孟憲宇 李鳳久 黃志偉

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎又被稱(chēng)為德奎爾韋恩（de Quervain）病，是目前發(fā)病率較高的骨科常見(jiàn)的慢性勞損性疾病，是由于拇長(zhǎng)展肌（Abductor Pollicis Longus，APL）和拇短伸肌（Extensor Pollicis Brevis，EPB）肌腱在第1伸肌室內(nèi)活動(dòng)時(shí)受阻，從而產(chǎn)生疼痛等一系列臨床癥狀[1，2]。橈骨莖突狹窄性腱鞘炎發(fā)病率較高主要有兩方面原因：①橈骨莖突局部特殊的解剖結(jié)構(gòu)；②腕部和拇指反復(fù)、頻繁活動(dòng)導(dǎo)致的機(jī)械刺激。治療手段可分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療有：支具固定制動(dòng)（采用拇指短石膏或指夾板[3]）、非甾體類(lèi)抗炎藥、痛點(diǎn)封閉注射（禁用于妊娠期、哺乳期婦女或激素過(guò)敏的患者[1]）、中草藥外熥、膏藥外敷、物理治療、針灸、推拿。保守治療可以緩解患者癥狀、延緩病情進(jìn)展，但對(duì)于癥狀嚴(yán)重、病程較久的患者，保守治療后容易復(fù)發(fā)，而且有些保守治療（封閉注射）還存在一定的副作用。小針刀是通過(guò)微創(chuàng)閉合的方式劃開(kāi)卡壓部位腱鞘，解除壓迫，緩解患者癥狀。不過(guò)在盲目下進(jìn)行腱鞘劃開(kāi)很容易出現(xiàn)肌腱斷裂、神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。手術(shù)治療是終極治療，可以從根本上去除病因，解除肌腱的壓迫，術(shù)后效果顯著。不過(guò)傳統(tǒng)手術(shù)治療不僅創(chuàng)傷大，感染風(fēng)險(xiǎn)高，而且有時(shí)會(huì)出現(xiàn)術(shù)后肌腱脫位、組織粘連、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。近年來(lái)微創(chuàng)理念盛行，因此很多醫(yī)生選擇小切口，不過(guò)也存在觀察視野受限、腱鞘松解差、易損傷肌腱血管神經(jīng)等弊端。鑒于此，作者在頭戴顯微鏡放大的方式下進(jìn)行手術(shù)治療，不僅可以在小切口下進(jìn)行，改善了小切口肉眼對(duì)組織觀察不清的缺點(diǎn)，而且創(chuàng)傷小、安全性高、治療周期短、費(fèi)用低、并發(fā)癥少，治療后隨訪，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月～2019年3月就診于我院骨科門(mén)診的橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者50例為研究對(duì)象，男10例，女40例，年齡30～65歲，平均年齡48.6歲，均為單側(cè)患病。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)①體征：橈骨莖突處疼痛，伸拇及腕尺偏時(shí)疼痛加重；橈骨莖突處可觸及似骨性隆起的結(jié)節(jié)，并且有明顯壓痛。②Finkelstein試驗(yàn)（+）：拇指彎曲并握在手掌中，腕關(guān)節(jié)向尺側(cè)偏，患者疼痛加劇。③超聲檢查：肌腱局部增厚，滑膜間隙增厚且周?chē)兴[性改變，肌腱周?chē)械突芈晻灐?/p>

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合橈骨莖突狹窄性腱鞘炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②年齡30～65歲，性別不限，為單側(cè)發(fā)??；③患者知情同意后自愿加入本研究，同時(shí)在術(shù)后可以配合隨訪達(dá)半年者；④患側(cè)腕部無(wú)外傷、骨折病史；⑤無(wú)腕部先天性畸形病史；⑥無(wú)風(fēng)濕類(lèi)疾病病史。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；②患側(cè)局部有外傷、骨折病史者；③其他病理性原因?qū)е戮植繅浩日?；④有腕關(guān)節(jié)炎、交叉綜合征[4]、橈側(cè)伸肌腱周?chē)?、結(jié)核性腱鞘炎、亞急性肱動(dòng)脈血栓[5]、糖尿病、瘢痕體質(zhì)或患有皮膚病的患者；⑤孕婦、哺乳期婦女；⑥有心腦血管疾病不能耐受手術(shù)治療者；⑦患有精神類(lèi)疾病，行為無(wú)法控制者；⑧術(shù)后無(wú)法配合進(jìn)行功能鍛煉者；⑨同時(shí)在接受另一項(xiàng)臨床研究者。

1.5 治療方法患者取仰臥位于手術(shù)床，助手對(duì)患側(cè)術(shù)區(qū)常規(guī)碘伏消毒后，鋪無(wú)菌單，患側(cè)前臂呈外展中立位于手術(shù)桌上。主刀醫(yī)生佩戴好頭戴顯微鏡后，刷手、穿手術(shù)衣、戴無(wú)菌手套，用鹽酸利多卡因注射液（規(guī)格5ml：0.1g）在橈骨莖突部進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，驅(qū)血帶驅(qū)血后止血帶止血（避免術(shù)區(qū)出血，保證術(shù)野清晰）。助手打開(kāi)顯微鏡光源，主刀醫(yī)生在橈骨莖突隆起處做長(zhǎng)0.7～1.0cm縱行切口（切口選擇在因腱鞘長(zhǎng)時(shí)間磨損而產(chǎn)生的小結(jié)節(jié)處為最佳位置），為避免損傷血管、神經(jīng)，用細(xì)小止血鉗從中間向兩側(cè)鈍性分離皮下組織，使用自制小拉鉤向兩側(cè)拉開(kāi)皮膚，良好地暴露手術(shù)視野，在顯微鏡放大效果下充分探查、分離血管神經(jīng)，將橈神經(jīng)淺支和頭靜脈輕柔地牽向一側(cè)（充分保護(hù)橈神經(jīng)淺支，以免損傷后存在橈神經(jīng)神經(jīng)瘤形成風(fēng)險(xiǎn)）。小拉鉤進(jìn)一步深入向兩側(cè)拉開(kāi)，縱行切開(kāi)深筋膜，APL和EPB腱鞘被充分暴露（可以直視下清楚觀察到增厚、變性的腱鞘，進(jìn)行過(guò)多次封閉注射或針刀治療的患者可見(jiàn)到局部增生的瘢痕組織），囑患者主動(dòng)活動(dòng)拇指以確認(rèn)肌腱準(zhǔn)確位置。將增厚的鞘管壁側(cè)方切開(kāi)（切開(kāi)時(shí)會(huì)有剪斷類(lèi)似堅(jiān)韌組織的感覺(jué)，增生變硬嚴(yán)重者甚至有很大的“咔吱”聲），嚴(yán)重者可以將腱鞘給予部分切除（腱鞘不可切除過(guò)多，以免引起術(shù)后肌腱松弛脫位、關(guān)節(jié)不穩(wěn)）以充分減壓，徹底松解鞘管內(nèi)增生的炎性組織（仔細(xì)檢查肌腱是否有變異，要徹底清除多余的迷走肌腱）。將APL和EPB肌腱徹底游離、松解后，從腱鞘內(nèi)挑出并屈、伸、收、展活動(dòng)拇指，確認(rèn)肌腱可在腱鞘內(nèi)靈活、順暢地收縮活動(dòng)后，檢查患者拇指及虎口區(qū)感覺(jué)、活動(dòng)是否正常，檢查指甲及指腹是否紅潤(rùn)，確認(rèn)感覺(jué)、血運(yùn)正常后，對(duì)切口進(jìn)行充分的沖洗，再使用5-0可吸收縫合線對(duì)切口進(jìn)行皮內(nèi)美容縫合（注意防止縫扎、損傷橈神經(jīng)淺支和頭靜脈），紗布繃帶加壓包扎（松緊度達(dá)到可壓迫止血的強(qiáng)度即可，過(guò)緊會(huì)導(dǎo)致拇指指腹皮膚蒼白）。囑患者保持切口處干燥、清潔，術(shù)區(qū)隔日換藥，患側(cè)術(shù)后第2日開(kāi)始進(jìn)行拇指主動(dòng)屈伸活動(dòng)以防止軟組織粘連，遠(yuǎn)期功能障礙，術(shù)后14天術(shù)區(qū)拆線。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)所有患者半年后隨訪，痊愈：患者伸拇及腕尺偏時(shí)橈骨莖突處無(wú)疼痛，局部無(wú)壓痛，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，F(xiàn)inkelstein試驗(yàn)（-）；好轉(zhuǎn)：患者伸拇及腕尺偏時(shí)橈骨莖突處疼痛明顯減輕，按壓橈骨莖突部時(shí)仍有輕微疼痛，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)功能明顯改善；無(wú)效：患者臨床癥狀與體征和術(shù)前沒(méi)有改變。有效率＝（痊愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

全部患者中，痊愈45例，好轉(zhuǎn)5例，無(wú)效0例，有效率為100.0%。平均手術(shù)時(shí)間（從消毒開(kāi)始到包扎結(jié)束）22min。全部患者無(wú)一例發(fā)生切口感染或瘢痕增生，隨訪期間沒(méi)有發(fā)生任何血管、神經(jīng)、肌腱的并發(fā)癥，無(wú)患者復(fù)發(fā)。

3 討論

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎發(fā)病率高主要是由于局部特殊的解剖結(jié)構(gòu)和反復(fù)活動(dòng)導(dǎo)致的機(jī)械磨損。常見(jiàn)于長(zhǎng)時(shí)間抱小孩者、手工操作者、長(zhǎng)時(shí)間使用手機(jī)、程序員、汽車(chē)駕駛員等人群，由于女性肌腱折角大于男性，外界勞累等刺激因素多于男性，所以此病女性發(fā)病率明顯比男性要高。不過(guò)由于目前大部分工作中都需要使用電腦，智能手機(jī)使用也不斷增多，所以導(dǎo)致此病近年來(lái)具有一定的年輕化趨勢(shì)。

在解剖結(jié)構(gòu)方面，橈骨莖突局部是一個(gè)骨性突起，有一條狹窄而且淺表的骨溝，腕背側(cè)韌帶在其上覆蓋，形成一個(gè)骨纖維性的鞘管[6]。APL和EPB肌腱在骨纖維性鞘管內(nèi)部走形，分別止于第1掌骨基底和拇指近節(jié)指骨基底，肌腱通過(guò)鞘管后因走形方向發(fā)生改變而折成一定的角度，所以頻繁活動(dòng)便會(huì)導(dǎo)致肌腱的磨損、炎癥等產(chǎn)生，再者由于女性折角大于男性，所以此病女性患者多見(jiàn)。目前，在我國(guó)男女患者發(fā)病比率為1∶6[7]。另外，部分患者還存在先天的解剖變異（鞘管內(nèi)有迷走肌腱的存在），也是導(dǎo)致此病發(fā)生的原因之一。

機(jī)械刺激方面，多因拇指和腕部的長(zhǎng)期、反復(fù)過(guò)度活動(dòng)（尤其在腕部主動(dòng)橈偏受限或被動(dòng)尺偏受力過(guò)多時(shí)），加重肌腱與腱鞘管壁的磨損。病程遷延日久，局部肌腱、腱鞘等軟組織反復(fù)被磨損，出現(xiàn)充血、水腫等炎癥反應(yīng)，然后局部肥厚、粘連，局部腱鞘增厚，內(nèi)層變得膨大，肌腱局部增厚，被腱鞘卡壓，隨之出現(xiàn)一系列狹窄性腱鞘炎的癥狀，例如疼痛、彈響、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等。由于女性整理家務(wù)、接觸冷水、長(zhǎng)時(shí)間抱小孩等外界因素刺激較多，所以發(fā)病率高于男性。還有部分學(xué)者認(rèn)為，腱鞘支持韌帶的血供和雌激素水平有相關(guān)性，所以女性發(fā)病率高可能與絕經(jīng)后激素水平顯著下降有關(guān)。此病初期癥狀輕微，沒(méi)有引起患者重視，未給予足夠休養(yǎng)和治療，常常是在病程日久出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)腕部（橈骨莖突部）疼痛，或嚴(yán)重到無(wú)法進(jìn)行正常工作或生活時(shí)前來(lái)就診。

保守治療方法包括：①支具固定制動(dòng)：適用于哺乳期女性，伴有糖尿病等患者，通過(guò)限制活動(dòng)，減少肌腱磨損，利于炎癥消退、吸收。Menendez等[8]采用支具治療45例患者，患者疼痛癥狀及握力均得到明顯改善。不過(guò)此方式容易導(dǎo)致患者日常工作生活不便，長(zhǎng)時(shí)間固定也會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。②口服藥物：口服塞來(lái)昔布膠囊、扶他林等非甾體類(lèi)抗炎藥以減輕疼痛癥狀。③痛點(diǎn)局部封閉注射：封閉注射有很好的抗炎、消腫、止痛效果，起效迅速。Akram等[9]采用封閉治療患者80例，總體治療效果滿(mǎn)意。不過(guò)此方式存在注射后疼痛、皮下組織萎縮、局部皮膚色素沉著、APL肌腱斷裂[10]、全身性毒副作用、血管危象、手指壞死等并發(fā)癥危害，部分患者因此而拒絕。為提高注射的準(zhǔn)確性、安全性，降低并發(fā)癥危害，有學(xué)者建議此操作盡量在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。④中草藥外熥：物理熱量用于加速局部血液循環(huán)，使草藥的功效通過(guò)皮膚表面吸收，直達(dá)病變局部。適合于病程短或癥狀輕的患者，此方式簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，但也有極少數(shù)患者發(fā)生皮膚過(guò)敏，同時(shí)此方法需要較長(zhǎng)的治療周期。⑤膏藥外敷：各種經(jīng)皮吸收的西藥（氟比洛芬凝膠貼膏、雙氯芬酸二乙胺乳膠劑[1]）或中藥成分的膏藥外敷，此方式安全、有效，使用方便。廖志浩等[11]采用外用溫通膏和局部封閉聯(lián)合治療，取得了明顯效果。不過(guò)此方式只減輕了患者痛苦，對(duì)于疾病根本的病因并沒(méi)有解除。⑥物理治療：體外沖擊波療法可以通過(guò)阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)通路和釋放各種因子達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛的作用[12]。王芳等[13]采用沖擊波治療42例患者，有效率為92.86%。不過(guò)此方法開(kāi)展時(shí)間較短，在使用的具體參數(shù)方面目前還沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而且更多是與其他方法聯(lián)合使用。⑦針灸：針灸可以很好地緩解患者的疼痛癥狀，有學(xué)者對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，溫針灸效果明顯優(yōu)于常規(guī)針灸，不過(guò)部分患者會(huì)因?qū)︶樉木o張、恐懼而出現(xiàn)暈針?lè)磻?yīng)，此方式也需要患者長(zhǎng)期配合治療。尹繼勇等[14]對(duì)患側(cè)合谷穴、列缺穴、陽(yáng)溪穴、阿是穴采用溫針灸配合局部封閉治療2個(gè)療程后取得滿(mǎn)意效果。⑧推拿：不同學(xué)者選用的穴位和配合的治療手法各有分別。有學(xué)者采用對(duì)患側(cè)陽(yáng)溪穴、手三里穴、列缺穴、偏歷穴、合谷穴通過(guò)滾、揉、點(diǎn)、擦等手法進(jìn)行治療，也有學(xué)者采用魚(yú)際肌推拿方法，均取得滿(mǎn)意療效。但此治療方式需要患者平時(shí)減少活動(dòng)為主，且療程較長(zhǎng)，在推拿時(shí)患者也需要承受一定的痛苦。保守治療對(duì)于癥狀輕、病程短的患者都能很好地緩解疼痛，改善腕部功能，延緩病情進(jìn)展，不過(guò)對(duì)于部分病情頑固、反復(fù)發(fā)作的患者，保守治療效果較差。

微創(chuàng)小針刀治療：小針刀是通過(guò)微創(chuàng)不切口的手術(shù)方式，劃開(kāi)病變腱鞘，解除肌腱壓迫[15]。此方式可以讓患者癥狀迅速緩解，恢復(fù)功能，但是因其是在盲目狀態(tài)下進(jìn)行，且橈骨莖突附近神經(jīng)、血管、肌腱豐富，所以盲目狀態(tài)下劃開(kāi)腱鞘具有很高的肌腱斷裂、神經(jīng)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。此方法最好在超聲輔助精準(zhǔn)定位下進(jìn)行操作，更不建議年輕醫(yī)師盲目下運(yùn)用針刀進(jìn)行類(lèi)似治療。

手術(shù)是此病的根治性治療方式，適用于病情較重、保守治療失敗或反復(fù)發(fā)作影響工作、生活的患者。手術(shù)可以在根本上去除病因，徹底解除肌腱在腱鞘內(nèi)的壓迫，發(fā)現(xiàn)解剖變異，術(shù)后效果顯著。孫林等[16]通過(guò)手術(shù)治療和其他方式的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療效果和復(fù)發(fā)率均優(yōu)于其他方式。不過(guò)傳統(tǒng)手術(shù)是將APL和EPB所在的腱鞘及其分隔完全切除，不僅創(chuàng)傷較大，感染風(fēng)險(xiǎn)高，而且有時(shí)會(huì)帶來(lái)肌腱脫位、半脫位，皮下粘連、橈神經(jīng)淺支損傷等并發(fā)癥，術(shù)后切口容易遺留疤痕，整體治療費(fèi)用也較高。在手術(shù)切口方面，不論采用橫切口還是縱切口，均有橈神經(jīng)側(cè)支損傷的風(fēng)險(xiǎn)[17]。有學(xué)者研究證實(shí)，縱切口神經(jīng)損傷和靜脈損傷等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于橫切口，且在橫切口下難以識(shí)別解剖變異[2，18]?？傮w而言，縱切口術(shù)區(qū)暴露更佳，更容易避免神經(jīng)、血管損傷。在微創(chuàng)理念的影響下，作者通過(guò)頭戴顯微鏡微放大的方式進(jìn)行治療，具有如下優(yōu)勢(shì)：①小切口下進(jìn)行；②顯微鏡放大下對(duì)神經(jīng)、血管觀察清晰、明確，充分給予保護(hù)以保證手術(shù)安全；③對(duì)局部腱鞘減壓徹底，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；④對(duì)內(nèi)部組織損傷小，可早期功能鍛煉，防止組織粘連；⑤患者花費(fèi)少且療效顯著。術(shù)后應(yīng)囑患者避免擰衣服、抱小孩等腕部受累的活動(dòng)，盡量減少反復(fù)的拇指彎曲及腕部尺偏動(dòng)作以及一切能導(dǎo)致患處疼痛的手部動(dòng)作，尤其要避免重體力勞動(dòng)。