麥煒彬， 阮婷婷， 屈悅， 秦艷虹

過敏性紫癜是一種由免疫復(fù)合物介導(dǎo)引起的微血管變態(tài)反應(yīng)性出血性的全身小血管炎綜合征[1]。臨床主要表現(xiàn)為非血小板減少性紫癜、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、腹痛、胃腸道出血及腎炎等[2]。發(fā)病年齡多為3～13歲，尤以學(xué)齡兒童多見，男女之比為2∶1。發(fā)病季節(jié)以春季發(fā)病較多，病因不明，但近年關(guān)于鏈球菌感染導(dǎo)致過敏性紫癜的報道較多，約50%過敏性紫癜患兒有鏈球菌性呼吸道感染史。過敏性紫癜患兒雖大多預(yù)后良好，但仍有部分患兒反復(fù)發(fā)作長達數(shù)年之久，故而越來越引起人們重視[3]。在祖國醫(yī)學(xué)中無過敏性紫癜這一病名，根據(jù)過敏性紫癜這一疾病特點可將其歸類于中醫(yī)學(xué)古文獻中的“血證”“斑疹”“葡萄疫”“紫癜”以及“肌衄”等相類似，《諸病源候論》中言：“斑毒之病，是熱氣入胃，而胃主肌肉，其熱挾毒，蘊積于胃，毒氣熏發(fā)于肌肉，狀如蚊蚤所嚙，齒斑起，乃匝遍體。”《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中亦有記載云：“此證多因嬰孩感受瘟疫之氣，郁于皮膚，凝結(jié)而成，大小青紫斑點，色狀若葡萄，發(fā)于遍身，唯以腿脛居多[4]?！惫偶兴园Y狀均近似于本病。筆者通過梳秦艷虹教授臨床病案，總結(jié)秦教授關(guān)于該病的臨證經(jīng)驗及治療方法，供同道一同探討學(xué)習(xí)。

1 熱、毒、瘀、虛為病機

1.1 風(fēng)熱邪毒，濕熱兼挾 本病外因不離風(fēng)熱邪毒侵襲，熱毒蘊于肌膚，濕熱內(nèi)蘊，濕與熱結(jié)，傷及血絡(luò)，絡(luò)脈受損，血液外溢而成本病?！帮L(fēng)者，百病之長。”“風(fēng)者，善行而數(shù)變。”此與過敏性紫癜特點頗符，過敏性紫癜皮損初起紫紅，高出皮膚，壓之不褪色，數(shù)日后轉(zhuǎn)為暗紫，最終為棕褐色而消褪，其色幾經(jīng)轉(zhuǎn)變，且皮膚瘙癢，消褪后又可再次再起再消，如此反復(fù)數(shù)月。其腹痛、關(guān)節(jié)疼痛部位不定，均符合風(fēng)邪之性。小兒形氣未充，臟腑嬌嫩，衛(wèi)外不固，邪毒濕熱侵襲，損傷脈絡(luò)，血不循經(jīng)，溢于脈外。濕熱內(nèi)蘊脾胃，熏發(fā)于肌肉，故迫血外行于肌表皮膚，濕熱蘊結(jié)中焦，致氣血阻滯不通，故可見腹痛便血。濕熱凝聚于四肢關(guān)節(jié)則見關(guān)節(jié)疼痛腫脹，活動受限。

1.2 血熱妄行，血瘀絡(luò)阻 過敏性紫癜為血證，血為陰精，潛于內(nèi)而為陽氣之守，但因受風(fēng)熱邪毒擾動衛(wèi)陽，陰陽守衡之勢被打破，火熱動血，傷灼絡(luò)脈，迫血妄行于肌膚而見肌膚紫斑；迫血于上，上犯清竅，即可見鼻衄；迫血于下，下注膀胱或大腸，即可見尿血、便血。此即《靈樞·百病始生》中所云：“陽絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血，陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血?！毖跓嵯嘟Y(jié)則易為血瘀，血瘀阻于經(jīng)絡(luò)是本病反復(fù)多發(fā)的重要原因，在《血證論》中言及此：“凡物有根者，適時必發(fā)。失血何根？瘀血即其根也。故凡復(fù)發(fā)者，其中多伏瘀血?！边^敏性紫癜患兒反復(fù)出現(xiàn)皮疹，腹痛，關(guān)節(jié)疼痛，究其根本就在于血瘀，血瘀阻滯氣機脈絡(luò)，氣血不暢則出現(xiàn)上述各癥[5]，故秦教授認為病初血熱妄行，久病則血瘀為重，且血瘀貫穿疾病始終。

1.3 肺脾氣虛，肝腎陰虛 小兒臟腑嬌嫩，肺氣虛而不能御邪于外，風(fēng)熱邪毒易外侵機體。脾氣虛則水液失于運化，犯溢體表而腫。肺脾氣虛則不能統(tǒng)血攝血，血失統(tǒng)攝則溢于脈外[6]。小兒本為稚陰稚陽之體，紫癜反復(fù)發(fā)作，火熱灼耗陰精，氣血日益虧耗，陰液虧虛，且長期大量攝入激素類藥物，故肝腎陰虛，陰虛則火旺，迫血妄行，發(fā)為紫癜。

2 分期論治，活血化瘀貫穿始終

2.1 疏風(fēng)祛濕，清熱解毒 風(fēng)熱邪毒內(nèi)侵，兼挾濕熱為本病主要發(fā)病因素，治療過敏性紫癜不可忽視祛除外邪。臨床上發(fā)現(xiàn)，上呼吸道鏈球菌感染為本病常見的觸發(fā)因素。風(fēng)熱外侵則化火動血，在治療中重用疏風(fēng)清熱解毒之品，如金銀花、連翹、菊花、桑葉等，用其輕清走表以涼散風(fēng)熱，清熱解毒。尤以金銀花、連翹兩藥合用透熱達表，清解熱毒，而療皮膚癮疹瘡瘍。結(jié)合“無風(fēng)不作癢”的風(fēng)性特點，巧用祛風(fēng)之品，如蟬蛻、荊芥、防風(fēng)、白鮮皮、白蒺藜等，荊芥與防風(fēng)合用祛風(fēng)解表，相須為用，療效益彰。濕熱之邪凝聚，留滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，故患兒出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹疼痛，濕熱之邪不去則病難痊愈，故祛濕亦為治療的關(guān)鍵點，秦教授喜用藿香、佩蘭、土茯苓等，尤以土茯苓善能祛風(fēng)濕，解毒利關(guān)節(jié)，《本草綱目》言其：“健脾胃，強筋骨，去風(fēng)濕，利關(guān)節(jié)[7]?！笨捎糜谥委熯^敏性紫癜各個階段，特別是出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)疼痛癥狀者，用之甚佳。

2.2 涼血止血，活血化瘀 風(fēng)熱邪毒內(nèi)侵，化火化熱，灼傷經(jīng)絡(luò)，血溢脈外，故涼血止血尤為重要，又因風(fēng)邪為過敏性紫癜的重要外因，“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅?！币虼酥委熥像安豢珊鲆暃鲅寡?。用藥選用仙鶴草、白茅根。仙鶴草收斂止血之功顯著，兼有強壯之效?，F(xiàn)代藥理顯示，其提取物仙鶴草素止血功效顯著，在臨床上廣泛應(yīng)用于各種出血病癥。白茅根涼血止血，與仙鶴草合用增強涼血止血之功。瘀阻經(jīng)絡(luò)是貫穿過敏性紫癜全過程的病理變化，存在于本病各個不同的階段，因而活血化瘀這一大法貫穿始終。止血而不忘化瘀，使瘀祛而生新。藥用牡丹皮、牛膝、赤芍、川芎等。其中牡丹皮為關(guān)鍵要藥，牡丹皮苦，微寒，善能清血，又能活血，涼血散瘀，使血流暢而不留瘀，血熱清而不妄行。又有牛膝逐瘀通經(jīng)，引血下行，過敏性紫癜常多好發(fā)于下肢關(guān)節(jié)及臀部，牛膝引藥力下行，直達病所，化瘀活血。

2.3 調(diào)補脾胃，滋陰降火 小兒脾常不足，紫癜病程遷延，反復(fù)日久不愈者，則脾胃更漸虛弱；脾胃逾虛，則本病更易反復(fù)發(fā)作難愈[8]。因此對于本病日久者，必須固護脾胃，運用健脾益氣之法，脾氣健運則正氣內(nèi)充，外邪不可干，且氣能攝血，脾氣充則統(tǒng)血使血不外溢于體表肌膚。故針對病久反復(fù)者，選方香砂六君子湯、參苓白術(shù)散等。風(fēng)熱化火動血耗傷陰精，故在紫癜的治療上亦應(yīng)重視滋陰降火之品的運用，如生地、麥冬等。

3 病案舉例

病案1：常某，男，7歲。2017年9月3日首次就診。主訴：雙下肢皮膚散在出血點1周，伴腹痛2 d。現(xiàn)病史：患兒1周前感冒發(fā)熱后出現(xiàn)雙下肢散在出血點，2 d前出現(xiàn)腹痛，無肉眼血尿及黑便，遂到本院就診。查體：雙下肢皮膚散在出血點，色鮮紅暗紅不等，針尖至米粒大小，對稱分布，壓之不褪色。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。咽充血(+)，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大。腹部平軟，臍周壓痛(+)。納可，大便稍干，日一次。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.3×109/L，血小板330×109/L，中性粒細胞57%，淋巴細胞41%。尿常規(guī)未見明顯異常。西醫(yī)診斷：過敏性紫癜(混合型)。中醫(yī)診斷：紫癜，辨證為風(fēng)熱傷絡(luò)，血熱妄行。治以疏風(fēng)清熱，涼血消斑。擬方如下：金銀花、連翹、桑葉、菊花、丹皮各12 g，膽南星、砂仁、白豆蔻各6 g，荊芥、防風(fēng)、牛膝、烏梅、五味子、仙鶴草、白茅根、白芍各10 g，7劑，水煎服，日1劑。

2017年9月10日二診?；純弘p下肢皮疹大部分消退，腹痛不明顯，守上方再服7劑而愈。隨訪2個月再無復(fù)發(fā)。

按：本例乃風(fēng)熱邪毒內(nèi)侵機體，損傷脈絡(luò)，血溢脈外而成。治療當(dāng)疏風(fēng)清熱，涼血止血，兼以固護脾胃之氣，使風(fēng)邪去，熱毒清，脾胃健，離經(jīng)之血自能循常道而寧。方中重用銀花、連翹、桑葉、菊花清宣解表，清熱解毒；防風(fēng)、荊芥祛風(fēng)；仙鶴草、白茅根止血涼血；牡丹皮、牛膝活血祛瘀；烏梅、五味子取其現(xiàn)代藥理之抗過敏之用[9]，兼有生津之功；患兒腹痛，加白芍緩急止痛以和中，砂仁、豆蔻固護脾胃。諸藥合用，共奏疏風(fēng)清熱解毒，涼血止血消斑之功。

病案2：田某，女，8歲。2017年10月15日首次就診。主訴：反復(fù)全身散在皮疹8月余?，F(xiàn)病史：患兒8個月前發(fā)熱，咽痛，咳嗽后出現(xiàn)全身散在出血點，以下肢為重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“過敏性紫癜”。經(jīng)多方治療后如今仍反復(fù)發(fā)作。今日來診時癥見：雙下肢皮膚瘀斑瘀點，色淺淡，面色萎黃，神疲氣短乏力，納差，大便時溏時干，無關(guān)節(jié)腫痛，無腹痛，無血尿。舌淡苔白膩，脈細弱。輔助檢查：血常規(guī)及尿常規(guī)未見明顯異常。西醫(yī)診斷：過敏性紫癜。中醫(yī)診斷：紫癜，辨證為脾胃氣虛。擬方如下：太子參、黨參、白術(shù)、茯苓、炒蒼術(shù)、焦山楂、雞內(nèi)金、陳皮、藿香、佩蘭、連翹各10 g，砂仁6 g，7劑，水煎服，日1劑。

2017年10月22日二診?；純壕褶D(zhuǎn)好，納食增加，大便成形，日1次。舌淡苔薄白，脈細。上方去藿香、佩蘭，加黃精10 g，如此治療1個月，患兒面色轉(zhuǎn)紅潤，納佳，大便正常，紫癜未再復(fù)發(fā)。囑患兒家長調(diào)理患兒飲食，以清淡為主，多食水果蔬菜，禁食發(fā)物及曾引起過敏之品。

按：此病案中患兒紫癜遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，氣血虧虛，脾失健運，脾不統(tǒng)血，血失固攝而溢于脈外，故治療時不能拘泥于清熱涼血，而應(yīng)健脾益氣，使脾氣健運而統(tǒng)血攝血，血循常道而紫癜自愈。方中黨參、太子參兩藥相合，健脾益氣之功倍加；茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)、藿香、佩蘭均能健脾燥濕；陳皮理氣使補而不滯；焦山楂、雞內(nèi)金消食健胃；連翹清熱化結(jié)，散開瘀熱。二診中患兒濕熱穢濁之氣已去，去藿香、佩蘭而加黃精補脾氣，益陰精，自能使患兒機體之正氣旺盛，紫癜痊愈而安。

4 討論

近年來小兒過敏性紫癜的發(fā)生率呈持續(xù)上升趨向[10],病因及發(fā)病機制尚未完全清楚,西醫(yī)目前尚無特效療法,主要采取對癥支持治療(抗凝、免疫抑制、激素等),但存在不良反應(yīng)或效果不佳等情況。秦艷虹教授將中醫(yī)理論和臨床經(jīng)驗出發(fā)，結(jié)合小兒生理病理特點，認為小兒過敏性紫癜的發(fā)生離不開熱、毒、瘀、虛，內(nèi)有伏熱，時邪外襲。正如《外科正宗·葡萄疫》載：“葡萄疫，其患生小兒，感受四時不正之氣，郁于皮膚不得散”。強調(diào)急性期應(yīng)疏風(fēng)祛濕，清熱解毒，兼以涼血止血，活血化瘀。又因本病病程較長，纏綿難愈，病久終虛，故遷延期患兒多有肺脾氣虛，陰虛火旺之象，當(dāng)以健脾益氣，滋陰降火，同時強調(diào)調(diào)暢患兒情志，飲食控制，動靜結(jié)合，最終達到消除紫癜，防止復(fù)發(fā)的目的。秦艷虹教授運用此法在臨床上療效顯著，能有效減少激素的用量及對患兒的副作用，改善患兒癥狀，值得臨床的推廣。