馬融， 范家應(yīng)

癲癇是一種慢性腦部疾病，以大腦神經(jīng)元過度放電導(dǎo)致反復(fù)性、發(fā)作性和短暫性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征。全球癲癇患者已超5 000萬人，我國患病率4‰～7‰[1]，1～10歲為發(fā)病高峰，男性發(fā)病率高于女性。癲癇治療目前有中藥治療、西藥治療，對(duì)部分難治性癲癇往往采用中西藥聯(lián)合治療。對(duì)于癲癇發(fā)作停止后如何撤減、停用抗癲癇藥物臨床報(bào)道不多。特別是介紹兒童癲癇中藥、中西藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)的撤停藥方法更是少見。筆者從事小兒癲癇臨床研究35年，在長期實(shí)踐中摸索出一套中藥、中西藥聯(lián)合應(yīng)用治療兒童癲癇的撤停藥方案，經(jīng)臨床驗(yàn)證具有毒副作用少、復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)，現(xiàn)介紹如下。

1 撤停藥方案

癲癇停止發(fā)作3年以上，腦電圖正常者，開始撤停藥。(1)單用中成藥者3～6個(gè)月撤停；(2)服用中藥湯劑者，先停用湯劑改為中成藥，3～6個(gè)月撤停；(3)服用抗癲癇西藥+中藥湯劑者，先減停抗癲癇西藥，繼服用中藥湯劑3個(gè)月左右改為中成藥，3～6個(gè)月撤停；(4)服用2種以上抗癲癇西藥者，按照先服用先撤藥的原則，一次撤停一種抗癲癇西藥，在抗癲癇西藥完全撤停后，繼續(xù)口服中藥湯劑3個(gè)月左右，再以中成藥接續(xù)治療，中成藥治療3～6月撤停。

2 臨床應(yīng)用

回顧性收集1994年1月至2017年8月間就診于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒童腦病?？崎T診符合撤停藥方案的患兒80例，其中男48例，女32例；西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2014年國際抗癲癇聯(lián)盟(international league against epilepsy，ILAE)的癲癇臨床實(shí)用性定義(ILAE 2014)[2]，其中強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作48例，部分性發(fā)作15例，不能分類發(fā)作3例，失神發(fā)作2例，失張力發(fā)作2例，強(qiáng)直發(fā)作1例。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)兒科臨床診療指南·癲癇》[3]的證候分型，風(fēng)癇49例，痰癇22例，驚癇6例，虛癇3例。

80例患兒按照“撤停藥方案”實(shí)施后，復(fù)發(fā)者9例，占11.25%。其中服用中藥復(fù)發(fā)者占5%(2/41)，中西藥聯(lián)合應(yīng)用復(fù)發(fā)者占18%(7/39)，服用中藥者的復(fù)發(fā)率明顯低于服用中西藥者。

復(fù)發(fā)患者中3例在停藥后12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)比率為33%；1例在停藥24個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)比率為11%；3例在停藥36個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)比率為33%；2例在停藥36個(gè)月以上復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)比率為12%。由此可見，停藥3年后的復(fù)發(fā)比率明顯低于停藥后3年內(nèi)的復(fù)發(fā)比率。

在此次研究的癲癇患兒中，復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組之間在性別、年齡、既往史、個(gè)人史、家族史以及發(fā)作類型、中醫(yī)證候、腦電圖、腦CT、MRI、發(fā)作病因、誘因等諸多相關(guān)因素中，復(fù)發(fā)組患兒既往有顱腦外傷、熱性驚厥史，顱腦影像學(xué)檢查異常，停藥年齡偏大，停藥后腦電圖出現(xiàn)癇性放電等因素明顯多于未復(fù)發(fā)組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

國內(nèi)外西醫(yī)對(duì)癲癇撤停藥方案報(bào)道較多，但認(rèn)識(shí)不一，主要是根據(jù)停藥后的復(fù)發(fā)率來評(píng)價(jià)該方案。在一項(xiàng)59例青少年和兒童的全身性特發(fā)性癲癇患兒的研究中，患兒總體復(fù)發(fā)率為52.2%，其中兒童失神癲癇復(fù)發(fā)率為6.2%，青少年失神癲癇復(fù)發(fā)率為50.0%，全身強(qiáng)直-陣攣復(fù)發(fā)率為80.0%，而青少年肌陣攣病例幾乎全部復(fù)發(fā)[4]。美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)1996年制定的癲癇撤藥指南顯示，兒童平均復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為31.2%，成人為39.4%[5]。本次研究中，共納入病例80例，復(fù)發(fā)組9例，復(fù)發(fā)率為11.25%，與文獻(xiàn)報(bào)道相比，復(fù)發(fā)率相對(duì)較低。

3.1 撤停藥方案的臨床應(yīng)用 據(jù)報(bào)道中醫(yī)藥治療兒童癲癇療程有數(shù)周、數(shù)月、數(shù)年不等，但停藥后是否復(fù)發(fā)報(bào)道極少；《中醫(yī)兒科臨床指南·小兒癲癇》中也未涉及此類問題，因此，撤停藥方案在中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療小兒癲癇領(lǐng)域仍屬空白，本方案可供中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)生治療小兒癲癇時(shí)參考。

本方案主張先用湯劑后用中成藥，是根據(jù)中藥“湯者蕩也”的特點(diǎn)，湯劑力專效宏；“丸者緩也”以圖調(diào)和臟腑，達(dá)到陰平陽秘。中西藥聯(lián)合治療本病，是在單純使用中藥或西藥效果不佳時(shí)使用，據(jù)本院兒童腦病專科門診統(tǒng)計(jì)，治療小兒癲癇者單用中藥為35%，中藥效果欠佳時(shí)加用西藥占20%，西藥效果不良時(shí)加用中藥有45%(且多為難治性癲癇)。在減藥時(shí)先減西藥，用中藥(或增加中藥中息風(fēng)止驚藥物數(shù)量或重量)湯劑預(yù)防反復(fù)，此方法特別適合先用西藥后用中藥者；對(duì)服用兩種及以上西藥者，減用西藥采取“先用先減”的原則。因?yàn)榉梦魉幹委煱d癇的方法是單味藥小劑量開始，無效時(shí)先增加劑量，達(dá)到血藥濃度后再增加品種，發(fā)作控制后即不再增加劑量與品種。故此推論后用藥可能比先用藥更適合該患兒，因此，先撤減先用藥，后撤停后用藥。

3.2 引起復(fù)發(fā)的高危因素 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組比較，復(fù)發(fā)組繼發(fā)性癲癇的比例較高，其病因有顱腦外傷、顱腦影像學(xué)異常等，這部分患者在臨床治療中頗為棘手，療效不及原發(fā)性癲癇。此外，熱敏感性癲癇復(fù)發(fā)率也高于非復(fù)發(fā)組，其原因主要是由高熱引發(fā)。一般來講，0～2歲嬰幼兒每年感冒<6次，或氣管支氣管炎<2次，或肺炎<1次均為正常[6]，但癲癇患兒往往較此為多，其原因與癲癇患兒本身免疫功能減低及服用抗癲癇藥物有關(guān)。因此，癲癇患兒患呼吸道感染次數(shù)增加，高熱概率增多，易于引起發(fā)作。

在引起復(fù)發(fā)的因素中，誘因也是一個(gè)不可忽略的問題。9例復(fù)發(fā)者中，1例在停藥3年半后因踢足球頭部撞到球門而復(fù)發(fā)；1例停藥1年半，因高考前學(xué)習(xí)過度勞累、心理壓力大而復(fù)發(fā)；1例停藥2年半時(shí)因醉酒而復(fù)發(fā)；1例停藥6年半因獨(dú)自去國外上學(xué)，語言不通，生活不習(xí)慣而復(fù)發(fā)；1例3年不發(fā)作，停藥1個(gè)月后因通宵玩電子游戲而發(fā)作等。因此，對(duì)于停藥后的患兒，強(qiáng)調(diào)生活規(guī)律、情緒穩(wěn)定、不沾染不良嗜好等是避免復(fù)發(fā)的措施之一。

對(duì)于撤停藥后復(fù)發(fā)者是否會(huì)導(dǎo)致治療困難，甚至成為難治性癲癇。據(jù)本組9例復(fù)發(fā)者來看，8例給予中藥治療1～3年未再發(fā)作，1例給予中藥加丙戊酸鈉后發(fā)作停止。

3.3 本方案存在的不足 撤停藥方案是針對(duì)大多數(shù)癲癇患兒設(shè)計(jì)的，有些特殊的病兒可縮短或延長療程，如對(duì)診斷明確的良性家族性新生兒癲癇，驚厥發(fā)作多在2～4周內(nèi)消失，預(yù)后良好；良性嬰兒癲癇2歲后不再發(fā)作且對(duì)患兒生長發(fā)育無不良影響等均可縮短療程。需延長療程的有完全控制發(fā)作所需時(shí)間較長者；需要兩種或兩種以上抗癲癇西藥才能控制癲癇發(fā)作者；既往發(fā)作有癲癇持續(xù)狀態(tài)者。特別是正值青春期、月經(jīng)初潮的女性，因激素調(diào)節(jié)的原因應(yīng)延長撤停藥時(shí)間。

總之，癲癇患兒撤停藥雖有一定規(guī)律可尋，但由于每個(gè)孩子的個(gè)體差異、發(fā)病情況、治療效果等不同，并結(jié)合季節(jié)、氣候(春季、多風(fēng)，癲癇患兒易于復(fù)發(fā))等因素綜合考慮。此外，還要注重與家長溝通，減少患兒及家長的擔(dān)憂，加強(qiáng)護(hù)理、避免誘因等，如此，才能順利實(shí)現(xiàn)撤?？拱d癇藥物，避免癲癇復(fù)發(fā)。