余方芳 高 飛 陳曉玲 蔡惠娟

廣東省東莞市東華醫(yī)院脊柱外科，廣東東莞 523110

腰椎間盤突出癥在臨床上較常見，對患者的生活產(chǎn)生較大的影響。大多數(shù)患者經(jīng)過保守治療可好轉(zhuǎn)，但是仍有復(fù)發(fā)的風(fēng)險[1-2]。而傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)較慢，目前微創(chuàng)手術(shù)逐漸增多，但是術(shù)后的護(hù)理質(zhì)量對患者的恢復(fù)仍有重要的影響[3]。近年快速康復(fù)外科護(hù)理理念在臨床上逐漸應(yīng)用，是一種有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期優(yōu)化的處理措施，可促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)[4-5]，本研究選擇2013年1月～2018年1月在本院行腰椎間盤突出癥微創(chuàng)手術(shù)患者140例作為研究對象，探討快速康復(fù)外科護(hù)理理念的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇2013年1月～2018年1月在本院行腰椎間盤突出癥微創(chuàng)手術(shù)患者140例，隨機(jī)分為觀察組、對照組，各70例。其中觀察組男34例，女36例；年齡42～64歲，平均（46.1±3.8）歲；其中L4～5有 36 例，L5～S1有 28 例，L4～5、L5～S1雙節(jié)段突出有6例。對照組男33例，女37例；年齡45～67歲，平均（46.9±3.3）歲；其中L4～5有42 例，L5～ S1有18例，L4～5、L5～ S1雙節(jié)段突出有10例。兩組患者的性別以及年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組進(jìn)行常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理，手術(shù)前一天進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備、術(shù)前禁食12h、禁飲6h，術(shù)前進(jìn)行心理疏導(dǎo)、宣教、術(shù)后予常規(guī)的護(hù)理等等。觀察組給予快速康復(fù)外科護(hù)理理念進(jìn)行護(hù)理。手術(shù)前的準(zhǔn)備：（1）健康宣教：術(shù)前患者常有焦慮、恐懼、緊張等不良情緒，可使患者不能較好的配合手術(shù)，增加手術(shù)過程的風(fēng)險，而且不利于術(shù)后的恢復(fù)，因此術(shù)前積極進(jìn)行健康宣教，關(guān)注患者的心理狀態(tài)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。通過詳細(xì)的宣教，可使患者的熟悉病區(qū)的環(huán)境，對手術(shù)有一定的了解，使患者術(shù)前、術(shù)后積極性進(jìn)行配合。（2）術(shù)前腸道的準(zhǔn)備：快速康復(fù)理念認(rèn)為，術(shù)前適當(dāng)?shù)倪M(jìn)水或者碳水化合物對患者的恢復(fù)有較大的幫助，而且縮短禁飲的時間較短，使患者舒適感顯著增加，而且可以使低血糖等不良事件顯著減少。（3）術(shù)前預(yù)防性使用抗生素：在手術(shù)前半小時予頭孢二代抗生素聯(lián)合甲硝唑1次，手術(shù)的時間超4h后，需要再次予1次抗生素。手術(shù)中的處理：（1）優(yōu)化麻醉的方法：麻醉的主要目的是使患者在接近于生理狀態(tài)下完成手術(shù)?？焖倏祻?fù)護(hù)理理念中麻醉的要求有優(yōu)化術(shù)前的用藥。術(shù)中較好的條件、麻醉后較快恢復(fù)、盡量減少手術(shù)后副反應(yīng)以及早期的并發(fā)癥、使患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)降低以及使患者疼痛感減輕、促進(jìn)術(shù)后功能的重建等。（2）手術(shù)的技術(shù)：在手術(shù)中選擇合適的切口、操作輕柔細(xì)致，盡量減輕應(yīng)激程度、使用美容縫合等等。（3）術(shù)中保溫：在手術(shù)中如果溫度過低可加重患者的應(yīng)激反應(yīng)，使凝血功能發(fā)生異常，甚至導(dǎo)致免疫力下降、藥物的代謝時間發(fā)生延長、肌體耗氧量增加以及使蘇醒的時間延長等，因此術(shù)中保持合適的體溫較重要。（4）引流管、減壓管的放置：快速康復(fù)護(hù)理理念認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)患者不必放置引流管，因為引流管的放置可增加患者的心理壓力、痛苦，增加并發(fā)癥的發(fā)生率。（5）術(shù)中、術(shù)后的液體管理：手術(shù)中主張控制補(bǔ)液，患者麻醉后可以用縮血管藥物使血壓升高，無需大量補(bǔ)液。術(shù)后：液體輸入量進(jìn)行限制，密切監(jiān)測尿量和血容量，根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行補(bǔ)液。手術(shù)后的措施：（1）術(shù)后鎮(zhèn)痛：術(shù)后止痛是重要的環(huán)節(jié)，硬膜外阻滯麻醉可使患者術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)顯著減少，術(shù)后使用硬膜外導(dǎo)管予羅哌卡因或者給予布比卡因止痛。（2）術(shù)后建議患者早期活動以及早期進(jìn)食。快速康復(fù)護(hù)理理念主張患者在術(shù)后早期下床活動，對肺的呼吸運動有幫助作用，可以加快康復(fù)，而且對深靜脈血栓的形成有預(yù)防作用。（3）術(shù)后留置導(dǎo)尿管：快速康復(fù)護(hù)理理念主張不留置導(dǎo)尿管，但是需根據(jù)具體情況進(jìn)行選擇，如果需要，術(shù)后48h可拔管[6-9]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后的康復(fù)指標(biāo) 觀察兩組患者的術(shù)后的進(jìn)食時間、術(shù)后疼痛的時間以及術(shù)后下床活動時間和住院時間。

1.3.2 術(shù)后的并發(fā)癥情況 觀察兩組患者切口感染、肺部感染、壓瘡、便秘等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.3 患者的滿意度情況 患者出院后使用問卷調(diào)查表進(jìn)行滿意度調(diào)查，分為很滿意、滿意、一般、不滿意[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后的康復(fù)指標(biāo)

觀察組的進(jìn)食時間（5.23±1.15）d、下床活動時間（3.44±1.68）d、住院時間（6.74±1.58）d與對照組相比均較短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后指標(biāo)比較（±s，d）

表1 兩組術(shù)后指標(biāo)比較（±s，d）

組別 n 進(jìn)食的時間 下床活動的時間 住院的時間觀察組 70 5.23±1.15 3.44±1.68 6.74±1.58對照組 70 6.73±1.26 7.49±1.42 16.39±2.79 t 7.357 15.404 25.181 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況比較

觀察組的切口感染、深靜脈血栓、便秘、壓瘡等并發(fā)癥較對照組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者的滿意度比較

觀察組很滿意有65例，滿意有3例，一般有1例，不滿意有1例，滿意率為97.14%，對照組滿意率80.0%，觀察組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

腰椎間盤突出在臨床上較常見，20～50歲的發(fā)病率較高，大多數(shù)患者有腰部損傷史。當(dāng)患者出現(xiàn)腰痛、坐骨神經(jīng)受壓癥狀時可出現(xiàn)鞍區(qū)的感覺異常、腰部的活動受限、大小便功能發(fā)生障礙等等，對患者的生活產(chǎn)生較大的影響。治療方法有保守治療、開放手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)治療，傳統(tǒng)的開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，恢復(fù)較慢。而且隨著顯微技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用逐漸增多，效果較好，不僅可以減少對硬膜囊、神經(jīng)根的牽拉，減少神經(jīng)的損傷，減少了術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率，使早期愈合。但是護(hù)理仍是重要的一部分，護(hù)理與預(yù)后有較大的關(guān)系，而且隨著患者及家屬對護(hù)理要求的提高，快速康復(fù)護(hù)理理念在臨床上逐漸被提倡[10-12]，現(xiàn)討論快速康復(fù)護(hù)理理念的效果。

表3 兩組患者滿意度比較[n（%）]

表2 兩組患者的并發(fā)癥情況[n（%）]

快速康復(fù)外科護(hù)理理念以患者為中心，貼近患者的護(hù)理需求，重視患者的心理護(hù)理、進(jìn)行多模式的鎮(zhèn)痛以及個體化的鎮(zhèn)痛方式，同時加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)合作，減少了并發(fā)癥的發(fā)生?？焖倏祻?fù)外科護(hù)理理念最主要的理念是指術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后使用已證實有效的方法來減輕手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥，使患者的痛苦顯著減輕，降低并發(fā)癥發(fā)生率、病死率，促進(jìn)患者的康復(fù)?？焖倏祻?fù)外科理念在圍手術(shù)期使用有效方法，包括有麻醉方式的選擇、止痛的方案，給予營養(yǎng)支持和供氧、控制液體控制、減少管道的應(yīng)用、積極給予術(shù)后的康復(fù)護(hù)理措施，減輕手術(shù)創(chuàng)傷帶來的生理和心理應(yīng)激反應(yīng)，降低器官的功能紊亂，使患者的內(nèi)環(huán)境維持穩(wěn)定，從而降低手術(shù)后的并發(fā)癥，縮短住院的時間，降低住院的費用，達(dá)到促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)[13]。術(shù)前通過優(yōu)化的禁食、禁水方式，可使患者發(fā)生煩躁、脫水以及血容量減少等并發(fā)生的發(fā)生，減少了術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生，同時減輕了應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)前備皮可減少切口處的感染。術(shù)前、術(shù)中限制輸液量，可顯著改善血液的循環(huán)；術(shù)后有效減輕疼痛，可使患者早期下床活動，早期康復(fù)。在本研究中觀察組的進(jìn)食時間（5.23±1.15）d、下床活動時間（3.44±1.68）d、住院時間（6.74±1.58）d與對照組相比均較短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組滿意度為97.14%，對照組滿意率80.0%，觀察組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在本研究中觀察組的切口感染、深靜脈血栓、便秘、壓瘡等并發(fā)癥較對照組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明可快速康復(fù)護(hù)理理念的效果較好，減少手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)早期愈合，并且患者的滿意度較高，并且觀察組的并發(fā)癥較少。目前快速康復(fù)護(hù)理理念在臨床上逐漸開展，有研究表明不僅手術(shù)時間、住院時間、拔管時間、并發(fā)癥等有顯著改善，并且與微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合可以發(fā)揮協(xié)同作用，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后的康復(fù)[14-15]。

綜上所述，快速康復(fù)護(hù)理理念在腰椎間盤突出癥微創(chuàng)手術(shù)患者中的應(yīng)用效果較好，可降低術(shù)后的并發(fā)癥，顯著縮短住院的時間，促進(jìn)疾病的恢復(fù)，同時患者滿意度較高，在臨床上可廣泛開展。