劉 丹 孫 月 閆文婷 竇勤玲

牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院血液科，黑龍江牡丹江 157000

多發(fā)性骨髓瘤（MM）是一種臨床常見的惡性漿細(xì)胞克隆增殖性病[1]，據(jù)統(tǒng)計(jì)，該病的常規(guī)化療的完全緩解率只有5%左右，中位生存期為3年左右[2]。經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管置管（PICC）具有安全、無痛苦的優(yōu)點(diǎn)，在一定程度上降低了反復(fù)穿刺給患者造成的組織損害和痛苦[3]。然而隨著PICC的廣泛應(yīng)用，其并發(fā)癥也受到廣泛關(guān)注，特別是導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI），不但增加患者的痛苦，還影響患者預(yù)后[4]。本研究回顧性分析2014年1月～2017 年1月于我院住院治療的686例多發(fā)性骨髓瘤患者的臨床資料，旨在為CRBSI正確治療與護(hù)理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院2014年1月～2017 年1月收治的686例多發(fā)性骨髓瘤患者為研究對(duì)象。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中有關(guān)多發(fā)性骨髓瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)；均采用深靜脈置管；入院前未合并嚴(yán)重感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：并其他惡性腫瘤；合并嚴(yán)重心、肝、腎功能異常；單獨(dú)或髓外漿細(xì)胞瘤沒有骨髓侵犯；合并嚴(yán)重感染。

1.3 研究方法

1.3.1 一般資料 統(tǒng)計(jì)患者一般資料，包括性別、年齡、血漿凈化次數(shù)、ISS（international staging system）分期、多發(fā)性骨髓瘤類型等。

1.3.2 CRBSI發(fā)生率 查詢醫(yī)院感染科發(fā)生CRBSI的例數(shù)，計(jì)算感染率。CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)參照經(jīng)醫(yī)療情報(bào)標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)議會(huì)（EHLICS）[8]標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。對(duì)發(fā)生CRBSI患者，采集血樣，采用美國(guó)BD公司phoenix100型全自動(dòng)細(xì)菌鑒定/藥敏系統(tǒng)（包括儀器、配套試劑、軟件、菌株鑒定和藥敏試驗(yàn)板）進(jìn)行菌株鑒定，嚴(yán)格按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[9]進(jìn)行操作。

2 結(jié)果

2.1 感染率

686例多發(fā)性骨髓瘤患者共72例發(fā)生CRBSI，感染率為10.50%。

2.2 一般資料

72例患者中位年齡 56.6（34.9 ～ 72.3）歲，共完成血液凈化146次，導(dǎo)管留置時(shí)間（85.6±13.5）d，導(dǎo)管維護(hù)間隔（6.5±1.2）d。其一般資料見表1。

表1 72例多發(fā)性骨髓瘤發(fā)生CRBSI患者一般資料

2.3 病原菌構(gòu)成

72例多發(fā)性骨髓瘤發(fā)生CRBSI患者共檢出病原菌104株，其中革蘭陰性菌69株，占66.35%，革蘭陽性菌30株，占28.85%，真菌5株，占4.81%。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌是主要革蘭陰性菌，表皮葡萄球菌是主要革蘭陽性菌。見表2。

表2 72例多發(fā)性骨髓瘤發(fā)生CRBSI患者病原菌構(gòu)成

2.4 主要革蘭陰性菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果

肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢西丁、哌拉西林、呋喃妥因、亞胺培南和美羅培南耐藥率較低，均在10%以下。大腸埃希菌對(duì)頭孢噻肟、氨曲南、亞胺培南和美羅培南耐藥率較低，均在10%以下。見表3。

2.5 主要革蘭陽性菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果

表皮葡萄球菌對(duì)利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧、四環(huán)素和呋喃妥因耐藥率較低，均在10%以下。見表4。

3 討論

3.1 干預(yù)措施

58例革蘭陰性菌感染患者輸液30min后發(fā)生劇烈寒戰(zhàn)、面色紫紺、高熱等癥狀，立即停止PICC導(dǎo)管內(nèi)輸液，拔除導(dǎo)管，2%碘伏和75%酒精消毒，用無菌紗布包扎，2d后癥狀緩解，傷口基本愈合。當(dāng)日立即報(bào)告醫(yī)生，自對(duì)側(cè)外周靜脈和導(dǎo)管留取10mL血標(biāo)本，并送微生物檢驗(yàn)部進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。在對(duì)側(cè)肢體建立新的靜脈通道，按醫(yī)囑給予地塞米松5mg（于生理鹽水100mL中），1h后癥狀緩解。當(dāng)日未再發(fā)熱，PICC管口無異常。48h后，根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果，改用敏感抗生素（頭孢西丁、哌拉西林、呋喃妥因、亞胺培南和美羅培南）治療，治療3d后CRBSI癥狀減輕，血培養(yǎng)結(jié)果均轉(zhuǎn)為陰性。

表3 主要革蘭陰性菌耐藥性分析

表4 主要革蘭陽性菌耐藥性分析

28例革蘭陽性菌感染患者輸液30min后發(fā)生劇烈寒戰(zhàn)、面色紫紺、高熱等癥狀，PICC管口有膿血性分泌物滲出，考慮為PICC相關(guān)感染，將棉棒置于置管口腫塊上方去除膿液，由于該類感染患者合并血栓形成，為了避免造成血栓脫落，在擠壓膿液時(shí)不能用力刮血管。去除膿液后，2%碘伏和75%酒精消毒，用無菌紗布包扎，2d后癥狀不能緩解，改用2%氯己定消毒置管，置管處覆蓋銀離子藻酸鹽敷料，每隔2d換藥一次，4d后已無癥狀。出現(xiàn)PICC感染癥狀當(dāng)天，立即停止PICC導(dǎo)管內(nèi)輸液，報(bào)告醫(yī)生，自對(duì)側(cè)外周靜脈和導(dǎo)管留取10mL血標(biāo)本，并送微生物檢驗(yàn)部進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。靜脈滴注地塞米松后，體溫暫時(shí)下降，其中12例當(dāng)天未拔除導(dǎo)管者次日再次出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，癥狀同前。48h后，根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果，改用敏感抗生素治療，治療3d后CRBSI癥狀減輕，血培養(yǎng)結(jié)果均轉(zhuǎn)為陰性。

56例合并血栓患者，皮下注射那曲肝素鈣注射液4100 U，口服華法林鈉片5mg，每天2次。每2～3d監(jiān)測(cè)凝血酶原活性或凝血酶原時(shí)間，根據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥，密切觀察有無血痰、胸悶、咳嗽、頭痛等血栓脫落的情況。

3.2 效果

本研究規(guī)范置管操作和管路維護(hù)，686例多發(fā)性骨髓瘤患者CRBSI感染率為10.50%，與國(guó)內(nèi)惡性腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率（5%～15%）基本一致。研究顯示，惡性腫瘤患者發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)血流性感染的發(fā)生率為15.0%，略高于本研究結(jié)果[5-7]。目前，對(duì)于CRBSI的治療方面仍沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。有研究認(rèn)為，并不是所有懷疑CRBSI導(dǎo)管都需要拔除，由部分臨床懷疑病例的感染與CRBSI不相關(guān)，輸液反應(yīng)與CRBSI導(dǎo)致的輸液反應(yīng)類似[8-11]。本研究中主要分析了二者的區(qū)別，認(rèn)為與CRBSI導(dǎo)致的輸液反應(yīng)不同，經(jīng)更換輸液器、液體及對(duì)癥處理后輸液反應(yīng)可很快緩解，而前者癥狀較為嚴(yán)重。因此，醫(yī)院對(duì)于經(jīng)導(dǎo)管沖管或輸液后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱的患者，無論是否存在局部癥狀，均應(yīng)考慮CRBSI的可能[12-13]。有學(xué)者認(rèn)為，暫不拔除導(dǎo)管密切觀察不適于高風(fēng)險(xiǎn)患者，而對(duì)于該類患者臨床經(jīng)驗(yàn)判斷效果要比絕大多數(shù)專門的治療推導(dǎo)公式更好，這是因?yàn)樵擃惢颊叨嗵幱谘鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)，應(yīng)該盡早拔除導(dǎo)管[14-15]。

綜上所述，留置PICC的多發(fā)性骨髓瘤患者輸液中發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱時(shí)，應(yīng)及時(shí)與輸液反應(yīng)鑒別，盡早拔除導(dǎo)管并行細(xì)菌培養(yǎng)及抗感染治療。