劉文東 尚 妍

江蘇省邳州市人民醫(yī)院藥劑科，江蘇邳州 221300

2014年衛(wèi)生主管部門下發(fā)的《關(guān)于做好2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》指出：“以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，加強圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的管理”[1]。我院為貫徹落實2014年全國抗菌藥物專項整治活動及相關(guān)規(guī)定，積極參與了衛(wèi)健委抗菌藥物網(wǎng)絡(luò)直報工作（MOHCAS）。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)衛(wèi)健委全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)抗菌藥物網(wǎng)絡(luò)直報工作要求每月抽取30份（手術(shù)、非手術(shù)各15份）住院病歷，進行數(shù)據(jù)填報，我院2016年1月～2018年3月共上報169例Ⅰ類切口手術(shù)病例。我院的Ⅰ類切口清潔手術(shù)種類主要為白內(nèi)障手術(shù)、腹股溝斜疝修補術(shù)、甲狀腺瘤切除術(shù)、乳房腺體局部切除術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨折內(nèi)固定術(shù)、冠狀動脈造影術(shù)、冠狀動脈支架成形術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、顱內(nèi)血腫清除術(shù)等。

1.2 方法

根據(jù)我院上報Ⅰ類切口手術(shù)病例，下載患者基本情況、抗菌藥物使用的品種、給藥時機療程、給藥天數(shù)等信息，從圍手術(shù)期預(yù)防用藥給藥時機及療程情況、抗菌藥物品種的選擇和用藥頻次、手術(shù)科室分布及預(yù)防使用抗菌藥物情況等方面利用Excel進行列表統(tǒng)計，對其Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的情況進行研究，評價抗菌藥物預(yù)防使用的合理性[2]。

2 結(jié)果

2.1 Ⅰ類切口手術(shù)患者基本信息

從上報的169例患者性別、年齡分布、預(yù)防使用抗菌藥物的比例及高危指征等方面列表統(tǒng)計分析，高危指標(biāo)指年齡超過65周歲、涉及重要器官、異物植入、免疫功能低下、手術(shù)時間長和出血量超過3000mL。見表1。

表1 Ⅰ類切口手術(shù)患者基本信息

2.2 Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物情況

在上報的169例患者病例數(shù)據(jù)中預(yù)防使用抗菌藥時機選擇、療程及平均用藥天數(shù)情況，見表2。病例中選用抗菌藥物共有12種，具體種類與頻次情況，見表3。

表2 Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的時機及療程情況

2.3 Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期手術(shù)科室分布及預(yù)防使用抗菌藥物情況

預(yù)防使用抗菌藥物的Ⅰ類切口手術(shù)科室共涉及9個科室，科室分布及使用例數(shù)情況統(tǒng)計分析結(jié)果，見表4。

表3 Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防選用抗菌藥物的種類和頻次

3 討論

3.1 我院抗網(wǎng)直報的Ⅰ類切口手術(shù)患者基本信息

由表1可見，上報的Ⅰ類切口手術(shù)男女性別比例基本相同，年齡在18 ～ 65歲成年人占61.54%。其中超過65歲老年人占22.49%，多集中于眼科的白內(nèi)障手術(shù)、骨科外傷等疾病。Ⅰ類切口手術(shù)為清潔手術(shù)，為人體的無菌部位，手術(shù)部位無污染，原則上不需要抗菌藥物預(yù)防。未用抗菌藥物的有107例，占63.31%；預(yù)防使用的患者合計62例，占總例數(shù)的36.69%，超過《抗菌藥物臨床使用管理評價指標(biāo)及要求》Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%的規(guī)定。有46例Ⅰ類切口手術(shù)患者在手術(shù)中如有移植物或高齡或免疫力低或手術(shù)時間長出血量大等的高危因素，根據(jù)規(guī)定總預(yù)防用藥時間可延長至48h。

3.2 Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的時機及療程情況

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》中規(guī)定“Ⅰ類切口確需使用時，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間，應(yīng)在術(shù)前0.5～2h內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥；手術(shù)時間超過3h或失血量大（＞1500mL），可術(shù)中給予第2劑；總預(yù)防用藥時間一般不超過24h，個別情況可延長至48h”[3]。由表2可見，在選擇抗菌藥物術(shù)前預(yù)防使用0.5～2h內(nèi)給藥以保證患者在手術(shù)過程中血液或局部組織中的抗菌藥物濃度達到最低抑菌濃度，符合手術(shù)預(yù)防時機的有34例，術(shù)后給藥的有28例為選擇時機不符合要求?？偨o藥時間超過48h的有31例，占預(yù)防使用抗菌藥物的50%，屬于不規(guī)范延長持續(xù)給藥時間，拉高了平均住院用藥天數(shù)至4.8d。由于部分醫(yī)生怕術(shù)后發(fā)生感染引起不必要的醫(yī)患糾紛，抗菌藥物的使用療程仍偏長[4]。長期持續(xù)使用抗菌藥物更是有悖于倫理學(xué)、治療學(xué)和藥物經(jīng)濟學(xué)原則[5]。

表4 169例Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期手術(shù)科室分布及預(yù)防使用抗菌藥物情況

3.3 Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防選用抗菌藥物的種類和頻次

由表3可見，抗菌藥物的選擇方面在62例Ⅰ類切口手術(shù)使用抗菌藥物的病例中，選用抗菌藥物共有12種，其中頭孢呋辛鈉使用17例次，占比27.42%，為使用頻度最高。其次為頭孢唑啉鈉，使用12例次，占比19.35%。90.8%的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌為臨床主要病原微生物，這與其他醫(yī)療機構(gòu)最常選用的頭孢唑林鈉和頭孢呋辛基本一致，這兩種藥品有較理想的作用時間， 其安全性好[5]。但其中仍存在超抗菌譜預(yù)防用藥和預(yù)防用藥起點過高問題，超抗菌譜預(yù)防用藥主要為左氧氟沙星注射液。指導(dǎo)原則也指出，鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥[6]。預(yù)防用藥起點過高20例，高起點用藥主要包括頭孢西丁鈉、頭孢他啶、哌拉西林鈉舒巴坦鈉、頭孢地嗪鈉等限制使用級抗菌藥物。這些抗菌藥物雖呈現(xiàn)良好的預(yù)防感染效果， 但其抗菌譜廣，而且價格較貴，同樣容易引起細菌耐藥。另外醫(yī)師在預(yù)防使用抗菌藥物時還應(yīng)綜合考慮抗菌藥物抗菌譜、手術(shù)部位及常見病原菌類型、不良反應(yīng)發(fā)生率和藥效動力學(xué)特征等[7]。

3.4 Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期手術(shù)科室分布及預(yù)防使用抗菌藥物情況

使用抗菌藥物的62例中，都是單獨使用一種抗菌藥物，未聯(lián)合使用兩種及兩種以上抗菌藥物.在以往工作中我們常遇到部分醫(yī)師在治療時常無目的（無感染征）頻繁變換抗菌藥物現(xiàn)象，這次上報的病例中沒有發(fā)現(xiàn)，說明這種現(xiàn)象通過整治得到一定遏制。從表4中可以看到，心內(nèi)科和普外科預(yù)防使用抗菌藥物比例最少，分別為7.69%、11.86%；而神經(jīng)外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科預(yù)防用藥比例均超過70%，排在前三位。由于抽查的病例數(shù)存在一定的片面性，神經(jīng)外科僅抽查了2例，且全部預(yù)防使用了抗菌藥物。Ⅰ類手術(shù)切口平均住院日4.8d，較專項整治活動之前手術(shù)的住院日有所減少[8]，通過抗菌藥物的合理有效使用，減少患者感染幾率和程度，促進患者手術(shù)創(chuàng)口痊愈，有效降低平均住院天數(shù)，從而減少患者經(jīng)濟負擔(dān)。

3.5 建立健全抗菌藥物監(jiān)管體制，加大綜合治理Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用管理

醫(yī)院需建立有與績效考核掛鉤的獎罰制度與考核辦法，提高醫(yī)師對手術(shù)過程中合理應(yīng)用抗菌藥物重視程度。成立有臨床藥師參與，院感科主導(dǎo)的藥學(xué)干預(yù)小組，負責(zé)全院的抗菌藥物使用管理，制訂完善的藥學(xué)干預(yù)相關(guān)制度，如重點科室的抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理、手術(shù)室院感控制、手術(shù)室消毒隔離制度與進行手術(shù)部位感染預(yù)防方法提供技術(shù)支持。進一步完善細菌培養(yǎng)、藥物敏感試驗及細菌耐藥監(jiān)測工作[9]。糾正醫(yī)師在臨床治療過程中常擔(dān)心引起感染而造成的不良后果，而過度依賴抗菌藥物預(yù)防感染心理與行為，因此還需加大對醫(yī)師抗菌藥物相關(guān)知識的培訓(xùn)[10]。

3.6 積極發(fā)揮臨床藥師在抗菌藥物使用管理中的作用

醫(yī)院應(yīng)充分發(fā)揮醫(yī)院臨床藥師的作用，讓臨床藥師增進與醫(yī)師的緊密聯(lián)系，加強與醫(yī)師的溝通，積極參與臨床藥物治療，對預(yù)防使用抗菌藥物的品種選擇及用法用量給予指導(dǎo)和干預(yù)， 讓醫(yī)師充分認識到對于Ⅰ類切口清潔手術(shù)，最重要的是無菌操作技術(shù)與感染控制管理，而不是僅僅依靠藥物；延長持續(xù)給藥時間并不能進一步提高感染的預(yù)防治療效果，反而會增加細菌耐藥的機會，因為《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》制度的制定是有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的[11-15]。因此只有加強對抗菌藥物的重視與管理，最終才能保證Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的安全性、有效性、經(jīng)濟性， 促進抗菌藥物臨床合理使用，保障患者的合法權(quán)益。