林 任 邱俊欽 林 偉

廈門(mén)大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院骨科3區(qū)，福建福州 350007

膝關(guān)節(jié)盤(pán)狀半月板又名盤(pán)狀軟骨，是指其半月板與正常比較較厚且大，形態(tài)異常，特別是在體部呈盤(pán)狀，常見(jiàn)于外側(cè)半月板，是臨床少見(jiàn)的半月板畸形，高發(fā)人群為男性青壯年[1]。膝關(guān)節(jié)盤(pán)狀半月板多由扭轉(zhuǎn)外力導(dǎo)致，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)半月板部位疼痛不適。在復(fù)雜損傷、廣泛損傷完全型出現(xiàn)彈響，完全型較少出現(xiàn)交鎖。有研究指出，膝關(guān)節(jié)盤(pán)狀半月板損傷進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡療法，患者的關(guān)節(jié)功能顯著改善，負(fù)重過(guò)早、術(shù)后未冷敷、伴有關(guān)節(jié)軟骨損傷與術(shù)后疼痛等因素密切相關(guān)[2]。探析膝關(guān)節(jié)盤(pán)狀半月板進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡治療的臨床效果及影響術(shù)后疼痛的因素十分重要，故本研究選擇2013年1月～2016年5月在本院就診的膝關(guān)節(jié)盤(pán)狀半月板損傷患者，進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡治療，探析其臨床效果及影響術(shù)后疼痛的因素，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

臨床選擇2013年1月～2016年5月在本院就診的膝關(guān)節(jié)盤(pán)狀半月板損傷患者100例，其中男性68例，女性32例，年齡13～76歲，平均年齡（40.3±3.4）歲，病變部位：右側(cè)54例，左側(cè)46例，根據(jù)Watanabe分類，寬大型40例，圓盤(pán)型60例。其中縱裂和橫裂46例，水平狀撕裂54例。同期選擇進(jìn)行常規(guī)開(kāi)放手術(shù)者100例為研究對(duì)照，其中男性67例，女性33例，年齡13～76歲，平均年齡（40.3±3.5）歲，病變部位：右側(cè)55例，左側(cè)45例，根據(jù)Watanabe分類，寬大型40例，圓盤(pán)型60例。其中縱裂和橫裂47例，水平狀撕裂53例。兩組的半月板損傷類型、病變部位、平均年齡等基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

全部患者均進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡治療，均為同一醫(yī)師完成手術(shù)，術(shù)前予以MRI常規(guī)檢查，麻醉方式為局部麻醉或硬膜外麻醉，入路方式為關(guān)節(jié)鏡標(biāo)準(zhǔn)膝前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路，對(duì)髕股關(guān)節(jié)、髕上囊、外側(cè)間溝、外側(cè)間室、髁間窩、內(nèi)側(cè)間室、內(nèi)側(cè)間溝依次探查，對(duì)后外側(cè)間室、后內(nèi)側(cè)間室進(jìn)行檢查，對(duì)半月板的破損大小、類型、部位進(jìn)行明確診斷，確定手術(shù)方式。前外側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡檢查監(jiān)視下，選擇合適的手術(shù)體位，將關(guān)節(jié)間隙打開(kāi)，籃鉗依次咬除，修半月板為形態(tài)正常的月牙狀，術(shù)后予以McMurray征實(shí)驗(yàn)，當(dāng)無(wú)彈響后對(duì)半月板殘余邊緣予以離子冷凝刀磨平。術(shù)后予以施沛特關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，膝關(guān)節(jié)屈伸使其均勻分布在關(guān)節(jié)腔內(nèi)。膝關(guān)節(jié)術(shù)后棉墊包扎加壓。術(shù)后隨訪1～2年，根據(jù)Ikeuchi膝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)估膝關(guān)節(jié)的治療效果，評(píng)估疼痛組、無(wú)痛組的手術(shù)部位、是否進(jìn)行冷敷、有無(wú)關(guān)節(jié)軟骨損傷、負(fù)重時(shí)間、體質(zhì)量指數(shù)、平均年齡等影響術(shù)后疼痛因素。

1.3 臨床效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[3]

根據(jù)膝關(guān)節(jié)Ikeuchi評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估：優(yōu)：活動(dòng)范圍正常，不痛，無(wú)其他體征。良：活動(dòng)時(shí)偶然出現(xiàn)疼痛，無(wú)其他體征?？桑夯顒?dòng)范圍正常，活動(dòng)時(shí)疼痛輕度或重度，出現(xiàn)體征。差：活動(dòng)受限，休息時(shí)或活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)中、重度疼痛。無(wú)痛組為優(yōu)、良者，疼痛組為可、差者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

全部數(shù)據(jù)進(jìn)行SPSS18.0軟件系統(tǒng)處理分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)膝關(guān)節(jié)盤(pán)狀半月板損傷患者術(shù)后疼痛進(jìn)行相關(guān)因素Logistic回歸分析，以是否發(fā)生術(shù)后疼痛作為因變量，患者基本資料作為自變量，多分類變量分別設(shè)置亞變量，以P＜0.05作為逐步回歸篩選變量的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組療法的臨床效果

術(shù)后根據(jù)膝關(guān)節(jié)Ikeuchi評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，優(yōu)34例，良25例，可28例，差13例，出現(xiàn)術(shù)后疼痛41例。關(guān)節(jié)鏡療法的膝關(guān)節(jié)Ikeuchi評(píng)估優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，術(shù)后疼痛發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組療法的臨床效果[n（%）]

2.2 關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛的影響因素分析

膝關(guān)節(jié)盤(pán)狀半月板損傷的術(shù)后疼痛與負(fù)重過(guò)早、術(shù)后未冷敷、伴有關(guān)節(jié)軟骨損傷、年齡、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間等因素密切相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見(jiàn)表 2、3。

3 討論

膝關(guān)節(jié)半月板的內(nèi)側(cè)為無(wú)血區(qū)，中間三分之一僅出現(xiàn)較少的毛細(xì)血管，外側(cè)三分之一的血管較為豐富[4-5]。盤(pán)狀半月板較大。在膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)中，盤(pán)狀半月板中間肥厚部分因韌帶制動(dòng)缺失，隨股骨髁的運(yùn)動(dòng)無(wú)法隨之形變，滑液分布不均，應(yīng)力集中，極易導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)損傷。盤(pán)狀半月板外側(cè)常常伴有韌帶、肌肉、膝關(guān)節(jié)骨性異常變化，誘發(fā)盤(pán)狀半月板發(fā)生變化[6-7]。同時(shí)盤(pán)狀半月板失去了環(huán)形纖維、徑向的規(guī)則排列，同時(shí)無(wú)縱向纖維，纖維排列雜亂無(wú)序，內(nèi)部出現(xiàn)的均質(zhì)膠原結(jié)構(gòu)，無(wú)法完成負(fù)荷的轉(zhuǎn)化及傳遞，在負(fù)荷承受同時(shí)，特別在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性較差時(shí)突然斷裂。膝關(guān)節(jié)隨著年齡的增長(zhǎng)出現(xiàn)退行性變化，誘發(fā)半月板損傷[8]。目前，對(duì)于膝關(guān)節(jié)盤(pán)狀半月板損傷進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡療法的臨床效果和影響術(shù)后疼痛的高危因素已成為醫(yī)學(xué)熱點(diǎn)研究?jī)?nèi)容。

表2 關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛的影響因素分析[n（%）]

表3 影響關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛的多因素Cox回歸分析結(jié)果

本研究探析膝關(guān)節(jié)盤(pán)狀半月板損傷進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡療法的臨床效果和影響術(shù)后疼痛的高危因素，結(jié)果顯示：術(shù)后根據(jù)膝關(guān)節(jié)Ikeuchi評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，優(yōu)34例，良25例，可28例，差13例，出現(xiàn)術(shù)后疼痛41例。關(guān)節(jié)鏡療法的膝關(guān)節(jié)Ikeuchi評(píng)估優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，術(shù)后疼痛發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。膝關(guān)節(jié)盤(pán)狀半月板損傷的術(shù)后疼痛與負(fù)重過(guò)早、術(shù)后未冷敷、伴有關(guān)節(jié)軟骨損傷、年齡等因素密切相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與黃俊武等[9]的研究結(jié)果大體一致，與正常半月板比較，盤(pán)狀半月板較厚較大，特別是在體部出現(xiàn)盤(pán)狀，主要根據(jù)核磁共振進(jìn)行檢查確診。因纖維排列規(guī)則雜亂無(wú)序，軟骨形態(tài)的異常，常常無(wú)法隨著股骨髁的運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)相應(yīng)改變，在膝關(guān)節(jié)屈伸至一定程度時(shí)局部出現(xiàn)水平切力，引發(fā)半月板損傷[10-11]。關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)可最大限度對(duì)半月板的載荷傳導(dǎo)能力保存，同時(shí)消除水平剪切力，促使膝關(guān)節(jié)局部生物力學(xué)恢復(fù)正常，術(shù)中在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)測(cè)下切除半月板，有助于準(zhǔn)確評(píng)估切除范圍，防止盲目切除或破損殘留。但對(duì)于關(guān)節(jié)間隙較狹窄者切勿勉強(qiáng)施行，因極易損害關(guān)節(jié)軟骨[12-13]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是將具有照明裝置的透鏡金屬管通過(guò)很小的切口插入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，并在監(jiān)視器上將關(guān)節(jié)腔的內(nèi)部結(jié)構(gòu)放大，觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)的病變情況及部位，同時(shí)在電視監(jiān)視下進(jìn)行全面檢查和清理病損部位。關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛與患者年齡、負(fù)重過(guò)早、術(shù)后冷敷、伴有關(guān)節(jié)軟骨損傷等因素密切相關(guān)，研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡半月板成形術(shù)患者年齡超過(guò)60歲極易出現(xiàn)術(shù)后疼痛可能與患者機(jī)體臟器功能出現(xiàn)退行性改變密切相關(guān)。術(shù)后低于1周即負(fù)重，患者的膝關(guān)節(jié)盤(pán)狀半月板的形態(tài)未完全恢復(fù)，在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)局部水平切力引發(fā)術(shù)后疼痛。未術(shù)后冷敷患者極易出現(xiàn)術(shù)后疼痛的原因可能為手術(shù)應(yīng)激性創(chuàng)傷導(dǎo)致局部組織損傷，術(shù)后冷敷可減緩組織細(xì)胞代謝，冷敷對(duì)皮膚冷感受器進(jìn)行刺激，導(dǎo)致血管收縮，增加血液黏性，減低局部血液循環(huán)及出血量，使酶活性下降。減輕炎性反應(yīng)，減低白細(xì)胞介素、組織胺等炎性因子的釋放，抑制微血管的通透性，減低炎性反應(yīng)進(jìn)程，減低血漿滲出，有效鎮(zhèn)痛，抑制腫脹，可減少水腫、充血程度。伴有關(guān)節(jié)軟骨損傷者極易出現(xiàn)術(shù)后疼痛，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間超過(guò)一周者極易出現(xiàn)術(shù)后疼痛，說(shuō)明發(fā)病后盡早就診可提高手術(shù)治療效果[14-15]。綜上所述，膝關(guān)節(jié)盤(pán)狀半月板損傷進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡療法，患者的關(guān)節(jié)功能顯著改善，負(fù)重過(guò)早、術(shù)后未冷敷、伴有關(guān)節(jié)軟骨損傷與術(shù)后疼痛等因素密切相關(guān)。