黎績(jī)林

（廣西壯族自治區(qū)荔浦縣人民醫(yī)院骨科 荔浦546600）

軟組織損傷是骨科常見(jiàn)疾病，傳統(tǒng)的處理方法是待肉芽生長(zhǎng)成熟后再行縫合或植皮術(shù)，但當(dāng)創(chuàng)面較大且軟組織損傷嚴(yán)重時(shí)，常規(guī)處理方法難以促使肉芽填充創(chuàng)面破損[1]。封閉式負(fù)壓引流（Vacuum Sealing Drainage，VSD）是應(yīng)用含引流管的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料覆蓋或填充皮膚組織缺損創(chuàng)面，并通過(guò)再生生物半透膜封閉，促進(jìn)創(chuàng)傷恢復(fù)[2～3]。研究證實(shí)[4]，封閉式負(fù)壓吸引技術(shù)可增加創(chuàng)傷面血流量，促進(jìn)血管增生，降低血管通透性，還能防止組織水腫，改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)傷愈合；同時(shí)負(fù)壓吸引可保證創(chuàng)面相對(duì)干凈環(huán)境，降低創(chuàng)面細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)，更加利于肉芽組織生長(zhǎng)。既往研究證實(shí)[5]，VSD在創(chuàng)傷骨科中具有重要應(yīng)用價(jià)值，但創(chuàng)面大小、創(chuàng)面感染、病情嚴(yán)重程度及合并癥等可能影響VSD治療效果。本研究旨在探討封閉式負(fù)壓引流在伴軟組織缺損的脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折中的應(yīng)用效果及其影響因素。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年8月～2018年1月我院創(chuàng)傷骨科收治的脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折伴軟組織損傷患者118例為研究對(duì)象。其中男71例，女47例；年齡 21～71 歲，平均年齡（46.45±8.01）歲；Gustilo分型：Ⅱ型38例，ⅢA型49例，ⅢB型31例；創(chuàng)面大小4.3 cm×2.1 cm～10.8 cm×9.7 cm，平均創(chuàng)面大?。?6.23±15.04）cm2；受傷至入院就診時(shí)間 6～25 h，平均時(shí)間（10.26±2.08）h。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者病例資料完整并自愿簽署知情同意書。排除惡性腫瘤者、嚴(yán)重全身感染者以及合并心、肝、腎、肺等功能不全者[3]。

1.2 治療方法 優(yōu)先救治危及生命的內(nèi)臟損傷及休克。創(chuàng)面合并感染者給予抗感染治療。待患者情況穩(wěn)定后，常規(guī)進(jìn)行創(chuàng)面的徹底清創(chuàng)，清除異物和缺血失活及壞死組織，敞開(kāi)死腔。清創(chuàng)完成后行VSD。根據(jù)創(chuàng)面大小、形態(tài)以及深度裁剪海綿泡沫，使之與創(chuàng)面匹配并分區(qū)、分層填滿間隙，避免死腔積液，將海綿和創(chuàng)面緣正常皮膚縫合固定。引流管從創(chuàng)緣正常組織戳孔引出或直接從創(chuàng)口引出，以配套的生物半透膜封閉創(chuàng)面。引流管接通負(fù)壓，壓力維持在-60 kPa，迅速引出液氣體，泡沫材料隨之塌陷，薄膜下無(wú)液氣引流。首次接通負(fù)壓引流時(shí)應(yīng)觀察末梢血管循環(huán)和遠(yuǎn)端肢體腫脹情況，以免肢體遠(yuǎn)端缺血壞死。監(jiān)測(cè)封閉材料的完整性，觀察海綿是否出現(xiàn)鼓起以及引流管是否通暢，確保引流效果和局部血運(yùn)。持續(xù)/間斷負(fù)壓引流3～7 d拆除，觀察感染控制情況及肉芽組織生長(zhǎng)情況，決定是否繼續(xù)予VSD治療，直至創(chuàng)面感染控制，肉芽組織生長(zhǎng)好，肉芽組織新鮮后再行二期縫合術(shù)、植皮術(shù)或者皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)治療等。

1.3 研究方法 根據(jù)患者臨床療效分為對(duì)照組21例（療效差）和觀察組97例（療效優(yōu)良），分析影響封閉式負(fù)壓引流療效的相關(guān)因素，包括性別、年齡、創(chuàng)面大小、致傷原因、創(chuàng)面是否感染、組織有無(wú)外露以及引流方式。

1.4 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[4]創(chuàng)面在2周內(nèi)完全愈合，表皮覆蓋完好，無(wú)需更換敷料，為優(yōu)；創(chuàng)面在2周內(nèi)未痊愈，但創(chuàng)面分泌物減少，新生肉芽組織生長(zhǎng)且創(chuàng)面縮小，無(wú)膿性分泌物，為良；創(chuàng)面在2周內(nèi)未痊愈，分泌物較多，沒(méi)有健康的肉芽組織長(zhǎng)出，且創(chuàng)面沒(méi)有縮小或進(jìn)一步擴(kuò)大，需進(jìn)一步治療，為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)處理采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用率表示，單因素分析采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 經(jīng)治療后，47例為優(yōu)，50例為良，21例為差，臨床優(yōu)良率為82.20%。

2.2 影響VSD療效的單因素分析 VSD治療效果與伴軟組織缺損的脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者的年齡、創(chuàng)面大小、引流方式的不同、是否合并創(chuàng)面感染以及組織有無(wú)外露等因素有關(guān)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 影響VSD療效的單因素分析（±s）

表1 影響VSD療效的單因素分析（±s）

相關(guān)因素 觀察組（n=97）對(duì)照組（n=21） χ2/t P性別（例）年齡（例）創(chuàng)面大小（cm）致傷原因（例）男女58 39 32.05±10.02 41.25±15.42 65 18 13 8 53.85±12.65 49.36±16.84 14 0.032 8.609 2.149 0.009 0.857＜0.01 0.034 0.999創(chuàng)面感染（例）組織外露（例）引流方式（例）交通事故傷暴擊傷機(jī)械絞榨傷其他是（n=29）否（n=89）有（n=20）無(wú)（n=98）持續(xù)（n=79）間斷（n=39）9 5 1 7 4 2 1 1 80 9 88 71 26 2 9 1 1 10 8 13 14.617 22.784 9.612＜0.01＜0.01 0.001

2.3 影響VSD療效的多因素分析 高齡、合并創(chuàng)面感染、存在組織外露及間接引流是影響軟組織缺損的脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者VSD療效的重要因素（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 影響VSD療效的多因素分析

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折約占脛骨骨折的3%～10%，多由多種高能量損傷所致，如交通事故等。脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折大多合并大面積皮膚及軟組織損傷，因此脛骨遠(yuǎn)端粉碎性伴軟組織缺損也是目前創(chuàng)傷骨科治療難點(diǎn)之一。既往針對(duì)脛骨遠(yuǎn)端粉碎性伴軟組織缺損的傳統(tǒng)處理方法時(shí)間長(zhǎng)且療效不確切，病情易反復(fù)，給患者造成了極大痛苦。VSD技術(shù)的出現(xiàn)極大程度改善了脛骨遠(yuǎn)端粉碎性伴軟組織缺損臨床治療這一難點(diǎn)[6]。VSD技術(shù)通過(guò)半透性生物再生膜的單向透氣功能，可將創(chuàng)面壞死組織分解的氣體和液體單向滲透至薄膜外，從而減少創(chuàng)面積液，改善創(chuàng)面水腫，同時(shí)還能確保創(chuàng)面清潔，防止細(xì)菌污染及交叉感染。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外諸多學(xué)者將VSD技術(shù)用于創(chuàng)傷骨科軟組織損傷治療中，取得了較好的療效。本研究結(jié)果顯示，本組患者臨床優(yōu)良率高達(dá)82.20%，與孫海濱等[7]研究相符。證實(shí)VSD技術(shù)用于創(chuàng)傷骨科患者能夠早期封閉創(chuàng)面，并高效引流，預(yù)防及控制創(chuàng)面感染，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)和成熟，并抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，減少創(chuàng)面水腫，提高臨床療效。研究結(jié)果還顯示，118例患者經(jīng)治療后，臨床優(yōu)良率為82.20%；單因素分析，VSD治療效果與伴軟組織缺損的脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者的年齡、創(chuàng)面大小、引流方式的不同、是否合并創(chuàng)面感染以及組織有無(wú)外露等因素有關(guān)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；多因素Logistic回歸分析，伴軟組織缺損的脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者年齡較大、合并創(chuàng)面感染、存在組織外露及間接引流是影響VSD療效的重要因素（P＜0.05）。患者年齡越大，機(jī)體免疫功能降低，創(chuàng)面愈合延緩，再者高齡患者活動(dòng)受限，易加重負(fù)性情緒，不利于疾病康復(fù)，因此針對(duì)高齡患者應(yīng)積極予以營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)免疫力[8]。組織外露，如骨、肌腱或血管外露，會(huì)嚴(yán)重影響組織血運(yùn)，故應(yīng)適當(dāng)覆蓋外露組織再行縫合。合并嚴(yán)重創(chuàng)面感染會(huì)影響創(chuàng)面愈合，故應(yīng)徹底清創(chuàng)，并積極予以抗感染治療，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。目前有關(guān)引流方式選取仍存在爭(zhēng)議，既往有研究顯示[7]，間斷引流可提高療效。國(guó)外學(xué)者Fujitani[2]則認(rèn)為持續(xù)引流更能增加毛細(xì)血管血液供給，改善微循環(huán)。本研究結(jié)果證實(shí)，持續(xù)引流效果更佳。綜上所述，VSD用于伴軟組織缺損的脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折治療可有效促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)成熟，促進(jìn)創(chuàng)傷愈合，提高療效，但高齡、合并創(chuàng)面感染、存在組織外露及間接引流是VSD療效影響因素，故臨床應(yīng)積極處理創(chuàng)面感染、組織外露情況，并予以持續(xù)引流。