李國銘

（河南省靈寶市第一人民醫(yī)院康復醫(yī)學科 靈寶472500）

腦卒中為臨床常見病，有較高的致殘率、病死率。近年來，隨著醫(yī)療技術的進步，腦卒中的救治率明顯提高，但腦卒中后常伴有焦慮、抑郁等情緒障礙，同樣嚴重影響患者的身心健康，因此對腦卒中后焦慮抑郁狀態(tài)的早期診斷和積極干預顯得尤為重要[1]。西醫(yī)對腦卒中后焦慮抑郁狀態(tài)的常規(guī)治療雖具有一定效果，但不良反應較多，且停藥后容易反復。中醫(yī)藥治療腦卒中后焦慮抑郁狀態(tài)有一定優(yōu)勢，柴胡加龍骨牡蠣湯加減是治療該病的常用方，能明顯改善患者臨床癥狀，且長期預后較好。本研究旨在探討柴胡加龍骨牡蠣湯加減聯合黛力新治療腦卒中后焦慮抑郁狀態(tài)的臨床療效，以期為更好防治本病提供新的思路?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月～2018年2月我院收治的72例腦卒中并焦慮抑郁患者為研究對象，隨機分為觀察組和對照組各36例。觀察組男16例，女 20例；年齡 43～67歲，平均年齡（56.97±10.83）歲；病程 3～8 個月，平均病程（5.72±1.94）個月；腦梗塞24例，腦出血12例。對照組男19例，女17例；年齡 42～68歲，平均年齡（57.06±11.02）歲；病程3～9個月，平均病程（5.69±1.96）個月；腦梗塞 23例，腦出血13例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[2]及《中國腦出血診治指南（2014）》[3]腦卒中的診斷標準；符合《中國精神疾病分類方案與診斷標準·第三版》[4]（CCMD-3）中焦慮障礙及抑郁癥的診斷標準，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分≥14分，抑郁量表（HAMD）評分≥18分。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 辨證屬肝氣郁結兼痰熱證，主證：精神抑郁、胸脅脹痛、心煩不眠、咳黃稠痰；次證：脘悶噯氣、納差、口干苦、大便干，舌紅，苔白或微黃，脈弦數。具備以上主癥3項，次癥2項，符合肝氣郁結兼痰熱證的舌脈之象，則可診斷。

1.3 納入及排除標準 （1）納入標準[5]：符合西醫(yī)腦卒中后焦慮抑郁的診斷標準；中醫(yī)辨證屬肝氣郁結兼痰熱證；年齡20～70歲；入組前1周未服用過抗抑郁焦慮藥；簽署知情同意書。（2）排除標準[6]：合并嚴重心、肝、腎及其他系統(tǒng)疾病者；昏迷、嚴重失語、認知障礙等無法配合治療者；妊娠及哺乳期婦女；過敏體質者。

1.4 治療方法 兩組患者均給予腦卒中對癥治療，包括抗凝、營養(yǎng)神經、降壓等，停用其他抗精神病藥物。對照組給予黛力新（國藥準字H20143390）口服，1片/次，2次/d。觀察組在對照組基礎上加服柴胡加龍骨牡蠣湯加減。方藥組成：柴胡15 g、黃芩10 g、香附 12 g、制半夏 10 g、桂枝 10 g、龍骨 18 g、牡蠣18 g、梔子 8 g、大黃 5 g、茯苓 13 g、甘草 6 g，氣郁較重者加佛手、郁金，痰熱較重者加瓜蔞、竹茹。1劑/d，水煎至400 ml，分早晚2次服用。兩組療程均為4周。

1.5 觀察指標與標準 （1）觀察兩組治療前后中醫(yī)證候積分變化。將主證、次證按照程度計分，主證無、輕、中、重分別計 0、2、4、6 分，次證無、輕、中、重分別計 0、1、2、3 分。（2）比較兩組治療前及治療 1、2、3、4周后的HAMA及HAMD17評分。（3）比較比較兩組臨床療效。痊愈：臨床癥狀及體征消失或基本消失，中醫(yī)證候積分減少≥90%；顯效：臨床癥狀及體征顯著改善，中醫(yī)證候積分減少70%～89%；有效：臨床癥狀及體征有所改善，中醫(yī)證候積分減少30%～69%；無效：臨床癥狀及體征無改善，甚至出現進展性加重，中醫(yī)證候積分減少＜30%。治療總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

1.6 統(tǒng)計學方法 數據處理采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率明顯高于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 兩組患者治療前中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05；觀察組治療后中醫(yī)證候積分明顯低于對照組，治療前后中醫(yī)證候積分差值高于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 n 治療前 治療后 差值觀察組對照組36 36 31.64±10.73 30.95±11.07 12.55±6.46*18.23±9.12 19.09±11.56*12.72±8.43

2.3 兩組治療前后HAMD17評分比較 兩組患者治療前HAMD17評分比較差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05；觀察組治療2、3、4周后的HAMD17評分均明顯低于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 兩組治療前后HAMD17評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后HAMD17評分比較（分，±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

?

2.4 兩組治療前后HAMA評分比較 兩組患者治療前HAMA評分比較差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05；觀察組治療2、3、4周后的HAMA評分均明顯低于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 兩組治療前后HAMA評分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后HAMA評分比較（分，±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 n 治療前 第1周末 第2周末 第3周末 第4周末觀察組對照組36 36 24.52±8.14 25.16±8.47 21.18±7.93*22.07±8.66 17.04±6.77*20.59±7.16 14.25±5.17*17.39±6.24 10.47±5.11*15.84±5.92

3 討論

腦卒中后大腦的局部損傷，不僅會導致可測量的組織學改變，還會引起神經心理學方面的變化，抑郁、焦慮等癥狀十分突出[7]。腦卒中后焦慮抑郁狀態(tài)不僅可導致患者神經功能缺損恢復時間延長，還會增加腦卒中后患者的自殺風險，加重家庭和社會的經濟負擔。目前腦卒中后焦慮抑郁狀態(tài)的發(fā)病機制尚未完全闡明，認為可能與腦組織缺血損傷、神經遞質異常、卒中后心理應激障礙等因素密切相關?，F階段臨床治療該病仍以藥物治療為主。黛力新作為新型三環(huán)類抗焦慮抑郁藥，其氟哌噻噸成分可作用于突觸前膜的多巴胺調節(jié)受體，促進多巴胺的合成、釋放，提高突觸間隙多巴胺水平而起到抗抑郁焦慮的作用；美利曲辛則能抑制突觸前膜對5-HT、去甲腎上腺素的攝取，增加突觸間隙單胺類遞質含量而發(fā)揮抗抑郁作用[8]。

腦卒中后焦慮抑郁狀態(tài)歸屬中醫(yī)學“郁證、癲證”等范疇，病機復雜，以“氣機郁滯”為核心病機，多肝氣郁結，兼生痰熱。法隨證立，根據本病病機特點，立“疏肝解郁、清熱祛痰安神”為法，采用經方柴胡加龍骨牡蠣湯加減。方中柴胡輕清疏散，功專疏肝解郁、疏達經氣、宣暢氣機，乃治肝氣不疏的要藥。藥理研究證實[9]，柴胡中柴胡皂苷具有抑制氧自由基的作用。方中香附入三焦經，善疏肝理氣、活血調經，有“氣病之總司”之稱謂，配伍柴胡能增強疏肝理氣解郁之功；黃芩善清少陽相火，清泄熱邪；龍骨、牡蠣質重，《藥性論》曰：“龍骨養(yǎng)精神，定魂魄，安五臟”，二者合用重鎮(zhèn)安神、除煩定驚之力倍增；半夏和胃降逆；配伍桂枝取其通陽透達之義，助柴胡轉疏里邪，通達內外；少佐大黃和胃氣，泄內熱；瓜蔞清熱滌痰、寬胸理氣；梔子清瀉三焦火熱；茯苓既能健脾益氣，寧心安神；甘草調和諸藥。全方配伍精當，扶正祛邪，標本兼治，共奏疏肝解郁、清熱祛痰安神之功。

本研究結果顯示，觀察組治療總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）；兩組患者治療前中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組治療后中醫(yī)證候積分明顯低于對照組，治療前后中醫(yī)證候積分差值高于對照組（P＜0.05）；兩組患者治療前HAMD17及HAMA評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組治療 2、3、4周后的HAMD17及HAMA評分均明顯低于對照組（P＜0.05）。說明柴胡加龍骨牡蠣湯加減聯合黛力新治療腦卒中后焦慮抑郁狀態(tài)的療效確切，能夠明顯改善患者的焦慮抑郁癥狀，值得臨床推廣應用。