程帥 陳豐毅 梁善福 孫運(yùn)

（1河南省鄭州市心血管病醫(yī)院 鄭州450006；2河南省鄭州市第七人民醫(yī)院 鄭州450006）

急性冠脈綜合征屬于常見冠心病急癥，病理類型較多，包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性ST段抬高型心肌梗死等[1]。多數(shù)急性冠脈綜合征患者極易合并心血管危險(xiǎn)因素、慢性疾病，尤其是冠狀動(dòng)脈病變、慢性心功能不全等，可增加急性心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，造成嚴(yán)重后果。以往臨床多采用溶栓、抗凝、鎮(zhèn)靜、調(diào)脂等常規(guī)方法治療急性冠脈綜合征伴心力衰竭，但部分患者治療效果不理想。本研究旨在探討重組人腦利鈉肽（rhBNP）治療對(duì)急性冠脈綜合征伴心力衰竭患者心功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月～2018年3月我院收治的80例急性冠脈綜合征伴心力衰竭患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各40例。研究組男27例，女13例；年齡55～80歲，平均年齡（68.74±6.30）歲；體質(zhì)量指數(shù) 22～29 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（25.46±2.01）kg/m2；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí) 24例，Ⅲ級(jí)16例。對(duì)照組男26例，女14例；年齡54～81歲，平均年齡（68.80±6.34）歲；體質(zhì)量指數(shù)22～28 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（25.30±2.07）kg/m2；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)15例。兩組患者性別、年齡、心功能分級(jí)、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較無(wú)顯著性差異，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)心血管病預(yù)防指南》[2]中急性冠脈綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[3]中心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，腦利鈉肽＞400 pg/m（l正常參考范圍 0～100 pg/ml）；（3） 心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；（4）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重肝、腎功能不全者；（2）合并出血性卒中者；（3）合并原發(fā)性心肌病、心臟瓣膜病等疾病者；（4）妊娠及哺乳期婦女。

1.3 治療方法 所有患者入院后均接受吸氧、鎮(zhèn)靜、抗凝、抗血小板聚集、調(diào)脂等常規(guī)治療，并根據(jù)尿量及時(shí)補(bǔ)鈉、補(bǔ)鉀治療。研究組給予rhBNP（國(guó)藥準(zhǔn)字S20050033）1.5 μg/kg負(fù)荷量靜脈推注，后以Per微量注射泵（德國(guó)BraunMelsungen AG）靜脈泵入，速率0.007 5 μg/（kg·min），根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)調(diào)整劑量，在確保有效循環(huán)血容量的情況下以0.007 5～0.030 μg/（kg·min）維持泵入72 h。對(duì)照組給予硝酸甘油注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H11020289）靜脈泵入，初始劑量 5 μg/min，每隔 3～5 min 增加 5 μg/min，滴速維持 10～100 μg/min，持續(xù) 72 h。

1.4 觀察指標(biāo) （1）以超聲心動(dòng)圖評(píng)估兩組患者入院時(shí)及治療后1周心功能指標(biāo)變化，包括左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV）；（2）隨訪1個(gè)月，觀察兩組患者心臟不良事件發(fā)生情況，包括心律失常、再發(fā)心力衰竭、心源性死亡等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)處理采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 治療前，兩組LVEF、LVEDV、LVESV比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；治療后，研究組LVEF明顯高于對(duì)照組，LVEDV、LVESV低于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）

組別 n 時(shí)間 LVEF（%） LVEDV（ml） LVESV（ml）觀察組對(duì)照組40 40入院時(shí)t P觀察組對(duì)照組40 40治療1周后t P 37.93±4.36 37.79±2.71 0.172 0.864 52.98±3.24 47.77±2.40 8.172 0.000 155.24±5.06 156.05±4.96 0.723 0.472 115.40±5.38 128.04±3.93 11.999 0.000 96.35±9.84 97.08±6.24 0.396 0.693 54.26±4.74 66.87±6.20 10.219 0.000

2.2 兩組心臟不良事件發(fā)生情況比較 研究組出現(xiàn)再發(fā)心力衰竭1例、心律失常1例，心臟不良事件發(fā)生率為5.00%；對(duì)照組出現(xiàn)再發(fā)心力衰竭7例、心律失常2例，心臟不良事件發(fā)生率為22.50%。研究組心臟不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，χ2=5.165，P=0.023，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組均未出現(xiàn)心源性猝死，且無(wú)1例合并2種或以上不良事件。

3 討論

急性冠脈綜合征在臨床上較為常見，是誘發(fā)心力衰竭的重要因素，作用機(jī)制為急性心肌缺血所致心肌收縮功能障礙。急性冠脈綜合征發(fā)病早期可迅速激活神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)，包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)等，若不及時(shí)干預(yù)，可導(dǎo)致患者死亡。急性冠脈綜合征合并心力衰竭治療關(guān)鍵為減輕心臟負(fù)荷、提升心肌收縮力。以往臨床多采用抗凝、抗血小板聚集、硝酸甘油靜脈泵入等常規(guī)方法治療急性冠脈綜合征合并心力衰竭。其中，硝酸甘油可促使血管平滑肌松弛，提升心肌收縮力，但劑量過(guò)大也可能導(dǎo)致血壓下降、心率加快等不良反應(yīng)出現(xiàn)，部分患者還可能出現(xiàn)心肌耗氧量增加現(xiàn)象，臨床應(yīng)用受限。

研究發(fā)現(xiàn)[4]，腦利鈉肽水平變化在急性冠脈綜合征發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后評(píng)估中發(fā)揮著重要的作用。腦利鈉肽屬于循環(huán)多肽激素，在血循環(huán)動(dòng)力容積、壓力調(diào)節(jié)保護(hù)性代償機(jī)制中具有重要意義，一旦機(jī)體出現(xiàn)急性組織損傷急性期反應(yīng)，腦利鈉肽水平可見明顯增加。rhBNP是一種常見循環(huán)激素，主要自心臟分泌，具有較好的擴(kuò)血管、利鈉、利尿作用[5～6]。近年來(lái)，rhBNP在急性心力衰竭治療中獲得理想效果，引起人們高度關(guān)注。段雨函等[7]提出，心力衰竭患者治療中應(yīng)用rhBNP，能促使血管擴(kuò)張，促進(jìn)機(jī)體排鈉，具有較好利尿作用，且能對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)進(jìn)行有效抑制，預(yù)防再發(fā)心力衰竭。此外，rhBNP還可促使冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，特別是擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈阻力血管，對(duì)缺血狀態(tài)下心臟微循環(huán)血供進(jìn)行改善，促使心肌耗氧量降低，改善心功能。

本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組LVEF、LVEDV、LVESV比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組LVEF明顯高于對(duì)照組，LVEDV、LVESV低于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明急性冠脈綜合征伴心力衰竭治療中應(yīng)用rhBNP，可更好改善患者心功能。孫勇等[8]調(diào)查了46例非ST段抬高急性冠脈綜合征伴急性心力衰竭患者治療中重組人腦鈉肽的效果，并與硝酸甘油組對(duì)比，發(fā)現(xiàn)重組人腦鈉肽組治療后左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期容積、左室收縮末期容積改善效果更佳，與本研究結(jié)果相符。這可能是因?yàn)榧毙怨诿}綜合征發(fā)病后會(huì)激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、神經(jīng)體液系統(tǒng)，興奮交感神經(jīng)，引發(fā)心肌組織重塑，加重心肌損傷，促使心臟舒縮力降低，誘發(fā)心力衰竭。治療期間應(yīng)用rhBNP，可通過(guò)開放心肌細(xì)胞線粒體膜上的三磷酸腺苷敏感性鉀通道，增強(qiáng)心肌細(xì)胞抗缺血缺氧能力，抑制生長(zhǎng)因子活性，阻滯心肌成纖維細(xì)胞增殖，延緩心室重構(gòu)，改善心臟功能。本研究結(jié)果還顯示，研究組心臟不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），且兩組均未出現(xiàn)心源性猝死，且無(wú)1例合并2種或以上不良事件。其原因考慮是因?yàn)閞hBNP無(wú)明顯正性肌力、正性心率作用，不會(huì)導(dǎo)致心肌耗氧量增加，可降低心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且能改善血流動(dòng)力學(xué)，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等，減少再發(fā)心力衰竭的發(fā)生。綜上所述，rhBNP在急性冠脈綜合征伴心力衰竭患者治療中具有較高應(yīng)用價(jià)值，應(yīng)引起高度關(guān)注。