孫世宇 郭建榮 林福清 傅舒昆 王 歡 金孝岠

與傳統(tǒng)的肩關(guān)節(jié)開放手術(shù)相比，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、安全的特點(diǎn)。由于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)需要側(cè)臥位、加壓關(guān)節(jié)腔沖洗和控制性降壓，可能對患者的呼吸有影響，所以肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)以全身麻醉為主。隨著對疼痛機(jī)制研究的不斷深入，神經(jīng)阻滯在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用逐漸增多。本研究從術(shù)中循環(huán)狀況、麻醉藥物用量、術(shù)后蘇醒質(zhì)量等方面，對單純?nèi)砺樽砼c超聲引導(dǎo)下臂叢上干和頸淺叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行比較，旨在為進(jìn)一步提高肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的麻醉質(zhì)量提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2015年5—6月在海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬公利醫(yī)院和同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院擇期行肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)手術(shù)的患者50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷肩袖撕裂，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡45～75歲，無嚴(yán)重心、肺、腦合并癥，肝、腎功能和凝血功能均無異常?；颊弑浑S機(jī)分為全身麻醉組（采用單純?nèi)砺樽恚┖吐?lián)合組（采用超聲引導(dǎo)下臂叢上干和頸淺叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉），每組25例。

1.2 神經(jīng)阻滯方法 超聲選用索諾聲M-Turbe?便攜式超聲診斷系統(tǒng)。聯(lián)合組患者入手術(shù)室后去枕平臥，頭偏向健側(cè)60°。將4～12 MHz超聲探頭置于頸內(nèi)動脈搏動處，獲得頸內(nèi)動脈和頸內(nèi)靜脈的橫斷面超聲圖像，然后向外側(cè)移至胸鎖乳突肌處，在胸鎖乳突肌下方確認(rèn)臂叢神經(jīng)，臂叢神經(jīng)表現(xiàn)為前斜角肌與中斜角肌之間的3個圓形或橢圓形低回聲區(qū)［1-2］，依次為臂叢上干、臂叢中干、臂叢下干。隨后將超聲探頭向胸鎖乳突肌中點(diǎn)外側(cè)緣滑動，尋找椎前筋膜，椎前筋膜位于肌間溝表面，頸淺叢緊靠椎前筋膜的下方。當(dāng)臂叢上干、胸鎖乳突肌橫切面和椎前筋膜聲像在同一顯示屏上時固定超聲探頭（圖1）。常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點(diǎn)位于超聲探頭外側(cè)約1 c m，16G神經(jīng)刺激針進(jìn)針方向與超聲探頭掃描在同一平面內(nèi)。采用超聲平面內(nèi)穿刺技術(shù)，穿刺針尖在椎前筋膜下方，回抽無血液和腦脊液后注射0.25%羅哌卡因和0.5%利多卡因混合液5 mL，可見椎前筋膜下藥液擴(kuò)散；然后再繼續(xù)進(jìn)針，到達(dá)臂叢上干神經(jīng)上方回抽無血液和腦脊液后，注射0.25%羅哌卡因和0.5%利多卡因混合液7 mL（圖2）。10 min后，觀察神經(jīng)阻滯效果，當(dāng)神經(jīng)阻滯效果確定后，實施全身麻醉。

圖1 超聲圖像上同時出現(xiàn)臂叢上干、胸鎖乳突肌橫切面和椎前筋膜聲像

1.3 全身麻醉方法 兩組患者入手術(shù)室后開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、心率和脈搏血氧飽和度，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03～0.04 mg/kg后，行健側(cè)橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。麻醉誘導(dǎo)依次靜脈注射舒芬太尼0.3～0.4μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg。置入喉罩后，連接麻醉工作站行間歇正壓通氣，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比為1∶2。麻醉維持采用吸入七氟烷和間斷靜脈注射舒芬太尼0.1μg/kg、順阿曲庫銨0.1 mg/kg。調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)維持呼氣末二氧化碳分壓為35～40 mm Hg（1 mmHg＝0.133 k Pa）。麻醉深度為腦電雙頻指數(shù)（BIS）值維持在45～60。進(jìn)鏡后開始行控制性降壓，維持平均動脈壓（MAP）為60～85 mm Hg。當(dāng)關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)束時，根據(jù)手術(shù)需要選擇合適的時間停止吸入七氟烷。拔除喉罩標(biāo)準(zhǔn)：清醒，頭頸、上肢無明顯水腫，吞咽反射恢復(fù)，抬頭時間＞5 s，潮氣量＞5 mL/kg。

圖2 臂叢上干和頸淺叢神經(jīng)阻滯進(jìn)針時的超聲圖像

1.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 兩組患者均于術(shù)后6 h口服2片洛芬待因片（國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司）鎮(zhèn)痛。若患者在術(shù)后12 h的疼痛VAS評分≥7分，予50 mg哌替啶肌內(nèi)注射。

1.5 觀察指標(biāo) 在術(shù)前（T0）、手術(shù)開始5 min（T1）、手術(shù)開始30 min（T2）、手術(shù)結(jié)束時（T3）和拔除喉罩30 min后（T4）各時間點(diǎn)，觀察并記錄患者的MAP和心率。記錄T1和T2時間點(diǎn)的BIS值。記錄手術(shù)時間、拔管時間（停用七氟烷至拔除喉罩時間）、阿片類鎮(zhèn)痛藥物（舒芬太尼）用量、七氟烷用量。記錄在麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）中、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h各時間點(diǎn)的疼痛VAS評分（0～10分：0分為無痛；1～3分為有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分為疼痛并影響睡眠，患者尚能忍受；7～10分為有強(qiáng)烈難忍的疼痛）和肱二頭肌肌力分級（0分為完全癱瘓，1分為可收縮，2分為不能抗重力，3分為抗重力不抗阻力，4分為可抗弱阻力，5分為正常）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件。呈正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組內(nèi)不同時間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，兩兩比較采用Student-Newman-Keuls法（SNK法），兩組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料、手術(shù)時間和術(shù)中BIS值比較 兩組間性別構(gòu)成、年齡、BMI、手術(shù)時間、T1和T2時間點(diǎn)的BIS值的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料、手術(shù)時間和術(shù)中BIS值比較 （N＝25）

2.2 MAP和心率比較 兩組間T0時間點(diǎn)的MAP和心率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＞0.05）；聯(lián)合組T1至T4時間點(diǎn)的MAP均顯著低于全身麻醉組同時間點(diǎn)（P值均＜0.01），心率均顯著慢于全身麻醉組同時間點(diǎn)（P值分別＜0.01、0.05），見表2。

2.3 拔管時間和麻醉藥用量比較 與全身麻醉組比較，聯(lián)合組的拔管時間顯著縮短（P＜0.01），舒芬太尼和七氟烷用量顯著減少（P值均＜0.01），見表3。

表2 兩組患者在不同時間點(diǎn)的MAP和心率比較 （N＝25，±s）

表2 兩組患者在不同時間點(diǎn)的MAP和心率比較 （N＝25，±s）

與全身麻醉組同時間點(diǎn)比較：①P＜0.01，②P＜0.05

組別 時間點(diǎn) MAP（mmHg）心率（次/min）全身麻醉 T 096.64±7.56 72.96±5.96 T 187.56±4.69 62.72±9.28 T 277.60±8.73 63.52±9.14 T 387.84±8.32 65.04±11.11 T 4104.32±7.88 73.84±9.69聯(lián)合 T 096.84±6.57 69.56±7.46 T 166.76±4.39①54.76±5.06①T 266.64±3.87①54.76±4.36①T 371.00±5.42①55.08±4.10①T 491.32±6.99①67.16±8.43②

表3 兩組患者拔管時間和麻醉藥用量比較 （N＝25，±s）

表3 兩組患者拔管時間和麻醉藥用量比較 （N＝25，±s）

與全身麻醉組比較：①P＜0.01

組別 拔管時間（min）舒芬太尼用量（μg）七氟烷用量（mL）全身麻醉8.28±1.62 33.44±5.86 26.76±6.60聯(lián)合 4.88±1.24①25.60±4.47①14.60±4.04①

2.4 肌力分級和疼痛VAS評分比較 與全身麻醉組比較，聯(lián)合組在PACU中的肌力分級顯著降低（P＜0.01），在PACU中、術(shù)后6 h和術(shù)后12 h的疼痛VAS評分均顯著降低（P值均＜0.01）；兩組間術(shù)后6 h和術(shù)后12 h的肌力分級的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＞0.05），見表4。

表4 兩組患者在不同時間點(diǎn)的肌力分級和疼痛VAS評分比較 （N＝25，±s）

表4 兩組患者在不同時間點(diǎn)的肌力分級和疼痛VAS評分比較 （N＝25，±s）

與全身麻醉組同時間點(diǎn)比較：①P＜0.01

組別 時間點(diǎn) 肌力分級（級）疼痛VAS評分（分）全身麻醉 在PACU中5.00±0.00 7.61±1.16術(shù)后6 h 5.00±0.00 7.90±0.80術(shù)后12 h 5.00±0.00 7.92±1.21聯(lián)合 在PACU中 3.64±0.70①0①術(shù)后6 h 5.00±0.00 1.38±1.41①術(shù)后12 h 5.00±0.00 5.71±2.72①

3 討 論

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已成為治療多種肩關(guān)節(jié)疾病，特別是肩袖損傷的常用方法［3-6］。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短、術(shù)后感染率低，是肩關(guān)節(jié)手術(shù)的發(fā)展趨勢。根據(jù)肩關(guān)節(jié)解剖位置的定位［7］，相對于傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯入路，臂叢上干復(fù)合頸淺叢神經(jīng)阻滯用于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，對術(shù)中血壓的控制和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果可能更完善。隨著超聲的應(yīng)用日漸普及，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的穿刺成功率顯著提高，神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)一般采用側(cè)臥位，術(shù)中為了保持手術(shù)操作者視野的清晰，往往需要加壓沖洗和控制性降壓，持續(xù)的加壓沖洗可能會造成支氣管黏膜水腫，阻塞上呼吸道，患者會因此出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息［8］。

為了預(yù)防術(shù)中出現(xiàn)呼吸困難，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)常采用全身麻醉［9-14］。有研究［15］結(jié)果表明，神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可明顯降低應(yīng)激反應(yīng)，減少全身麻醉藥物用量。本研究將臂叢上干和頸淺叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，并與單純?nèi)砺樽肀容^，兩組間性別構(gòu)成、年齡、BMI、手術(shù)時間等的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。由于采用控制性降壓，兩組患者在手術(shù)開始5 min、手術(shù)開始30 min和手術(shù)結(jié)束時的MAP均低于術(shù)前。與全身麻醉組相比，聯(lián)合組由于采用了臂叢上干和頸淺叢神經(jīng)阻滯，有效地阻斷了傷害性刺激的傳入，顯著減少了舒芬太尼的用量。

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后疼痛劇烈，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)。有效的鎮(zhèn)痛能夠縮短患者的住院時間。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)前行超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉給予預(yù)防性鎮(zhèn)痛，能夠有效地緩解術(shù)后疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量［16-17］。預(yù)防性鎮(zhèn)痛強(qiáng)調(diào)整個圍術(shù)期應(yīng)完善地阻斷傷害性刺激到達(dá)中樞，防止周圍和中樞敏化的產(chǎn)生。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組在全身麻醉前采用臂叢上干和頸淺叢神經(jīng)阻滯，提前阻止外周損傷沖動向中樞的傳遞，抑制外周和中樞敏化，具有預(yù)先鎮(zhèn)痛作用，從而使術(shù)中舒芬太尼的用量明顯減少，拔管時間縮短，七氟烷用量減少，術(shù)中血壓控制更為滿意；由于全身麻醉組患者術(shù)前未進(jìn)行神經(jīng)阻滯，沒有阻斷傷害性刺激，所以在手術(shù)開始后全身麻醉組患者的MAP均顯著高于聯(lián)合組同時間點(diǎn)。在拔管后，由于神經(jīng)阻滯產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用持續(xù)存在，患者在PACU中的血壓控制滿意，疼痛VAS評分為0分。兩組患者在回病房6 h后均常規(guī)給予口服止痛藥洛芬待因，但聯(lián)合組患者服藥6 h后（術(shù)后12 h）的疼痛VAS評分仍顯著低于全身麻醉組患者同時間點(diǎn)。

臂叢上干和頸淺叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉用于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)更安全、高效。兩組患者術(shù)后6 h后均常規(guī)給予口服止痛藥洛芬待因，全身麻醉組患者術(shù)后12 h的疼痛VAS評分仍很高，可根據(jù)情況給予患者肌內(nèi)注射哌替啶鎮(zhèn)痛。雖然神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉有利于患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，但鎮(zhèn)痛時間不夠理想，有待在后續(xù)研究中提高局部麻醉藥物用量或采用聯(lián)合右美托咪定的神經(jīng)阻滯方案，以延長患者術(shù)后鎮(zhèn)痛時間。聯(lián)合組部分患者在PACU的肱二頭肌肌力評分在3～4分，且部分患者手指感覺麻木，可能與行臂叢上干神經(jīng)阻滯時局部麻醉藥滲入中干或下干有關(guān)，尚需對超聲引導(dǎo)下臂叢上干和頸淺叢神經(jīng)阻滯法進(jìn)一步優(yōu)化。