王惠歆 宿燕崗 呂利利

暈厥是臨床上常見的急癥，是由于全腦灌流不足所致的短暫意識喪失，以突然發(fā)作、持續(xù)時間短、能自行恢復為特點［1］。引起暈厥的原因很多，其中以神經(jīng)介導性暈厥（NMS）最為多見。NMS的共同特點是由某些觸發(fā)因素引起的反射性交感神經(jīng)興奮性下降和（或）伴有一定程度的迷走神經(jīng)張力升高，從而導致全身性動脈血壓下降，心率減慢，造成腦部低灌注缺氧，產(chǎn)生暈厥。直立傾斜試驗（HUTT）是臨床上診斷NMS重要的檢測手段。本研究通過對189例疑似NMS患者的HUTT檢查結果進行分析，探討HUTT對不明原因暈厥的診斷價值，為臨床應用提供指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2015年7月—2017年7月在復旦大學附屬中山醫(yī)院就診的疑似NMS并行HUTT患者225例。入選標準：≥2次暈厥發(fā)作史；無器質性和（或）結構性心臟??；神經(jīng)系統(tǒng)評估正常。排除標準：存在嚴重的室上性和室性心律失常（早搏＞30次/h）；房室傳導阻滯；預激綜合征；長、短Q-T間期綜合征；Brugada綜合征、糖尿病、帕金森病等任何影響自主神經(jīng)系統(tǒng)的疾病。所有的研究對象在HUTT檢查前均進行初步的評估，包括病史、完整的神經(jīng)系統(tǒng)檢查、仰臥位和直立位血壓測量、12導聯(lián)心電圖、24 h動態(tài)心電圖、心臟超聲心動圖、頭顱CT、＞40歲患者均需行冠狀動脈CT或冠狀動脈造影檢查。最終納入189例，男96例（50.8%）、女93例（49.2%）；年齡13～79歲，平均年齡為（47.2±14.9）歲。

1.2 HUTT HUTT 的檢查方法與本課題研究組［2］以往的報道相同。受試者在HUUT檢查前停用任何血管活性藥物至少5個藥物代謝半衰期，試驗前禁食4 h以上，且最后一餐不含咖啡因?；颊哂谄脚P位安靜平躺10 min，再傾斜至70°位進行檢查，包括20 min的基礎 HUTT（BHUT）和20 min的舌下含服硝酸甘油0.5 mg HUTT（SNHUT）。整個試驗過程中連續(xù)監(jiān)測心電圖，每2.5 min自動記錄1次血壓或在出現(xiàn)任何臨床癥狀時手動加測。

1.3 診斷標準 陽性反應判定標準：突然發(fā)生的與低血壓或（和）心動過緩相關的暈厥和暈厥前兆。陽性反應類型：1型（混合型），暈厥時心率減慢但心室率≥40次/min或＜40次/min的時間＜10 s，伴或不伴有時間＜3 s的心臟停搏，心率減慢之前出現(xiàn)血壓下降；2型（心臟抑制型），分為2A型（無心臟停搏，心率減慢，心室率＜40次/min的時間＞10 s，但無＞3 s的心臟停搏，心率減慢之前出現(xiàn)血壓下降）和2B型（有心臟停搏，心臟停搏＞3 s，血壓下降在心率減慢之前或與之同時出現(xiàn)）；3型（血管抑制型），血壓明顯下降，暈厥高峰時心率減慢不超過10%［3］。

1.4 觀察指標 在HUTT過程中，記錄并比較患者平臥位、直立位、BHUT結束時的心率和血壓值，HUTT中的最快心率和最高血壓值，以及HUTT不同血流動力學分型患者的心率和血壓值。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SAS 9.3統(tǒng)計學軟件。呈正態(tài)分布的計量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗，重復測量數(shù)據(jù)兩組間比較采用重復測量方差分析，多組間比較采用方差分析。計數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 HUTT結果 189例暈厥患者中，共125例患者發(fā)生陽性反應，HUTT 陽性率為 66.1% （125/189），在HUTT 24～29 min時發(fā)生；13例在BHUT階段誘導出陽性反應，BHUT 陽性率為6.9%（13/189），發(fā)生時間在BHUT 12～17 min，中位時間在BHUT 15 min；112例在SNHUT階段誘導出陽性反應，SNHUT陽性率為59.2%（112/189），發(fā)生時間在SNHUT 5～10 min，中位時間在SNHUT 7 min。

125例陽性反應者中，男55例、女70例；平均年齡為（46.6±15.6）歲；1型81例（64.8%），2型14例（11.2%，其中2 A型8例，2B型6例），3型30例（24.0%）。64例陰性反應者中，男41例、女23例；平均年齡為（48.4±13.6）歲。HUTT陽性與陰性反應者間的性別構成和年齡的差異均無統(tǒng)計學意義（P值均＞0.05）。

2.2 HUTT不同反應類型患者的血流動力學比較HUTT陽性反應患者在平臥位、直立位、BHUT結束時和HUTT中的最快心率分別為（70.3±11.1）、（80.6±15.5）、（83.0±16.6）和（104.5±20）次/min，分別顯著快于 HUTT陰性反應患者的（68.8±10.6）、（74.3±10.6）、（77.3±11.3）和（97.0±16.6）次/min（P值均＜0.01）。HUTT陽性反應患者在平臥位、直立位、BHUT結束時的收縮壓分別為（131.7±16.8）、（131.4±17.8）和（122.5±15.8）mmHg（1 mmHg＝0.133 k Pa），分別顯著低于HUTT陰性反應患者的（133.5±19.4）、（137.6±17.9）和（127.7±13.9）mmHg（P值均＜0.05）；HUTT陽性反應患者在 HUTT中的最高收縮壓為（139.1±16.5）mmHg，顯著高于HUTT陰性反應患者的（137.6±16.7）mmHg（P＜0.05）。HUTT陽性反應患者在平臥位、直立位、BHUT結束時和HUTT中的最高舒張壓分別為（81.0±10.7）、（85.9±11.2）、（81.8±11.3）和（88.7±12.3）mmHg，與HUTT陰性反應患者的（80.5±10.5）、（85.7±10.9）、（83.2±9.1）和（86.8±9.5）mmHg的差異均無統(tǒng)計學意義（P值均＞0.05）。

2.3 不同HUTT陽性反應類型患者心率、血壓的變化比較 不同HUTT陽性反應類型患者在平臥位、直立位、BHUT結束時心率和HUTT中最快心率的差異均無統(tǒng)計學意義（P值均＞0.05），見表1。而在試驗結束時3種陽性反應類型患者間心率的差異有統(tǒng)計學意義（F＝117.21，P＜0.01），以3型患者的心率最快，為（90.0±18.8）次/min；1型患者次之，為（50.7±13.6）次/min；2型患者最慢，為（23.3±11.6）次/min。不同 HUTT陽性反應類型患者在平臥位、直立位、BHUT結束時、HUTT中最高和試驗結束時的收縮壓、舒張壓的差異均無統(tǒng)計學意義（P值均＞0.05），見表2和3。

表1 不同HUTT陽性反應類型患者心率的比較 （±s，次/min）

表1 不同HUTT陽性反應類型患者心率的比較 （±s，次/min）

中最快1型陽性反應類型 N 平臥位 直立位 BHUT結束時 HUTT 81 70．2±11．4 80．7±16．2 83．1±17．5 104．3±19．9 2型 14 66．6±9．2 75．4±13．1 80．0±16．1 97．9±21．3 3型30 72．3±11．1 82．7±14．4 84．0±14．4 108．2±19．5

表2 不同HUTT陽性反應類型患者收縮壓的比較（±s，mmHg）

表2 不同HUTT陽性反應類型患者收縮壓的比較（±s，mmHg）

陽性反應類型 N平臥位 直立位 BHUT結束時 HUTT 中最高 試驗結束時1型 81 131.9±16.8 131.6±17.4 123.0±16.5 139.9±16.2 78.5±28.0 2型 14 122.9±13.7 121.9±12.5 118.6±11.8 129.3±10.3 80.8±36.1 3型 30 135.3±17.1 135.1±19.6 123.0±15.5 141.4±18.5 72.2±31.1

表3 不同HUTT陽性反應類型患者舒張壓的比較 （±s，mmHg）

表3 不同HUTT陽性反應類型患者舒張壓的比較 （±s，mmHg）

中最高 試驗結束時1型 81 81.3±10.6 85.7±9.9 81.7±11.4 88.3±11.8 48陽性反應類型 N平臥位 直立位 BHUT結束時 HUTT.8±18.0 2型 14 76.0±9.4 80.8±11.2 79.9±8.6 85.7±10.8 51.0±23.1 3型 30 82.4±11.2 88.7±13.6 82.7±12.5 91.1±14.0 44.3±19.5

3 討 論

NMS是由多種原因引起的自主神經(jīng)系統(tǒng)調節(jié)障礙，導致血壓下降、心率減慢和腦灌注減少引起的短暫性意識喪失。各種各樣的刺激均可觸發(fā)這種反射，其中長久站立是最多見的刺激。當NMS患者由平臥位變?yōu)橹绷⑽粫r，過多的血液淤積在外周靜脈和（或）內臟系統(tǒng)，使回心血量明顯少于正常。交感神經(jīng)過度興奮，心室強烈收縮，造成相對“空”心室，激活心室后下區(qū)的機械感受器（或C纖維），沖動經(jīng)機械感受器傳遞至腦干的孤束核，引起迷走神經(jīng)活性增強、交感神經(jīng)活性減弱，繼而引起外周血管反常性擴張，血壓下降和（或）心率減慢，回心血量減少，心輸出量驟然下降，致使大腦供血不足而出現(xiàn)意識障礙［4］。此即經(jīng)典的貝-亞反射（Bezold-Jarisch reflex）。目前，NMS的發(fā)病機制仍未完全明確，多數(shù)學者認為貝-亞反射是主要的發(fā)病機制。此外，近年來許多研究［5-6］結果表明，某些神經(jīng)內分泌激素和神經(jīng)體液因子在NMS發(fā)生中也起到了重要的作用。

HUTT通過體位改變再現(xiàn)暈厥發(fā)作，是目前公認的診斷NMS最為安全、有效的方法。一般而言，BHUT更具有診斷價值，誘發(fā)暈厥方式更接近自然狀態(tài)，假陽性率更低，但同時試驗的靈敏度也偏低。為了提高診斷的靈敏度和準確率，在BHUT提示陰性后常加用藥物激發(fā)，來增高診斷的陽性率。目前最常用的HUTT激發(fā)藥物為異丙腎上腺素和硝酸甘油。國內外大量的研究［7-10］結果顯示，硝酸甘油與異丙腎上腺素相比具有同樣的特異度，以及更高的靈敏度和可行性。由于異丙腎上腺素的靈敏度較低，給藥方式為靜脈注射，使用不便，高血壓病和缺血性心臟病為相對禁忌證等，現(xiàn)在臨床上多采用SNHUT。本研究結果顯示，BHUT 陽性率為6.9%（13/189），而 SNHUT 陽性率為 59.2%（112/189）。可見 SNHUT 能顯著提高NMS檢出率。在BHUT階段誘導出的陽性反應發(fā)生在BHUT 12～17 min，中位時間為15 min；而在SNHUT階段誘導出的陽性反應發(fā)生在SNHUT 5～10 min，中位時間為7 min。由此可見，SNHUT可明顯縮短陽性反應的時間。Macedo等［11］的研究結果表明，省略了BHUT階段，直接采用SNHUT的HUTT方案，從其靈敏度、特異度和準確率而言并不次于傳統(tǒng)方案。此外，該方案不僅可縮短診斷時間，而且具有更好的耐受性。同樣，Dehghan等［12］的研究得出結論，改良的縮短方案能節(jié)約15～20 min的試驗時間，這可能會增加年輕患者的合作和依從性，并減少對試驗的焦慮。本研究仍然采用傳統(tǒng)的BHUT＋SNHUT方案，未對省略或縮短BHUT的部分進行研究。

HUTT陽性結果可分為1型混合型、2型心臟抑制型和3型血管抑制型。本研究結果顯示，1、2和3型患者分別占64.8%、11.2%和24.0%，與歐美研究［13］“1、2、3型患者分別占65%、15%和25%”的結果類似。其原因為研究者都采用來自于血管迷走性暈厥國際研究（Vasovagal Syncope Inter national Study，VASIS）工作組的分類方法。以往國內對HUTT結果分類混亂，與國際指南推薦的方法存在較大差異，可喜的是最近國內推出了HUTT標準操作流程中國專家推薦意見，以上提及的分類標準亦源于VASIS［14］。

本研究結果顯示，HUTT陽性反應患者在平臥位、直立位、BHUT結束時的心率和HUTT中的最快心率均快于陰性反應患者，提示前者出現(xiàn)交感神經(jīng)活動亢進。正常人當各種原因導致交感神經(jīng)興奮時，可反射性地引起一定程度的迷走神經(jīng)張力增高，從而穩(wěn)定血壓和心率，而NMS患者此調節(jié)系統(tǒng)功能異常，交感神經(jīng)過度興奮，從而引發(fā)心率增快。本研究結果顯示，不同HUTT陽性反應類型患者在平臥位、直立位、BHUT結束時心率和HUTT中最快心率的差異無統(tǒng)計學意義，而在試驗結束時3種陽性反應類型患者間心率的差異有統(tǒng)計學意義，以3型患者的心率最快，1型患者次之，2型患者最慢。這正符合HUTT陽性反應的分型特點。亦有研究［15］結果顯示，患者靜息時的心率增快與暈厥風險相關。本研究結果顯示，HUTT陽性反應患者在平臥位、直立位、BHUT結束時的收縮壓分別顯著低于HUTT陰性反應患者，而在HUTT中的最高收縮壓顯著高于HUTT陰性反應患者。其主要原因為低血壓患者基礎血壓較低，當由平臥位轉位直立位時，血液積聚在腹部和下肢，而導致回心血量的減少，心搏出量明顯減少，血壓進一步降低，易引起自主神經(jīng)功能紊亂，反射性地誘發(fā)迷走神經(jīng)的過度激活，從而出現(xiàn)暈厥，而HUTT陽性反應患者的迷走反射更為增強；同時可以看出，在HUTT的初期交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)互相消長的過程中，迷走神經(jīng)很快占據(jù)了主導地位。本研究結果提示，不同HUTT陽性反應類型患者在平臥位、直立位、BHUT結束時、HUTT最高和試驗結束時的收縮壓、舒張壓的差異均無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，HUTT是診斷NMS安全、有效的方法，SNHUT能顯著提高NMS檢出率。檢測對象的血壓、心率對于HUTT的結果存在影響，故對HUTT中血流動力學變化的觀察研究可為明確暈厥的病因和臨床診治提供重要依據(jù)。由于復旦大學附屬中山醫(yī)院未設立兒科，關于青少年和兒童等NMS高發(fā)人群的資料相對較少，這是本研究的局限性，因此，有待進一步的研究能結合NMS的臨床特征和病理生理學的角度來全面分析其他因素對診斷結果的影響，為臨床應用提供指導。