鄭嘉璐

2018年最后一個(gè)工作周，12月24日星期一，寧波市社會(huì)保障服務(wù)大廳，來(lái)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)的人占滿了一排排長(zhǎng)椅。辦事窗口全開放了，還是有許多人領(lǐng)號(hào)排隊(duì)。把一位顫顫巍巍的老太太扶到辦事窗口，祝紅亞給同事打去電話：“忙不過(guò)來(lái)了，再叫個(gè)人來(lái)！”

祝紅亞是寧波社保局費(fèi)用審核處的副處長(zhǎng)，她是來(lái)大廳維持秩序的。臨近年末，不少人把攢了一年的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票拿來(lái)報(bào)銷，祝紅亞和同事們到了一年里最忙的時(shí)候。不過(guò)，祝紅亞相信2019年底時(shí)不會(huì)這樣忙碌。寧波是長(zhǎng)三角“異地門診就醫(yī)直接結(jié)算”的改革試點(diǎn)，新年里需要上門報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)的人會(huì)越來(lái)越少。

所謂“異地門診就醫(yī)直接結(jié)算”，解釋起來(lái)并不復(fù)雜：假設(shè)有人的醫(yī)保關(guān)系在寧波，卻在上海工作或生活，有了這項(xiàng)政策，他在上?？床r(shí)就可以直接刷寧波的社?？ǜ顿M(fèi)，免去了自己墊錢和報(bào)銷發(fā)票的麻煩。

這項(xiàng)改革是長(zhǎng)三角地區(qū)“醫(yī)?；ネā钡闹匾徊糠帧膮^(qū)域視角來(lái)看，它是“長(zhǎng)三角一體化”的一個(gè)縮影，從中可以看出區(qū)域一體化的迫切與困難；放眼全國(guó)，醫(yī)?；ネǜ母镞€是中國(guó)醫(yī)療體制改革的關(guān)鍵，它有助于最終形成全國(guó)范圍內(nèi)的社?！耙豢ㄍā?。

異地的醫(yī)保

郭玲麗從挎包里取出一摞發(fā)票，這是她在上海做肺部手術(shù)時(shí)的票據(jù)，一共五萬(wàn)多元。她估摸著，寧波醫(yī)保能給她報(bào)銷兩萬(wàn)元。

郭玲麗55歲，過(guò)去是寧波一家企業(yè)的員工。幾年前企業(yè)改制，她被買斷了工齡，便到上海投奔姐姐，也定居在了那里。2018年5月，郭玲麗被確診為早期肺癌，在上海一家醫(yī)院接受了手術(shù)。這次回來(lái)寧波，她只為一件事：報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)。

在中國(guó)，醫(yī)保基金實(shí)行市級(jí)或縣級(jí)統(tǒng)籌，異地就醫(yī)是件麻煩事。不同統(tǒng)籌地區(qū)在醫(yī)保制度、資費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)方面存在很大的差異，也不能統(tǒng)一調(diào)劑使用基金，所以人們?cè)诋惖鼐歪t(yī)看病時(shí)，往往需要自行墊付醫(yī)療費(fèi)，再拿著發(fā)票回參保地報(bào)銷。

郭玲麗遇到的就是這種情況。由于一直在寧波繳納醫(yī)保，2017年以前，她在上?？床?、手術(shù)都不能使用寧波的醫(yī)?？?，得自己出醫(yī)療費(fèi)。對(duì)她來(lái)說(shuō)，墊付幾萬(wàn)元并不困難，但從上海跑來(lái)寧波報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)卻是件苦差事。

與郭玲麗正相反，64歲的章愛華持有上海醫(yī)保，卻在寧波生活。退休前，她是上海埃力生集團(tuán)的員工，醫(yī)保關(guān)系也就留在了上海。由于女兒在寧波慈溪工作，章愛華在退休后搬回了慈溪老家。2014年，章愛華被查出了乳腺癌。手術(shù)后，她開始了在上海和寧波兩座城市之間的奔波。

兩地奔波是為了省錢。上海醫(yī)保有規(guī)定，像章愛華這樣的惡性腫瘤病人，在本地定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)可以享受大病優(yōu)惠政策：手術(shù)后五年內(nèi)，患者使用中醫(yī)治療的費(fèi)用可以由醫(yī)保報(bào)銷90%，而在參保地之外看病就沒(méi)有這么高的報(bào)銷比例。為了減少醫(yī)療費(fèi)支出，章愛華沒(méi)有就近在寧波的醫(yī)院治療，而是選擇每月跑一次上海，使用中醫(yī)復(fù)查、拿藥。

但是，每月一次的往返占用了她巨大的精力。章愛華回憶，從家里出發(fā)，她要先坐50分鐘的公交，再乘三小時(shí)的大巴到上海南站，轉(zhuǎn)兩趟地鐵才到上海腫瘤醫(yī)院。一個(gè)來(lái)回，她要花十多個(gè)小時(shí)，早上五六點(diǎn)鐘起來(lái)，晚上回到家要十點(diǎn)左右。雖然在上海拿藥不僅可以直接刷社?？?，不用墊付醫(yī)療費(fèi)，而且還能享受更高比例的報(bào)銷，但章愛華想一想還是劃不來(lái)，每月折騰一次不說(shuō)，路費(fèi)就要兩百多元。

這一年多內(nèi)，僅到上海住院就醫(yī)直接刷卡的寧波參保人就有13990名，到寧波住院刷卡的上海參保人也有470人，這還不包括大量門診就醫(yī)和沒(méi)有刷卡的病例。

苦于異地就醫(yī)的人還有很多。近幾年，長(zhǎng)三角一體化進(jìn)程加快，區(qū)域內(nèi)人員流動(dòng)更加頻繁，異地安置、異地工作、轉(zhuǎn)移就醫(yī)等臨時(shí)性就診的情況更常見了。從2017年7月到2018年11月這一年多內(nèi)，僅到上海住院就醫(yī)直接刷卡的寧波參保人就有13990名，到寧波住院刷卡的上海參保人也有470人，這還不包括大量門診就醫(yī)和沒(méi)有刷卡的病例。

寧波與上海之間異地就醫(yī)的人格外多，這與兩座城市的歷史淵源分不開。上海開埠前后，大量寧波人移民上海謀生，所以當(dāng)前許多上海人都有寧波的親屬；上海又有許多知青在寧波插隊(duì)落戶，也在寧波享受醫(yī)保待遇，這些因素使兩座城市的聯(lián)系更加緊密。

十年前，兩地異地就醫(yī)的問(wèn)題集中爆發(fā)出來(lái)。知青群體大多在出生于20世紀(jì)40、50年代，2008年前后正是他們集中退休的時(shí)間段，很多在寧波退休的上海知青選擇回家鄉(xiāng)養(yǎng)老。老年人群體使用醫(yī)保非常頻繁，他們?cè)诋惖乜床?，卻還要跑回參保地報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)，費(fèi)時(shí)費(fèi)力。不少人像章愛華和郭玲麗一樣，苦于高額的醫(yī)療費(fèi)墊付和兩地間的奔波。

采訪中，章愛華就向《南風(fēng)窗》記者感嘆：如果能全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)論哪個(gè)地方的老百姓都能使用一張社?？ㄔ谌珖?guó)看病，那就好了！

政府的難處

章愛華的愿望恰恰是中國(guó)醫(yī)療體制改革的終極目標(biāo)。醫(yī)?；ネǖ淖罡邔哟问侨珖?guó)范圍內(nèi)的醫(yī)保統(tǒng)籌，讓社?？ㄔ谒谐鞘袑?shí)現(xiàn)“一卡通”。不過(guò)，推動(dòng)醫(yī)?；ネ?，地方政府有一系列的難處，從實(shí)際情況來(lái)看，距離這個(gè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)還有很長(zhǎng)一段時(shí)間。

這是由醫(yī)保制度本身決定的。中國(guó)城鄉(xiāng)與地域之間的經(jīng)濟(jì)差距短期內(nèi)難以改善，各地發(fā)展程度不同，醫(yī)保賬戶水平和醫(yī)保待遇也不同，這是地方政府從自身支付水平出發(fā)的必然選擇。但是，過(guò)低的統(tǒng)籌層次也使得中國(guó)的醫(yī)保制度形成了區(qū)域封閉、制度割據(jù)的特點(diǎn)，甚至同一個(gè)地級(jí)市下的縣市區(qū)之間都有各自的醫(yī)保系統(tǒng)，彼此不能互通。

在這個(gè)背景下，讓異地就醫(yī)人員直接異地參保、享受就醫(yī)地待遇是不現(xiàn)實(shí)的。對(duì)于那些在參保地繳納醫(yī)保卻在異地就醫(yī)的人，異地醫(yī)保機(jī)構(gòu)肯定不愿意用自身統(tǒng)籌基金為其承擔(dān)費(fèi)用。如果是外來(lái)人口聚集的大城市—比如上海，阻力就會(huì)更大。

類似的道理，醫(yī)保關(guān)系也不可能隨意轉(zhuǎn)移。章愛華曾想過(guò)將醫(yī)保轉(zhuǎn)移到杭州或?qū)幉?，這樣就能避免異地就醫(yī)的問(wèn)題。但在政府部門工作的女兒告訴她，退休職工沒(méi)有社保接收單位，遷入地不會(huì)接受她的申請(qǐng)。章愛華也想通了：“退休工人轉(zhuǎn)移到哪個(gè)地方，哪個(gè)地方就多一個(gè)負(fù)擔(dān)。人老了就是會(huì)帶來(lái)麻煩。”

盡管長(zhǎng)三角地區(qū)各城市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相差不算大，但差距仍然存在，尤其安徽省的幾個(gè)城市還與上海市有不小的差距。假如允許醫(yī)保隨意轉(zhuǎn)移，低繳費(fèi)地區(qū)的參保人將會(huì)在退休前后涌入高繳費(fèi)、高待遇地區(qū)。這樣一來(lái)，流入地醫(yī)保基金會(huì)面臨巨大的壓力，甚至?xí)霈F(xiàn)虧空，地方政府當(dāng)然會(huì)出面阻止。

既然由就醫(yī)地承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用不可行，那就只能仍然由參保地提供醫(yī)保，長(zhǎng)三角地區(qū)的醫(yī)?；ネň褪窃谶@個(gè)前提下開展的。但即便如此，政府依然會(huì)面臨很多困難。

最突出的是醫(yī)療資源的分配問(wèn)題。在寧波，人們普遍相信上海的醫(yī)療水平更高，患上大病后往往選擇到上海確診和治療。但上海的醫(yī)療資源畢竟有限，外地人來(lái)的多了，本地人看病就會(huì)更困難。

醫(yī)?；ネǖ牧硪粋€(gè)難處在于“反欺詐”。對(duì)于正常的、發(fā)生在參保地的就醫(yī)行為，社保部門比較容易有效監(jiān)管；而異地就醫(yī)超出了社保部門的管轄范圍，患者的身份、病情、治療方案難以監(jiān)控，異地醫(yī)院的醫(yī)療行為也不受約束。這就容易導(dǎo)致虛假票證、欺詐騙保、醫(yī)療費(fèi)用高昂等現(xiàn)象。

服務(wù)的互通

醫(yī)保互通的困難的確有不少，不過(guò)陳英說(shuō)，雖然醫(yī)保待遇暫時(shí)不能互通，但醫(yī)保服務(wù)可以。

寧波市實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)的互通過(guò)程有個(gè)明顯的特點(diǎn)：由市到省再到長(zhǎng)三角地區(qū)，服務(wù)范圍逐步擴(kuò)大。2011年以前，寧波市下轄的每個(gè)縣市各有一套獨(dú)立的醫(yī)保系統(tǒng)，寧波市民在不同縣市間看病都要自行墊付醫(yī)療費(fèi)和報(bào)銷。2011年，寧波統(tǒng)一了全市職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策，實(shí)現(xiàn)了寧波市范圍內(nèi)的醫(yī)保結(jié)算“一卡通”。這相當(dāng)于將醫(yī)保的統(tǒng)籌層級(jí)由縣提升到了市一級(jí)。

一年后，浙江省建立了省內(nèi)異地就醫(yī)的直接結(jié)算平臺(tái)。寧波人在浙江省內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)院看病，可以直接刷寧波市的醫(yī)保卡，由寧波醫(yī)?；鸾Y(jié)算醫(yī)療費(fèi)。2017年，國(guó)家級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)建立，跨省就醫(yī)也可以刷社保卡了。不過(guò)，由于不同省份門診報(bào)銷制度的差異非常大，跨省異地就醫(yī)只能實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)療費(fèi)用的直接結(jié)算，跨省的門診費(fèi)用結(jié)算還是沒(méi)有打通。對(duì)于到異地出差和短期工作的人而言，門診支出占到醫(yī)療費(fèi)的大頭，像郭玲麗這樣定期檢查和取藥產(chǎn)生的費(fèi)用還是需要墊付和報(bào)銷。

雖然是異地刷卡，但并沒(méi)有提升醫(yī)保統(tǒng)籌的層次，只是通過(guò)打通信息平臺(tái)，把參保地的醫(yī)?；鹉玫酵獾貋?lái)付款。

值得注意的是，這些醫(yī)?；ネǜ母镉幸粋€(gè)共同點(diǎn)，即由參保地醫(yī)?；鸾Y(jié)算醫(yī)療費(fèi)。也就是說(shuō)，雖然是異地刷卡，但并沒(méi)有提升醫(yī)保統(tǒng)籌的層次，只是通過(guò)打通信息平臺(tái)，把參保地的醫(yī)?；鹉玫酵獾貋?lái)付款。具體待遇標(biāo)準(zhǔn)則遵循“就醫(yī)地目錄、參保地待遇”的原則，也就是說(shuō)藥物與醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，能報(bào)銷與否按照就醫(yī)地的規(guī)定；而報(bào)銷比例、最高支付限額等待遇則按照參保地的政策執(zhí)行。這樣做避開了各地標(biāo)準(zhǔn)不同、醫(yī)?；鸱忾]等問(wèn)題。

在醫(yī)保直接結(jié)算改革以前，寧波采取的異地就醫(yī)委托報(bào)銷的方式。寧波市與上海、杭州、舟山、臺(tái)州四地簽訂了服務(wù)協(xié)議，在這些城市看病的寧波參保人，雖然還是不能直接刷社?？?，但至少不再需要專門跑回寧波報(bào)銷發(fā)票，而可以在看病的城市就地報(bào)銷。當(dāng)然了，出錢的還是寧波的醫(yī)保基金。

2018年，長(zhǎng)三角地區(qū)開始試點(diǎn)異地就醫(yī)門診直接結(jié)算。包括寧波、嘉興、南通在內(nèi)的八個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)成為首批試點(diǎn)。

章愛華做了第一個(gè)吃螃蟹的人。2018年10月，她在寧波第一醫(yī)院門診看病花費(fèi)1300多元，個(gè)人只支付了240元，上海市醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算1100多元。這樣一來(lái)，她不再需要自己墊付看病的費(fèi)用，也不用定期到社保局報(bào)銷發(fā)票了。截至2018年11月底，寧波參保人員在上海共發(fā)生2068筆門診直接刷卡就醫(yī)，費(fèi)用總額64萬(wàn)元。

不過(guò)，異地就醫(yī)門診直接結(jié)算改革還處在試點(diǎn)階段，并沒(méi)有解決全部問(wèn)題。陳英坦言，上海只對(duì)寧波開通了15家三級(jí)醫(yī)院和8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，試點(diǎn)的面還比較窄，對(duì)于在上海居住和工作的寧波人來(lái)說(shuō)，這些醫(yī)院還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

上海的醫(yī)療資源畢竟有限，改革如果一下子推開，涌進(jìn)來(lái)看病的外地人太多，上?？赡軙?huì)吃不消。從試點(diǎn)的規(guī)模也能看出上海的謹(jǐn)慎：比如參與試點(diǎn)的嘉興，只有嘉興市區(qū)和下轄的嘉善縣納入試點(diǎn)；而杭州市只有省級(jí)單位大約20萬(wàn)人參與試點(diǎn)。相對(duì)來(lái)說(shuō)，寧波全市730萬(wàn)人整體納入試點(diǎn)已經(jīng)是不小的突破了。

醫(yī)?；ネㄖ皇情L(zhǎng)三角一體化進(jìn)程中的一個(gè)截面。由此既可以看出長(zhǎng)三角一體化所面臨的許多挑戰(zhàn)，又顯示出區(qū)域整合的急迫性。如果一些制度壁壘還不能在短期內(nèi)突破，怎樣盡可能地為要素的流動(dòng)提供方便，降低企業(yè)和個(gè)人的成本，就成了長(zhǎng)三角各地政府迫切需要思考的問(wèn)題。