樊 蓉牛世煜陳 晶

中醫(yī)古籍中沒有糖尿病心肌病(diabetic cardiomyopathy，DCM)這一病名，關(guān)于本病的描述往往散見于“消渴”“胸痹心痛”“心悸”“真心痛”等章節(jié)中。隨著近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及中醫(yī)學(xué)的逐步發(fā)展，對(duì)DCM病的認(rèn)識(shí)越來(lái)越全面，現(xiàn)對(duì)其中醫(yī)藥治療研究分析如下。

1 單味中藥或其提取物

1.1 黃芪 現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃芪具有降糖、保護(hù)心血管等作用。黃芪中的主要化學(xué)成分是皂苷、黃酮、多糖以及氨基酸類等，其中黃芪甲苷和黃芪多糖在DCM的研究中最多。曹瓊丹等[1]發(fā)現(xiàn)黃芪甲苷能夠改善DCM大鼠心肌損傷，其機(jī)制可能是通過(guò)PGC-1α途徑影響線粒體合成，進(jìn)而調(diào)控心肌能量代謝。Sun等[2]亦發(fā)現(xiàn)黃芪多糖能夠改善糖、脂代謝，逆轉(zhuǎn)心肌細(xì)胞損傷，抑制線粒體凋亡。

1.2 紅芪 紅芪多糖是紅芪發(fā)揮藥效的主要成分，能改善血糖，減緩DCM病情進(jìn)展。金智生等[3-8]通過(guò)一系列實(shí)驗(yàn)研究表明，紅芪多糖能改善db/db小鼠糖、脂代謝紊亂，通過(guò)降低Collagen I，升高基質(zhì)金屬蛋白酶-2(MMP-2)/基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-2(TIMP-2)比值，抑制轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1/信號(hào)傳導(dǎo)蛋白(TGF-β1/Smads)信號(hào)通路，經(jīng)PPARγ-NF-κB信號(hào)途徑來(lái)控制氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，抗心肌纖維化，延緩DCM病情進(jìn)展。

1.3 人參 人參的主要有效成分是人參皂苷，Yu等[9]發(fā)現(xiàn)人參皂苷Rg1能降低鏈脲佐菌素(STZ)誘導(dǎo)DCM大鼠心肌組織Caspase-3水平，通過(guò)抗氧化和抗凋亡，減輕心肌線粒體的損傷。Sun等[10]研究提示人參皂苷Rg3通過(guò)調(diào)控PGC1-Tfam信號(hào)通路，影響糖尿病大鼠心肌線粒體以及抗氧化磷酸化蛋白的表達(dá)。

1.4 丹參 丹參的主要藥理作用是降血脂、抗動(dòng)脈粥樣硬化、改善微循環(huán)等。衛(wèi)銀芝等[11]發(fā)現(xiàn)丹參多酚酸鹽能抑制STZ誘發(fā)DCM大鼠心肌組織中Caspase-3蛋白的表達(dá)，增強(qiáng)Bcl-2蛋白的表達(dá)，減輕心肌細(xì)胞凋亡，改善糖脂代謝，糾正心功能。李彩蓉等[12]發(fā)現(xiàn)丹參酮ⅡA磺酸鈉能降低糖尿病大鼠乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)和肌鈣蛋白I(cTnI)等水平，通過(guò)抑制氧化應(yīng)激對(duì)糖尿病大鼠心肌具有保護(hù)作用。

1.5 黃連 黃連是臨床上治療“消渴”的常用中藥?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)黃連具有降糖、對(duì)抗心肌損傷等作用。Chang等[13]發(fā)現(xiàn)小檗堿能緩解棕櫚酸誘導(dǎo)心肌細(xì)胞的糖攝取和利用紊亂。 Chen等[14]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)小檗堿能減輕DCM大鼠心肌Bax/Bcl-2和Caspase-3的表達(dá)，減輕心肌凋亡。

2 中藥復(fù)方

張艷等[15]研究益氣養(yǎng)陰活血方對(duì)80例早期DCM病人的治療效果，發(fā)現(xiàn)益氣養(yǎng)陰活血方改善中醫(yī)證候療效(90.0%)優(yōu)于對(duì)照組(67.5%)，同時(shí)能輔助降糖、調(diào)脂、改善心功能，對(duì)早期DCM有一定的治療效果。陳淼等[16]選取120 例DCM病人，觀察心衰寧合劑(紅參 20 g，黃芪 20 g，丹參20 g，附片10 g，紅花10 g，益母草30 g，玉竹12 g，炙甘草6 g)對(duì)DCM病人心臟舒張功能的影響，納入病人均有心力衰竭的癥狀和體征，同時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<47%，腦鈉肽(BNP)>400 ng/L。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予心衰寧合劑，2次/天，連續(xù)治療2周。治療后，治療組白介素-6(IL-6)、血清晚期糖基化終末產(chǎn)物 (AGEs)、血漿腦鈉肽(BNP)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平、心室舒張功能均較對(duì)照組顯著改善，表明心衰寧合劑能夠改善DCM病人的心臟舒張功能，可能與減少糖基化終末產(chǎn)物堆積相關(guān)。初銘鈺[17]通過(guò)對(duì)60例氣陰兩虛、瘀血內(nèi)阻證DCM病人進(jìn)行臨床觀察，并STZ誘導(dǎo)DCM大鼠實(shí)驗(yàn)研究分析糖心舒合劑(生黃芪 30 g，丹參 30 g，麥冬 15 g，葛根 30 g，五味子 9 g，澤蘭 15 g，桂枝 3 g，生地黃 9 g，三七粉 6 g，檀香 6 g)對(duì)DCM的治療效果。 結(jié)果表明，糖心舒合劑能改善DCM病人的臨床癥狀，對(duì)糖脂代謝、BNP、心功能的指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組；其對(duì)DCM大鼠的心臟超微結(jié)構(gòu)改善優(yōu)于模型組。倪青等[18]發(fā)現(xiàn)丹參飲能明顯改善DCM大鼠各項(xiàng)生化指標(biāo)，減少膠原纖維含量，延緩DCM的病情進(jìn)展。楊龍[19]通過(guò)對(duì)42例氣陰兩虛型DCM病人選用天王補(bǔ)心丹加味(柏子仁 12 g，白茯苓 10 g，酸棗仁 12 g，遠(yuǎn)志 10 g，龍眼肉10 g，丹參 10 g，玄參 10 g，生地黃 15 g，麥門冬 12 g，人參 10 g，桔梗 10 g，五味子 10 g，天門冬 12 g，當(dāng)歸身 12 g，炙甘草 6 g)治療。治療后，治療組總有效率為 90.5%，明顯優(yōu)于對(duì)照組(76.2%)；同時(shí)治療組心肌酶譜下降水平明顯高于對(duì)照組。李宇超等[20]觀察由人參總皂苷、延胡索總堿、丹參總酚酸按一定比例配伍而成的活血化瘀方防治DCM的作用機(jī)制，運(yùn)用基因芯片技術(shù)分析數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，其能通過(guò)調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)等信號(hào)通路影響糖脂代謝，進(jìn)而影響DCM的病理發(fā)展。石佳娜等[21]發(fā)現(xiàn)生脈飲能改善糖尿病大鼠的糖脂代謝，降低Ⅰ型和Ⅲ型膠原的比值，減緩 DCM 進(jìn)展。曹長(zhǎng)峰[22]選取64例DCM病人應(yīng)用自擬方劑益心煎(由黃芪、麥冬、人參、桔梗、五味子、川芎、桃仁、赤芍、紅花、生地黃、牛膝、柴胡、當(dāng)歸、枳殼、甘草組成)，治療后病人糖脂代謝及超聲心動(dòng)圖均有顯著改善。趙莉平等[23-24]發(fā)現(xiàn)糖心樂(lè)能夠明顯改善DCM大鼠的心功能、心臟超聲指標(biāo)，具有良好的降糖功效，提高了Bcl-2和降低 Bnip-3的表達(dá)水平，改善心肌能量代謝，延緩心肌纖維化進(jìn)程，進(jìn)而防治DCM。

3 中成藥

3.1 通心絡(luò)膠囊 張哲等[25]研究通心絡(luò)膠囊干預(yù)DCM KK/Upj-Ay小鼠，能夠降低總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)的水平及p-p38MAPK的表達(dá)，減輕心肌組織損傷。周麗華等[26]收集黃石市中心醫(yī)院48例應(yīng)用通心絡(luò)膠囊治療的糖尿病心肌病病人，治療8周后，結(jié)果表明，通心絡(luò)組總有效率為91.67%，明顯高于對(duì)照組，通心絡(luò)組血清白介素-1(IL-1)、IL-6、TNF-α等炎性因子水平明顯降低，超氧化歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(GSH-Px)、過(guò)氧化氫酶(CAT)等氧化應(yīng)激指標(biāo)明顯改善。王琦[27]分析82例通心絡(luò)膠囊佐治的DCM病人，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用通心絡(luò)膠囊治療后病人血糖、血流變、心功能均得到明顯改善。

3.2 芪參益氣滴丸 冉永玲等[28]對(duì)80例DCM住院病人給予芪參益氣滴丸(主要成分為黃芪、丹參、三七及降香)治療觀察其治療效果。結(jié)果顯示，芪參益氣滴丸組與對(duì)照組相比糖化血紅蛋白、血脂、空腹血糖、餐后2 h血糖、6 min步行距離、心電圖、BNP、超聲心動(dòng)圖均有明顯改善，表明其能改善DCM病人的機(jī)體代謝及微循環(huán)，進(jìn)而防治DCM，并改善其預(yù)后。

3.3 津力達(dá) 周楊等[29]觀察津力達(dá)聯(lián)合曲美他嗪治療120例DCM的臨床療效，發(fā)現(xiàn)其能明顯改善心功能，提高LVEF，改善血中氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)，增加6 min步行距離，對(duì)糾正DCM病人的心功能有較好的療效。

4 針灸治療

王洪峰等[30]給予DCM模型大鼠針刺治療，選取肺俞、脾俞、胃管下俞、腎俞、內(nèi)關(guān)、三陰交， 每日1次，每次15 min，各穴位直刺5 mm，采用平補(bǔ)平瀉手法， 連續(xù)治療12周。結(jié)果顯示，針刺治療能下調(diào)TNF-α及血糖，改善DCM的病情進(jìn)展。王澎澎等[31]觀察針灸聯(lián)合益氣活血方對(duì)88例氣陰兩虛兼血瘀型早期DCM病人的治療效果，發(fā)現(xiàn)針灸聯(lián)合益氣活血方能使病人磷酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、LDH、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)明顯下降，左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)明顯下降，LVEF、E/A明顯上升，主要通過(guò)改善血流動(dòng)力學(xué)、心功能保護(hù)心肌組織起作用。肖鳳英等[32]發(fā)現(xiàn)電針DCM大鼠內(nèi)關(guān)穴可明顯降低線粒體 Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)，減少心肌細(xì)胞凋亡。

5 結(jié) 語(yǔ)

心血管并發(fā)癥是糖尿病病人的主要死亡原因，積極預(yù)防和早期干預(yù)DCM對(duì)糖尿病病人的預(yù)后有著重要影響。中醫(yī)藥在治療DCM方面，無(wú)論從單味藥、復(fù)方、針灸治療均取得了一定的療效，雖然中醫(yī)藥治療方法靈活多變，可針對(duì)病人病情潛方用藥，但其治療DCM的作用靶點(diǎn)尚不明確。因此，加強(qiáng)中醫(yī)藥對(duì)DCM的研究，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。