黃 丹,呂華毅,朱 超,趙梅生

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 眼科，吉林 長(zhǎng)春130041)

1 臨床資料

患者女，67歲。因“雙眼視力下降1年”入院。既往2型糖尿病病史20年，高血壓病史5年，高度近視病史30年，曾診斷為疑似開(kāi)角型青光眼，間斷性使用降眼壓藥物(具體不詳)。眼部查體：視力：右眼指數(shù)/15 cm；左眼0.3+2。眼壓：右眼19 mmHg，左眼24.5 mmHg。雙眼光定位、紅綠色覺(jué)正常。右眼結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圓，直徑3.0 mm，對(duì)光反應(yīng)(+)，晶狀體混濁，玻璃體混濁，眼底模糊見(jiàn)視盤(pán)色淡，生理凹陷明顯擴(kuò)大，隱約見(jiàn)黃斑區(qū)出血，余視不清。左眼結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圓，直徑3.0 mm，對(duì)光反應(yīng)(+)，晶狀體混濁，玻璃體混濁，眼底模糊見(jiàn)視盤(pán)色淡，生理凹陷明顯擴(kuò)大，隱約見(jiàn)黃斑區(qū)玻璃膜疣，色素紊亂，余視不清。輔助檢查：雙眼B超：雙眼玻璃體混濁。CT：右眼黃斑區(qū)網(wǎng)膜內(nèi)見(jiàn)團(tuán)狀高反射信號(hào)區(qū)，左眼黃斑區(qū)內(nèi)可見(jiàn)低反射信號(hào)區(qū)。視野：右眼中心暗點(diǎn)，周邊相對(duì)性暗點(diǎn)，左眼管狀視野。房角檢查：右眼：房角開(kāi)放，左眼：房角開(kāi)放。眼底造影：雙眼視網(wǎng)膜可見(jiàn)散在微血管瘤，右眼黃斑區(qū)可見(jiàn)大片透見(jiàn)熒光，左眼黃斑區(qū)可見(jiàn)小片透見(jiàn)熒光，鼻側(cè)網(wǎng)膜可見(jiàn)片狀透見(jiàn)熒光。FFA診斷：糖尿病性視網(wǎng)膜病變(雙)年齡相關(guān)性黃斑病變(右)黃斑水腫(左)。臨床診斷：年齡相關(guān)性白內(nèi)障(雙)年齡相關(guān)性黃斑變性(雙)視神經(jīng)萎縮(雙)黃斑出血(右)開(kāi)角型青光眼(雙)2型糖尿病 高血壓2級(jí)?；颊咝杏已郯變?nèi)障超聲乳化摘除術(shù)+IOL植入術(shù)，手術(shù)順利。次日行左眼白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)。術(shù)中：行透明角膜切口，注入玻璃酸鈉粘彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，進(jìn)行囊袋內(nèi)超聲乳化吸除晶狀體。注吸皮質(zhì)時(shí)可見(jiàn)后房壓力明顯增高，后囊膜隆起，前房消失，注吸頭無(wú)法進(jìn)入前房，注入粘彈劑無(wú)法維持前房深度，指測(cè)眼壓：T+1，患者無(wú)明顯疼痛、煩躁等癥狀。給予20%甘露醇250 ml，快速靜點(diǎn)，并行經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體腔穿刺，未抽出液體?；颊咝菹? h后，前房深度恢復(fù)正常，指測(cè)眼壓Tn，注吸殘余皮質(zhì)，植入人工晶狀體。植入人工晶體后，眼壓又復(fù)升高，前房極淺，指測(cè)眼壓T+1，切除11點(diǎn)位周邊虹膜，見(jiàn)少量出血，縫合角膜切口一針，前房形成，但仍較淺，可見(jiàn)少量前房積血，眼底檢查：未發(fā)現(xiàn)暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血等眼內(nèi)出血。卡米可林縮瞳。術(shù)畢。術(shù)后8 h給予靜脈注射20%甘露醇250 ml。術(shù)后第1日：測(cè)量左眼眼壓：52.5 mmHg。眼部查體：角膜切口處虹膜嵌頓，縫線(xiàn)在位，中央上皮光滑，前房深淺正常，瞳孔區(qū)少量積血，瞳孔欠圓，對(duì)光反應(yīng)(+)，IOL在位。行前房穿刺，放出少許液體，左眼眼壓：35 mmHg。左眼眼底檢查：模糊見(jiàn)視盤(pán)色淡，生理凹陷明顯擴(kuò)大，隱約見(jiàn)黃斑區(qū)玻璃膜疣，色素紊亂，網(wǎng)膜平伏在位。靜脈注射20%甘露醇250 ml，卡替洛爾滴眼液(美開(kāi)朗)滴左眼2次/日。6 h后測(cè)左眼眼壓39 mmHg，布林佐胺滴眼液(派立明)滴左眼3次/日。術(shù)后第4日：左眼眼壓：28 mmHg。繼續(xù)目前治療方案。術(shù)后第7日：左眼眼壓：35 mmHg，左眼視力：0.05,-1.25DS=0.1。加用曲伏前列素滴眼液(蘇為坦)滴左眼 1次/日睡前。術(shù)后3周：左眼眼壓19 mmHg，左眼視力：0.1,-5.50DC×110=0.3。繼續(xù)目前治療方案。術(shù)后6個(gè)月：左眼眼壓：20 mmHg。視力：右眼：左眼：0.2,+0.25DS/-4.50DC×100=0.8。處置：拆除左眼角膜切口縫線(xiàn)。術(shù)后1年，左眼眼壓：18 mmHg。左眼視力：0.2,+0.25DS/-4.50DC×100=0.8。

2 討論

灌注液迷流綜合征(infusion misdirection syndrome)，也稱(chēng)之為房水迷流綜合征，是極罕見(jiàn)的白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)中出現(xiàn)的不可預(yù)知的并發(fā)癥[1]，是由于手術(shù)過(guò)程中灌注液或房水逆流經(jīng)過(guò)懸韌帶間的空隙或后囊的破孔進(jìn)入玻璃體腔，導(dǎo)致眼前段的組織前移,眼壓急劇升高、前房淺、前房消失、虹膜脫出等癥狀[2,3]。

白內(nèi)障術(shù)中常見(jiàn)高眼壓病因包括:囊袋阻滯綜合征(capsular block syndrome，CBS)、玻璃體腔壓力過(guò)高、球后出血致眶壓增高。其中玻璃體腔壓力過(guò)高可見(jiàn)于灌注液迷流綜合征、暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血、脈絡(luò)膜上腔滲漏、機(jī)械因素等。因此白內(nèi)障術(shù)中出現(xiàn)高眼壓時(shí)需要及時(shí)鑒別。CBS是由于環(huán)形撕囊口過(guò)小或水分離注入液體過(guò)多過(guò)快，本病例第一次出現(xiàn)高眼壓是在注吸皮質(zhì)時(shí)，第二次出現(xiàn)高眼壓是在手術(shù)即將結(jié)束時(shí)，故本病例可排除囊袋阻滯綜合征引起的高眼壓[4]。本病例為表面麻醉，排除球后出血。術(shù)中患者無(wú)明顯眼痛、煩躁不安，術(shù)畢眼底檢查未見(jiàn)出血改變，排除暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血和脈絡(luò)膜上腔滲漏[5]。故本病例考慮為灌注液迷流綜合征。

灌注液迷流綜合征發(fā)生機(jī)制不清，蔡小軍等[6]認(rèn)為可能與①超聲乳化手術(shù)灌注壓較高。②存在小的后囊破孔。③玻璃體內(nèi)存在液體腔,但玻璃體皮質(zhì)成形性較好,能夠阻滯液體外流。④瞳孔沒(méi)有充分散大有關(guān)。在本病例中，患者術(shù)前瞳孔已經(jīng)充分散大，術(shù)中灌注壓不高，患者后囊膜完整，所以考慮該患者玻璃體腔內(nèi)存在液體腔。玻璃體皮質(zhì)成形性較好,能夠阻滯液體外流，但該患有30年的高度近視病史，懸韌帶松弛，故通過(guò)松弛的懸韌帶灌注液(房水)可迷流進(jìn)入玻璃體腔[7]?；颊呒韧幸伤魄喙庋鄄∈非议g斷應(yīng)用降眼壓藥物，手術(shù)過(guò)程中隨著眼內(nèi)壓力的不斷升高，玻璃體前界膜對(duì)水的通透性進(jìn)一步降低，房水無(wú)法從睫狀突與晶狀體之間間隙流入后方，故在玻璃體腔內(nèi)形成水袋，使后房壓力升高[8]。

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中一旦發(fā)生灌注液迷流綜合征，臨床一般處理方法為停止手術(shù)，囑患者平靜休息，并采取措施降低后房壓力：①藥物治療，給予20%甘露醇250 ml，快速靜點(diǎn)；②經(jīng)平坦部玻璃體腔穿刺；③對(duì)于嚴(yán)重病例需行前部玻璃體切割術(shù)，去除前部玻璃體及水凝膠[9]。④切忌勿升高灌注壓，以免造成更多液體迷流。