馬俊麗，李言鵬，陳剛，米琴

作者單位：1 730030 蘭州,蘭州大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科;2 730030蘭州,蘭州大學(xué)第二醫(yī)院急診科

1 病例

患者女性，43歲，主因“間斷頭暈伴胸悶、氣短10年，加重半年”入院，患者既往體健，院外經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）未見(jiàn)異常，頭顱磁共振成像（MRI）示：雙側(cè)側(cè)腦室周邊白質(zhì)、半圓中心輕度脫髓鞘改變。心臟彩超示：二、三尖瓣少量返流，左室舒張功能減低，卵圓孔未閉。入院查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹未見(jiàn)異常，生理反射存在，病理反射未引出。入院輔助檢查：常規(guī)、生化、甲功、凝血功能等均正常。生理鹽水發(fā)泡試驗(yàn)陽(yáng)性（支持右向左分流，大量，固有型）。入院診斷：卵圓孔未閉。診療經(jīng)過(guò)：患者入院后完善相關(guān)檢查，經(jīng)評(píng)估無(wú)PFO封堵術(shù)禁忌癥后，在我院導(dǎo)管室行先心病封堵術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后復(fù)查生理鹽水發(fā)泡實(shí)驗(yàn)陰性，口服阿司匹林腸溶片100 mg及氯吡格雷75 mg 1/d。術(shù)后前2 d患者訴全身乏力，術(shù)后第3 d夜間，患者突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力。查體：伸舌右偏，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力不高，病理征未引出，大小便正常，可下床活動(dòng)，頭顱CT未見(jiàn)異常，血電解質(zhì)K+3.02 mmol/L，給予口服氯化鉀治療后K+恢復(fù)正常。術(shù)后第4 d上述癥狀加重，不能下床活動(dòng)，查體：右上肢肌力3級(jí)，左上肢肌力4級(jí)，雙下肢肌力2級(jí)，巴氏征陰性，腱反射未引出，肌張力低，大小便正常，復(fù)查頭顱CT、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶均未見(jiàn)異常?？紤]分離（轉(zhuǎn)換）性障礙即癔癥，仔細(xì)詢問(wèn)病情，發(fā)現(xiàn)患者自從入院來(lái)總擔(dān)心自己的病情及焦慮，經(jīng)抗焦慮、暗示療法、電擊療法后，患者自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)，可下床活動(dòng)。出院診斷：①卵圓孔未閉封堵術(shù)后；②分離（轉(zhuǎn)換）性障礙。

2 討論

卵圓孔未閉（PFO）是出生后卵圓孔瓣未能與繼發(fā)隔粘連、融合而導(dǎo)致心房水平分流的一種成人先天性心臟疾病，人群患病率約20%[1]，PFO通過(guò)矛盾性栓塞，可能是引起隱源性卒中的原因之一。近年來(lái)隨著先心病介入治療的快速發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管PFO封堵術(shù)成為預(yù)防中青年隱源性卒中和偏頭痛的一種有效治療方法[2,3]，但術(shù)后的隱源性卒中與分離（轉(zhuǎn)換）性障礙卻很難鑒別。

分離（轉(zhuǎn)換）性障礙源于歇斯底里，由于歇斯底里在非醫(yī)學(xué)界被廣泛理解為無(wú)禮行為的貶義詞，故在中國(guó)稱為癔癥。國(guó)外報(bào)告分離（轉(zhuǎn)換）性障礙的終身患病率女性為3‰～6‰，男性少見(jiàn)，其病因?yàn)椋簩?duì)應(yīng)激事件的經(jīng)歷和反應(yīng)是引發(fā)本病的重要因素；在人格方面具有暗示性、情感性、自我中心性、表演性、幻想性特征的個(gè)體，為分離（轉(zhuǎn)換）性障礙發(fā)生的重要人格基礎(chǔ)。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，其主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)功能障礙：肢體癱瘓，可表現(xiàn)為單癱、截癱或偏癱；起立不能、步行不能，但在暗示下，可能隨著音樂(lè)翩翩起舞。體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查都未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的器質(zhì)性損害，其癥狀和體征不符合神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理特征，癥狀在被觀察時(shí)常加重[4]。

根據(jù)患者癥狀體征及檢查結(jié)果，在排除腦卒中、橫紋肌溶解綜合征等器質(zhì)性疾病后，考慮為癔癥，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院。通過(guò)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前后心理應(yīng)激可引起患者的心理障礙，在術(shù)后第3 d患者出現(xiàn)癥狀時(shí)，未及時(shí)采取心理疏導(dǎo)，導(dǎo)致第4 d患者癥狀進(jìn)一步加重。PFO封堵術(shù)創(chuàng)傷雖小，但也會(huì)對(duì)患者造成心理壓力，成為新的應(yīng)激源，引起應(yīng)激性的心理和生理反應(yīng)。術(shù)前心理應(yīng)激反應(yīng)最典型的表現(xiàn)是焦慮、抑郁、恐懼、緊張和憤怒，包括對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性、并發(fā)癥、術(shù)后康復(fù)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等多方面的過(guò)度擔(dān)心，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮使體內(nèi)兒茶酚胺及腎上腺皮質(zhì)激素，特別是糖皮質(zhì)激素分泌增加，引起身心不適的非器質(zhì)性疾病。陳雅珍等[5]研究發(fā)現(xiàn)，心臟介入術(shù)使患者焦慮的發(fā)生率為93%，術(shù)前行為及心理進(jìn)行干預(yù)可明顯緩解患者焦慮情緒并減少術(shù)后并發(fā)癥，此外Herrmann等[6]發(fā)現(xiàn)術(shù)前讓患者觀看手術(shù)過(guò)程錄像能使焦慮計(jì)分顯著降低。

通過(guò)本例診治，我們的經(jīng)驗(yàn)是：①PFO術(shù)后出現(xiàn)隱源性卒中和（分離）轉(zhuǎn)換障礙尚無(wú)明確的診斷依據(jù)，只能通過(guò)完善檢查進(jìn)行排除性診斷；②PFO術(shù)前的心理準(zhǔn)備很重要，在臨床工作中，不應(yīng)忽略患者手術(shù)前后的心理變化；③PFO患者術(shù)后康復(fù)治療中，應(yīng)更加關(guān)注女性患者。