李皓月 王遠(yuǎn)紅 姜德友 劉德柱 梁 浩

痤瘡是一種發(fā)生于毛囊及皮脂腺的慢性炎癥性皮膚疾病，臨床表現(xiàn)不一，從生理性粉刺到炎癥性丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫，嚴(yán)重者還易形成瘢痕、面部黑色素沉著[1]?！梆畀彙敝∈滓?jiàn)載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱(chēng)之為“痤”、“痤疿”、“皶”等病名，證候分類(lèi)始于《諸病源候論》，自唐以降，對(duì)于痤瘡病的認(rèn)識(shí)越來(lái)越全面。由于痤瘡之病因病機(jī)比較復(fù)雜，涉及臟腑較多，因而，筆者參考?xì)v代醫(yī)家記載，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)家的論述，考察痤瘡病之學(xué)術(shù)脈絡(luò)和規(guī)律，以茲對(duì)當(dāng)代中醫(yī)工作者的各項(xiàng)工作提供參考。

1 病名

痤瘡之名并非古而有之，由于歷代醫(yī)家在認(rèn)識(shí)、理解等方面的不同，痤瘡之病被賦予“痤疿”、“痤”、“痤疽”、“面上粉刺”、“酒皶”、“瘡”、“面皯”、“面皯皰”、“面渣皰”、“面粉滓”、“粉刺”等諸多稱(chēng)謂。

漢代最先出現(xiàn)對(duì)于痤瘡的認(rèn)識(shí)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》載曰：“汗出見(jiàn)濕,乃生痤疿……勞汗當(dāng)風(fēng),寒薄為皶,郁乃痤”[2]。《說(shuō)文》：‘痤，小腫也。’《廣雅·釋詁》：‘痤，癰也?！痘茨献印ふf(shuō)林訓(xùn)》：‘潰小皰而發(fā)痤疽?！ⅲ吼罹遥b也?！豆茏印しǚㄆ罚骸铑∽拥V石也?！ⅲ吼?，癰也。疿，方味切?！队衿罚骸疅嵘’彙Ｍ踝⒁詾轱L(fēng)癮，失之?！?/p>

晉唐之際，古代醫(yī)家對(duì)于痤瘡的認(rèn)識(shí)逐漸深入，各家所論并不統(tǒng)一，痤瘡又被賦予許多新的病名。晉代《肘后備急方》中載有數(shù)條方劑治療“面上粉刺”。巢元方的《諸病源候論》將痤瘡之病記載于“面體病諸候”中的“酒皶候”，并言：“此由飲酒，熱勢(shì)沖面，而遇風(fēng)冷之氣相搏所生，故令鼻面生皶，赤皰幣幣然也。”其它如“瘡病諸候”中的“頭面身體諸瘡候”、“頭面身體諸久瘡候”、“甜瘡候”，以及“癰疽病諸候”中的“痤癤候”當(dāng)中，均可見(jiàn)關(guān)于痤瘡病的記載?！锻馀_(tái)秘要》中關(guān)于痤瘡的記載分別見(jiàn)于“面皯”、“面皯皰”、“面渣皰”、“面粉滓”名下。

宋代以后，對(duì)于痤瘡之病的認(rèn)識(shí)日臻全面，及至明清時(shí)期，在總結(jié)歷代醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，有更進(jìn)一步的發(fā)揮，對(duì)于痤瘡病的診療達(dá)到一個(gè)比較完整、完善的程度?！度驑O一病證方論》載有粉黃膏治療“肺熱鼻發(fā)赤瘰，俗謂酒皶”。《太平圣惠方》中載有“治面皰諸方”、“治酒齄諸方”、“治粉刺諸方”，均有關(guān)于痤瘡病的論述。明代的《素問(wèn)吳注》根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于痤疿的認(rèn)識(shí)，發(fā)揮闡釋曰：“皶，織加切。形勞汗發(fā)，凄風(fēng)外薄，膚腠當(dāng)寒，脂液遂凝于玄府，皶刺生于皮中，俗稱(chēng)粉刺。痤，癤也，內(nèi)蘊(yùn)血膿，形大如棗者。”清代薛生白的《醫(yī)經(jīng)原旨》對(duì)于痤瘡病的命名有比較明確的解釋?zhuān)溲缘溃骸靶蝿诤钩?，坐臥當(dāng)風(fēng)，寒氣薄之，液凝為齇，即粉刺也。若郁而稍大，乃成小癤，是名曰痤?！鄙蚪瘀椀摹峨s病源流犀燭》中載有玉容散治療“面上黯，或生小瘡，或生痤痱、粉刺之類(lèi)，日日洗之，自然光澤”，“面部病源流”里亦明確提出“粉刺”之名[3]?！动冡t(yī)大全》將痤瘡歸入“肺風(fēng)粉刺門(mén)”之中：“粉刺即粉疵?！敝链?，逐漸形成以“粉刺”為主的病名，而粉刺也作為痤瘡最常見(jiàn)的稱(chēng)謂，沿用至今。

2 病因病機(jī)

痤瘡之病，病位在肌膚體表，究其病因病機(jī)，總不離肺、肝、脾、腎，與熱、濕、瘀關(guān)系密切，此三者既是發(fā)病誘因又是病理產(chǎn)物，既可以單獨(dú)作用，又常常共同致病?，F(xiàn)總結(jié)其病因病機(jī)如下。

2.1 腎陰不足 不良的生活習(xí)慣，經(jīng)常晚睡熬夜，或發(fā)育過(guò)早，天癸過(guò)旺，或情志不遂，氣郁化火，或久居濕熱之地，各種原因造成腎陰不足，腎之陰陽(yáng)平衡失調(diào)和天癸相火過(guò)旺，上熏面部而發(fā)痤瘡[4]。腎臟藏人身之元陰元陽(yáng)，因此人體的陰虛與腎臟常常相關(guān)?！镀街螘?huì)萃》載曰：“水液既不能滲泄浸潤(rùn)于外，則陰燥竭而無(wú)以自養(yǎng)，故久而多變?yōu)椤铕蛑?lèi)而危殆，其為燥熱傷陰也明矣。”《素問(wèn)懸解》載曰：“肺腎消爍，……外則皮膚腫痛，疿疹瘡瘍，癰疽痤痔俱發(fā)。”民國(guó)時(shí)期《和緩遺方》載曰：“手足熱多屬陰虧，頭暈脹確是陽(yáng)亢，陰既虛陽(yáng)既亢，營(yíng)分虛熱……汗出見(jiàn)濕，乃生痤。”

2.2 陽(yáng)氣不固 所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，陽(yáng)氣不固也是痤瘡發(fā)生的原因之一。《類(lèi)經(jīng)》言《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”之論乃是：“形勞汗出，坐臥當(dāng)風(fēng)，寒氣薄之，液凝為皶，即粉刺也。若郁而稍大，乃成小，是名曰痤。凡若此者，皆陽(yáng)氣不固之使然?！薄妒?jì)總錄》亦有言：“面齄者，是粉刺也。面上有齄如米粒，此由膚腠受于風(fēng)邪，搏于津脈之氣，因虛而作，亦邪入虛肌使之然也?！薄夺t(yī)學(xué)指要》言：“手太陽(yáng)之別名曰支正，上腕五寸，內(nèi)注少陰(注少陰之別絡(luò))；其別者(別行者)上走肘絡(luò)肩髃。實(shí)則節(jié)弛肘廢(小腸主液，實(shí)則津液留滯而不能潤(rùn)澤于骨)，虛則生肬(氣虛不行故也)，小者如指痂疥(即皶痤之類(lèi)，氣郁所生也)，取之所別也。”

2.3 肺臟積熱 肺與皮膚相表里，肺臟積熱容易影響到皮膚肌表，從而發(fā)作痤瘡之患。正如陳實(shí)功在《外科正宗》中所言：“肺風(fēng)屬肺熱，粉刺、酒齄鼻、酒刺，屬脾經(jīng)，此四名同類(lèi)，皆由血熱郁滯不散。又有好飲者，胃中糟粕之味，熏蒸肺臟而成。”《本草乘雅半偈》載曰：“火熱刑金，成浸淫疥瘙者相宜，若痘疹痤痱，隱顯欲出者，與毛孔閉實(shí)，欲揚(yáng)液為汗者亦宜?！睆埳嚼椎摹侗静菡x》亦有載曰：“肺主皮毛，肺有積熱，則皮膚蘊(yùn)熱而生痤痱。”

2.4 邪氣傷肝 肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，邪氣犯肝，導(dǎo)致肝氣失約，不能濡養(yǎng)肝血，從而導(dǎo)致肝血枯燥，而成痤瘡。《圣濟(jì)總錄》在己卯歲圖中載曰：“名木斂，生菀于下，草焦上首，……目眜眥瘍瘡痤癰，病本于肝。”《外科大成》載曰：“燥邪傷肝為瘡，經(jīng)曰，木不及曰委和，上商與正商同，其病支發(fā)癰腫瘡瘍，邪傷肝也。又云，陽(yáng)明司天，燥淫所勝，民病瘡瘍痤癰，病本于肝是也。”清代張志聰?shù)摹饵S帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注》亦曰：“瘡痤癰，蟄蟲(chóng)來(lái)見(jiàn)，病本于肝。”

2.5 濕郁肌表 《內(nèi)經(jīng)》言：“汗出見(jiàn)濕，乃生痤疽。”《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》注曰：“若汗遍身，見(jiàn)濕于風(fēng)，即邪風(fēng)客于肌肉，壅遏營(yíng)衛(wèi)，傷肉以生痤疽也?！薄吨T病源候論》載曰：“痤癤者，由風(fēng)濕冷氣搏于血，結(jié)聚所生也。人運(yùn)役勞動(dòng)，則陽(yáng)氣發(fā)泄，因而汗出，遇風(fēng)冷濕氣搏于經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)之血，得冷所折，則結(jié)澀不通，而生痤癤，腫結(jié)如梅李也。” 《類(lèi)經(jīng)》亦言：“汗方出則玄府開(kāi)，若見(jiàn)濕氣，必留膚腠，甚者為痤，微者為疿?！薄鹅`素節(jié)注類(lèi)編》載曰：“如或汗出腠開(kāi)之時(shí)，而受濕邪，逆閉營(yíng)氣，乃生痤疿、瘡癤之類(lèi)也?！粢騽诤钩?，而當(dāng)風(fēng)寒迫郁表陽(yáng)，或?yàn)榘暈轲?，俗稱(chēng)粉痣之類(lèi)，皆淺在皮腠，尚無(wú)大害也。”《外科大成》載道：“濕邪瘡瘍，經(jīng)曰，太陰司天，濕氣變物，甚則身后癰。又云，太陰之勝，火氣內(nèi)郁，瘡瘍于中，流散于外是也?！苯哉撌隽怂疂裰坝粲诩”矶鵀榛嫉牟∫虿C(jī)。

2.6 熱郁于內(nèi) 痤瘡常見(jiàn)的癥狀是紅腫熱痛，熱郁也是其常見(jiàn)的發(fā)病原因之一?！妒份d之方》載曰：“燠熱內(nèi)作，煩躁鼽啑，少腹絞痛，火見(jiàn)燔焫，……外為浮腫，噦噫，瘡瘍癰痤?！薄镀諠?jì)方·諸瘡腫門(mén)· 痱瘡》載曰：“夫《經(jīng)》謂汗出見(jiàn)濕，乃生痤痱，蓋熱盛汗出，陽(yáng)氣發(fā)泄而腠理疏，反以寒水洗浴，則熱氣內(nèi)郁于皮腠之間，輕則為痱，重則為痤也。”《外科大成》言：“火熱助心為瘡瘍，經(jīng)曰，少陰所至為瘍疹?！薄堕L(zhǎng)沙藥解》言：“濕熱郁遏，不得汗泄，則生疥痤癬痱之病?！?/p>

2.7 運(yùn)氣勝?gòu)?fù) 人與自然是和諧統(tǒng)一的整體，因而自然界的運(yùn)氣勝?gòu)?fù)對(duì)于人體也有相當(dāng)?shù)挠绊?，痤瘡的發(fā)生與此亦相關(guān)聯(lián)。《類(lèi)經(jīng)·運(yùn)氣類(lèi)》曰：“復(fù)則炎暑流火，濕性燥，柔脆草木焦槁，下體再生，華實(shí)齊化，病寒熱瘡瘍、痱胗癰痤，上應(yīng)熒惑、太白，其谷白堅(jiān)?！备休d曰：“分注時(shí)止，氣動(dòng)于左，上行于右……赤氣后化，流水不冰，熱氣大行，介蟲(chóng)不福，病痱胗瘡瘍，癰疽痤痔……痱胗瘡瘍，癰疽痤痔，火克肺金而皮毛受病也?！薄哆\(yùn)氣易覽》載有：“凡遇六丁年，委和之紀(jì)，歲木不及，燥乃盛行，……為火所復(fù)，則寒熱，瘡瘍，痤疿，癰腫，咳而鼽?！薄锻饪拼蟪伞份d曰：“寒邪傷心為瘡瘍，經(jīng)曰，太陽(yáng)司天。寒淫所勝，血變于中，發(fā)為癰瘍，病本于心，又云，太陽(yáng)司天之政，三之氣，寒氣行，民病寒，反熱中，癰疽注下。又云，陽(yáng)明司天之政，四之氣，寒雨降，民病癰腫瘡瘍是也。”

2.8 濕熱痰瘀 “痰瘀熱互結(jié)”是痤瘡纏綿難愈、反復(fù)發(fā)作的重要原因。痰、瘀、濕熱既能單獨(dú)致病，又可互相影響，互為因果，加重病情的發(fā)展。濕熱久蘊(yùn)，阻礙氣機(jī)，津液不布，釀痰成瘀，反之，血瘀氣滯也是釀生痰濁的原因之一。朱丹溪提出的“血受濕熱，久必凝濁”，為濕熱致瘀理論奠定了基礎(chǔ)，誠(chéng)如《外科啟玄》所言：“粉刺……總皆血熱郁滯不散”[5]。

3 治療

對(duì)于痤瘡的治療，歷代醫(yī)家根據(jù)痤瘡表現(xiàn)出的不同癥狀，總結(jié)了相應(yīng)的證候類(lèi)型，并積累了相當(dāng)?shù)闹蝿t治法以及方藥針?lè)ǎ澘偨Y(jié)概括如下。

3.1 清熱解毒 各種因素導(dǎo)致的火熱毒邪內(nèi)蘊(yùn)，皆可發(fā)為皮膚疾患，對(duì)于痤瘡也不例外。在治療上，一方面運(yùn)用汗、吐、下、清、消等發(fā)直接祛邪外出，使之從汗、尿而去，包括有清透、清降、清通、清涼、清泄、清解、清開(kāi)等治法；一方面扶助人體正氣，增強(qiáng)機(jī)體抗毒能力，即扶正祛邪法。《外科正宗》即載有“枇杷葉丸”、“黃芩清肺飲”等方劑治療“血熱郁滯不散”之粉刺。

3.2 祛濕化痰 《仁齋直指方論》指出:“痰涎者，由熱甚則水化制火而生?！备鞣N原因?qū)е碌奶禎醿?nèi)蘊(yùn)，容易礙脾傷中，日久則可化熱，循經(jīng)上犯，加重痤瘡的病勢(shì)[6]?！稐钍霞也胤健分屑摧d有麥門(mén)冬湯治療“肺壅氣不升降，中脘有痰，口燥舌干，眼澀多眵，面赤生痤，神思不爽”。結(jié)合《圣濟(jì)總錄》中治療“諸鯁”的“二白散”等方藥，后世醫(yī)家發(fā)揮以白石脂一兩，白蘞一兩，苦杏仁一兩為組成的“二白散”，來(lái)治療“痤瘡(肺風(fēng)粉刺)，酒渣鼻”[7]。

3.3 滋陰清熱 《本草從新》載曰：“知母能清肺金滋腎之化源。”對(duì)于腎陰不足，相火妄動(dòng)，肺胃血熱者，可采用滋腎瀉火、清肺解毒的治法，使腎水得滋，虛火得瀉，血熱得清，損其有余，補(bǔ)其不足，達(dá)到陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)[4]。方藥可選二至丸、地黃丸類(lèi)方等。

3.4 清瀉肺熱 肺臟與皮膚關(guān)系密切，痤瘡又被稱(chēng)為“肺風(fēng)粉刺”，因而對(duì)于肺熱型的痤瘡，可以采用清瀉肺熱之法治療。《神仙濟(jì)世良方》中即載有一方專(zhuān)治“肺熱而風(fēng)吹之”的粉刺之病，其載曰：“輕粉一錢(qián) 白芷一錢(qián),白附子一錢(qián),防風(fēng)一錢(qián)。各為細(xì)面，蜜調(diào)為丸，于每日洗面時(shí)多擦數(shù)遍，臨睡之時(shí)，又重洗而擦之?！绷怼侗静莺?jiǎn)要方》亦載有以枇杷清肺飲治療肺風(fēng)粉刺。枇杷清肺飲作為治療肺風(fēng)型痤瘡的基礎(chǔ)方，一直沿用至今[8]。

3.5 化瘀散結(jié) 針對(duì)痰凝瘀結(jié)的病機(jī)，痰瘀熱共同作用的復(fù)雜情況，多以活血化瘀，祛痰散結(jié)為治則，其中，尤以“散”為主。明代婁英的《醫(yī)學(xué)綱目》載有“旋復(fù)花丸”治療“大如酸棗，或如豆，色赤而內(nèi)有膿血”之痤瘡，以散結(jié)消瘀。針對(duì)這一病機(jī)，歷代醫(yī)家總結(jié)了相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)，諸如二陳湯、三子養(yǎng)親湯等，以及“消痤湯”[葦莖湯加味：干蘆根，冬瓜仁，生薏苡仁，桃仁，枇杷葉(布包)，桑白皮，牡丹皮，連翹，黃芩，白花蛇舌草，天花粉，馬齒莧]都是臨證常用之方[9]。

3.6 清上暢中 痤瘡的發(fā)病常?！皾瘛?、“熱”并重，究其根本，往往在中上二焦。痤之始生多責(zé)之上焦之熱，痤之黏纏多責(zé)之中焦之濕。臨床常見(jiàn)除單純的肺熱證候表現(xiàn)之外，還多兼夾中焦?jié)褡璧幕颊?，因而可采用“清上暢中法”論治。清上即清上焦肺熱，暢中即調(diào)暢中焦氣機(jī)?！捌⒖酀瘢笔晨嘁栽镏?，可適當(dāng)選用味苦性辛溫、燥中焦?jié)裢林?。燥濕之藥一般不宜選用過(guò)于辛燥，可選用半夏、厚樸、白術(shù)之類(lèi)[10]。

3.7 循經(jīng)論治 6條陽(yáng)經(jīng)以及沖、任、督、陰維、陽(yáng)維、陰蹺、陽(yáng)蹺脈都在面部循行，正所謂“諸陽(yáng)之會(huì)，皆在于面”。《素問(wèn)·刺熱》載曰：“肝熱病者，左頰先赤；心熱病者，顏先赤；脾熱病者，鼻先赤；肺熱病者，右頰先赤；腎熱病者，頤先赤。”因而，可以將面部經(jīng)絡(luò)的循行與臟腑相聯(lián)系，從而做到循經(jīng)用藥，按經(jīng)選穴。在治療中，根據(jù)不同部位，選擇相應(yīng)的引經(jīng)藥，并在對(duì)適合的粉刺使用火針的同時(shí)，選取相應(yīng)的經(jīng)脈穴位，增強(qiáng)療效[12]。對(duì)于肺風(fēng)痤瘡，取肺俞、膈俞、大椎等穴位刺絡(luò)拔罐，以疏泄風(fēng)邪火毒，療效頗佳。另外，根據(jù)耳穴與臟腑經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系，在治療中，選用肺、三焦、內(nèi)分泌、交感、面頰、額區(qū)、脾等穴位壓籽，配合局部火針療法，亦有較好的療效[11]。

3.8 外敷法 對(duì)痤瘡的治療還包外敷的辦法?！镀諠?jì)方》中即載有“悅澤容顏方”：“黃芪、白術(shù)、白蘞、葳蕤(各二兩半)，商陸、鸕鶿糞、鷹糞(各一兩)，防風(fēng)、芎、白芷、細(xì)辛(各一兩半)，木香(一兩)，白附子、杏仁(各一兩半)。上為末，以雞子白，都和作梃子，曝干。以漿水研涂面。夜敷朝洗之妙。治面上粉刺?！?《濟(jì)陽(yáng)綱目》中載有“瑩肌如玉散”以治療“疿痤粉刺之類(lèi)”，并且具有“常用洗面去垢潤(rùn)肌”之功效。《瘍醫(yī)大全》所載之“顛倒散”也是治療痤瘡的良方，沿用至今。丁海寧等[13]采用中藥痤瘡洗劑倒膜聯(lián)合面膜治療痤瘡46例，治療組基愈率為65.22%、顯效率為23.91%、進(jìn)步率為8.70%，總有效率達(dá)89.13%。

4 總結(jié)

中醫(yī)對(duì)于痤瘡的認(rèn)識(shí)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，經(jīng)歷了逐步完善的過(guò)程，時(shí)至今日，對(duì)于痤瘡的病因病機(jī)以及治療方法的研究越來(lái)越全面，并且已經(jīng)取得一定的進(jìn)展。中醫(yī)擁有浩如煙海的古籍可以借鑒，這是中醫(yī)得天獨(dú)厚的歷史優(yōu)勢(shì)，從古代醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)中吸收精粹，治療痤瘡這種多發(fā)病、常見(jiàn)病，療效頗為肯定，但是仍有需要改善之處。如何使治療效果更穩(wěn)定，探索中醫(yī)中藥治療痤瘡背后的機(jī)理，仍然是當(dāng)代中醫(yī)工作者需要繼續(xù)研究的內(nèi)容。