任 欣 何 洪 劉東奇 池 穎 趙 莉 鐘 鳴 杜 娟

壓瘡，又稱為壓力性潰瘍。2016年4月芝加哥會議中，美國國家壓瘡咨詢委員會(NPUAP)更新了壓瘡的定義，將壓力性潰瘍(壓瘡)更名為壓力性損傷。指身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的局限性組織破損和壞死。通常由于外源性因素垂直壓力、摩擦力、剪切力、潮濕和浸漬、心理社會因素等聯(lián)合作用所致，同時還與內(nèi)源性因素如感覺(運動障礙、體位受限)、營養(yǎng)、組織灌注狀態(tài)、醫(yī)療器械使用不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)[1]。壓瘡是長期臥床病人和軀體移動障礙病人皮膚最易出現(xiàn)的問題，具有發(fā)生率高、病程長、難治愈以及治愈后易復(fù)發(fā)等特點，一直是醫(yī)療護理工作中的難題，一般醫(yī)院的發(fā)生率為2.5%～8.8%，最高可達(dá)11.6%[2]。目前我院愈后在院病員由于麻風(fēng)造成的皮膚、神經(jīng)損傷、感覺障礙等，手足眼畸殘率較高，活動受限等因素，易導(dǎo)致壓瘡發(fā)生。如何識別壓瘡的高危因素，針對性采取干預(yù)措施，做到優(yōu)先預(yù)防和治療，同時避免醫(yī)療資源浪費，是麻風(fēng)防治和護理工作的重點和難點。使用風(fēng)險評估工具，對病人發(fā)生壓瘡的危險因素進(jìn)行定性定量綜合分析，由此判斷其壓瘡發(fā)生的危險程度，降低壓瘡預(yù)防護理工作的盲目性和被動性，提高工作的有效性和護理質(zhì)量。常見的壓瘡評估工具有：Braden危險因素評估量表、Norton危險因素評估量表Waterlow壓瘡評估量表及Andersen危險指標(biāo)記分法[1]。我們在Norton壓瘡危險評估量表的基礎(chǔ)上增加了營養(yǎng)狀態(tài)評估，制定“壓力性潰瘍高危因素評價調(diào)查表“(以下簡稱量表).并于2018年9～10月對我院201例病員進(jìn)行調(diào)查 、評價、分析,具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 在院現(xiàn)癥及康復(fù)寄養(yǎng)員201例，現(xiàn)場實際調(diào)查人數(shù)188例(3例離院回家)。其中男145例，女43例；年齡27～92歲，平均年齡(69.9±0.5)歲。現(xiàn)癥病員8例，康復(fù)休養(yǎng)員180例。在院日期最長60年，最短6個月，平均住院日期(19.2±0.5)年。文化程度：文盲130例，小學(xué)43例，初中14例，高中1例。有陪人41例，無陪人147例。

1.2 評價方法

1.2.1 量表的制訂 制訂壓瘡危險因素評價量表，見表1。

1.2.2 方法 由2名護士1名護理員組成調(diào)查小組，對全院病員進(jìn)行一對一現(xiàn)場調(diào)查詢問、查看、評價 、評分、記錄。有行走能力的病員集中調(diào)查評估，不能行走和行動不便以及依從性較差的人病房床旁檢查評估，做到真實、準(zhǔn)確、客觀。護士長負(fù)責(zé)監(jiān)督評估，復(fù)查評估后集中對調(diào)查情況歸納、整理、分析、備案。

1.2.3 評估標(biāo)準(zhǔn) Norton評估量表5個方面，增加營養(yǎng)狀態(tài)評估共計6個方面：身體狀態(tài)、精神狀態(tài)、活動能力、靈活程度、失禁情況?？偡种?～24分，分值越少，表明發(fā)生壓瘡的危險性越高，≤18分提示易發(fā)生壓瘡。判定標(biāo)準(zhǔn)：≥19分無風(fēng)險，16～18分低度風(fēng)險，13～15分中度風(fēng)險，10～12分高度風(fēng)險，≤9分極高度危險。年齡≥70歲分值提高到13～15分。壓瘡評定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2014國際NPUAP/EPUAP壓瘡分類系統(tǒng)評定標(biāo)準(zhǔn)：I期、II期、III期、IV期、不可分期、深部組織壓瘡[1]。

2 結(jié)果

2.1 本組188例病員風(fēng)險評估無風(fēng)險96例，易發(fā)生風(fēng)險92例，占48.9%,其中輕度風(fēng)險52例，占27.7%；中度風(fēng)險28例，占14.9%；重度風(fēng)險9例，占4.8%；極重度風(fēng)險3例，占1.6%。已發(fā)生壓瘡7例(12個部位)主要分布在臀部和骶尾部( II期4例，III期3例)。原有壓瘡經(jīng)手術(shù)和換藥治愈后瘢痕形成8例。麻風(fēng)特異性壓瘡(足部壓瘡)35例(主要分布在雙側(cè)足底10例，單側(cè)足底、跟、踝、趾25例),發(fā)生率18.6%。188例病員壓瘡風(fēng)險發(fā)生率48.9%，已發(fā)生共計42例、發(fā)生率22.3%。，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通醫(yī)院壓瘡發(fā)生率11.6%[2]。見表2。

2.2 壓瘡高危因素分析 麻風(fēng)病人壓瘡易患風(fēng)險率和發(fā)生率高主要因素表現(xiàn)見表3。

2.2.1 麻風(fēng)病人易患壓瘡高風(fēng)險的因素營養(yǎng)狀態(tài)、身體狀況分別占88.8%、83.5%。主要原因有：(1)在院病員遠(yuǎn)離家鄉(xiāng)被社會親人遺棄，其中無人陪伴147例，占78.2%，有陪伴41例，占21.8%，且為病友間的互相照顧。長期被歧視，自卑、孤獨、抑郁、自我放棄心理等。壓抑，情緒打擊可引起淋巴管堵塞，導(dǎo)致無氧代謝物狙擊而誘發(fā)組織損傷，而社會支持不良是壓瘡發(fā)生的危險因素，獨居、離異、抑郁，無醫(yī)保人群是壓瘡的高發(fā)人群[3]。(2)文化程度低下，經(jīng)濟狀況差、長期養(yǎng)成不健康的生活習(xí)慣和生活方式難以改變，飲食搭配不合理，缺乏蛋白、熱量和維生素微量元素等補充。(3)病員年老體弱，，眼手足殘障導(dǎo)致生活和行動極為不便，飲食簡單粗糙，潰瘍傷口長期營養(yǎng)消耗。而營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的危險因素，也是直接影響壓瘡愈合的因素，全身營養(yǎng)不良的病人皮膚更容易受損，傷口愈合更加困難,單純的依賴食物對熱量和蛋白質(zhì)的攝取是往往不夠的[4]。局部組織血流灌注不足導(dǎo)致缺血缺氧，影響組織的營養(yǎng)供給，皮膚抵抗力下降，老年人、消瘦者、體溫過高過低者，精神抑郁者均容易發(fā)生壓瘡[5]。營養(yǎng)不良被廣泛認(rèn)為壓瘡發(fā)生的重要危險因素。據(jù)研究顯示營養(yǎng)不良與壓瘡風(fēng)險和壓瘡嚴(yán)重程度均顯著相關(guān)P<0.05[6]。

表1 壓瘡危險因素評價調(diào)查表

表2 188例病員壓瘡發(fā)生風(fēng)險評估結(jié)果

表3 壓瘡高危因素量化評價結(jié)果分析(n=188)

2.2.2 量表中靈活程度、活動能力和精神狀態(tài)及失禁情況分別占75.5% 、47.9%、29.8%、25%。麻風(fēng)分枝桿菌主要侵犯皮膚和周圍神經(jīng)，導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)損害，對外界傷害感覺遲鈍、麻木，由于治療不及時和麻風(fēng)反應(yīng)導(dǎo)致的畸殘發(fā)生率較高[7]，據(jù)報道，治愈存活者的畸殘率可達(dá)50.63%[8]。行動不便、活動受限以及高齡和自我照顧能力差導(dǎo)致小便失禁局部皮膚浸漬等均成為麻風(fēng)高危險因素發(fā)生的原因。本組病員188例中聾啞2例、智障6例、精神疾病1例、面癱2例、鞍鼻2例，使用輪椅支具行走15例；發(fā)生1至3部位畸殘眼部129例占68.6%；手部107例占56.9%;足部畸殘加潰瘍127例67.6%，具體情況見表4。

表4 188例畸殘分布情況

2.2.3 麻風(fēng)在院病員壓瘡易患率和發(fā)生率高于正常人群的的原因與外源性因素垂直壓力、摩擦力、剪切力共同作用導(dǎo)致臀部和足底壓瘡的發(fā)生。壓瘡護理不當(dāng)確能導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生，但不能把所有的壓瘡發(fā)生歸咎于護理不當(dāng)[9]，感覺喪失的病人感覺不到過度的壓迫和疼痛刺激，從而不會主動改變體位和主動要求變換體位，甚至皮膚和肌肉組織已經(jīng)發(fā)生了損傷，也沒有被重視和感受到，引起身體局部皮膚的過度長期受壓。Landls發(fā)現(xiàn)正常皮膚的毛細(xì)血管壓為2.7 kpa，表皮壓強達(dá)到7.9 kpa時，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%，承受9.3 kpa的壓力持續(xù)2 h，即可造成組織損傷，這也就是每隔一段時間需要減輕壓力的重要性[11]，病人采取坐位或半坐位時，若頭部抬高大于30°，為防止下滑病人會屈腿，在這種體位下骶尾部和足跟承受摩擦力和剪切力的影響[6]，導(dǎo)致臀部壓瘡的發(fā)生。麻風(fēng)性足部神經(jīng)損害肌肉組織萎縮，且感覺減退或喪失，足底骨面直接接觸地面長期行走互相擠壓直接導(dǎo)致了壓瘡的較高易患率和發(fā)生率。

3 討論

壓瘡一旦發(fā)生，愈合時間長，費用高，精神、身體傷害和生活舒適度均發(fā)生影響。給病人帶來巨大的生理和心理痛苦，同時也帶來相應(yīng)的經(jīng)濟壓力，并增加護士的工作負(fù)擔(dān)，研究表明，一旦有壓瘡發(fā)生，護士的工作量將增加50%[11]，我院每年投入在麻風(fēng)潰瘍治療及護理費用遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于病員生活開支費用。護理工作的重點在于及時識別高危因素，準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)危險以便采取相應(yīng)的預(yù)防措施。本組188例量表調(diào)查顯示麻風(fēng)在院病員壓瘡易患風(fēng)險92例，易患率高達(dá)48.9%。發(fā)生率臀部為7例11.6%,足底35例為18.6%，均高于普通病員人群的最高發(fā)生率11.6%。通過量表顯示主要因素為營養(yǎng)缺乏88.8%，身體狀況83.5%，活動能力47.9%、年齡占53.7%、靈活程度占29.8%、失禁狀況占25.0%。麻風(fēng)愈后神經(jīng)損害導(dǎo)致的不可逆?zhèn)ρ凼肿爿^高的畸殘和殘障，感覺喪失、輪椅支具使用、活動受限、傷口高消耗、高齡無陪伴、孤獨、心理陰影和傷害、文化程度差、不良的生活習(xí)慣和生活方式、依從性較差、對自己身體麻木和放棄等一系列綜合因素導(dǎo)致了壓瘡的高易患率和發(fā)生率。對病員進(jìn)行壓瘡風(fēng)險評估可促進(jìn)護士和病員的相互交流，讓病員認(rèn)識到護士對他們的重視和關(guān)懷。對發(fā)現(xiàn)的危險因素可引起護理人員的高度重視，將評估的結(jié)果告知病員及陪護有發(fā)生難免壓瘡的高風(fēng)險性和可能性，引起對自身身體狀況的關(guān)注，提高依從性。對高危病員進(jìn)行干預(yù)、隨訪、跟蹤，針對評估的高危因素護理人員對易患壓瘡高風(fēng)險可采取綜合預(yù)防，早期干預(yù)措施，如(1)減輕局部壓力，定時翻身、輪椅使用海綿墊避免久坐；殘障者使用輔助支托、局部制動；使用氣墊床輔助減壓。(2)保護受壓皮膚，床鋪、衣物保持干燥、平整，對中重度危險病員預(yù)防性使用減壓敷料。(3)加強營養(yǎng)支持，對有營養(yǎng)不良和傷口消耗病員供給必需蛋白質(zhì)，保證正氮平衡。(4)加強宣教和指導(dǎo)，糾正不良生活習(xí)慣，了解預(yù)防和自我護理知識，使病員由被動轉(zhuǎn)主動。同時糾正錯誤觀念，禁止受壓部位氣圈、按摩、烤燈[1]。(5)爭取社會家庭支持，加強對病員生活照料和人文關(guān)懷。

據(jù)成人壓瘡預(yù)防與實踐指南指出95%壓瘡是可避免的。使用壓瘡量表，采取正確的方法預(yù)防壓瘡是避免發(fā)生的主要手段。積極評估是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵第一步，應(yīng)用壓瘡危險因素評估量表可對我院壓瘡發(fā)生率及發(fā)生的高危部位，為護理管理者加強管理提供臨床依據(jù)。近十年來，國內(nèi)外壓瘡預(yù)防有了長足的發(fā)展，但是發(fā)病率并未下降，壓瘡仍是護理領(lǐng)域的難題[12]。應(yīng)用壓瘡評估的臨床護理路徑，護士可有步驟、有目的的實施教育與護理，提高患者對疾病知識的知曉率和防范意識，有效防止壓瘡的發(fā)生，推薦適合麻風(fēng)病護理工作的應(yīng)用。而通過發(fā)現(xiàn)壓瘡的高危因素預(yù)防降低壓瘡發(fā)生是今后研究和工作的關(guān)鍵[11]。