擴張型心肌病(dilated cardiomyopathy)是一種臨床常見的心肌異質性疾病，主要特點為在無異常負荷狀態(tài)下單側或雙側心室擴大并以伴有收縮功能障礙為主要特征的心肌病。本病發(fā)病機制尚未明確，現(xiàn)代醫(yī)學認為本病的發(fā)生與遺傳因素及非遺傳因素如炎癥因子、自身免疫等有關，病人體內自身抗體及炎癥因子對心肌重構直接影響疾病的發(fā)生發(fā)展[1]。臨床主要表現(xiàn)為進行性心力衰竭、室性心律失?；蚴疑闲孕穆墒С?、胸悶、活動能力受限等，也是導致血栓形成、心力衰竭、猝死等繼發(fā)疾病的原因之一[2]。西醫(yī)對本病多采用利尿、抑制心室重構及外科手術等對癥治療，尚無特異性治療方法[3]。近年來中醫(yī)對該病治療有獨特優(yōu)勢，可明顯改善臨床癥狀和心功能，提高病人生存率，改善生活質量等，現(xiàn)對近幾年中醫(yī)藥防治擴張型心肌病的研究進展綜述如下。

1 中醫(yī)對于擴張型心肌病的認識

1.1 中醫(yī)病名 擴張型心肌病根據(jù)癥狀、體征及臨床表現(xiàn)與中醫(yī)“喘證、心悸、胸痹、心脹、水腫”等病證相對應?！鹅`樞·脹論》云：“黃帝曰：夫氣之令人脹也，在于血脈之中耶？臟腑之內乎？岐伯曰：三者皆存焉，然非脹之舍也。黃帝曰：愿聞脹之舍。岐伯曰：夫脹者，皆在于臟腑之外，排臟腑而郭胸脅，脹皮膚，故命曰脹”[4]。故部分醫(yī)家在此基礎上提出“心脹”病名[5]。如《華佗神醫(yī)秘傳》曰：“心脹則短氣，夜臥不寧，時有懊惱，腫氣來往，腹中熱，喜水涎出。凡心病必日中慧，夜半甚，平旦靜[6]?！币虼爽F(xiàn)代部分醫(yī)家以“心脹”對應于西醫(yī)的“擴張型心肌病”進行辨證論治[7]。

1.2 病因病機 本病病位在心，常累及肺、脾、肝、腎等臟腑。以氣虛、陽虛為本，多由于先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，久病體虛，致正氣虧虛，衛(wèi)外不固，溫熱毒邪內陷于心，而心氣虧虛、暗耗心血心陰，最終心陰陽兩虛而出現(xiàn)一系列癥狀。病機主要為虛實夾雜，心氣虧虛，心陽不振為本，“痰”“瘀”“水”等病邪為實。根據(jù)疾病階段和臨床表現(xiàn)，可將本病進行分期：早期以心肺氣虛為主，痰瘀相對較輕，主要表現(xiàn)為心慌、氣短、乏力等；中期發(fā)展為心腎陽虛，可有心悸乏力、畏寒肢冷、水腫等癥狀；晚期以陰陽俱虛為主，病人出現(xiàn)精神困倦、動則氣促、心悸、脈沉弱等表現(xiàn)[8-9]。翁維良認為本病多由于先天稟賦不足、邪毒侵襲，或因飲食失調、勞倦過度，導致氣血、陰陽功能失調，病位主要在心，與肺、脾、腎相關[10]。擴張型心肌病以心、腎陽虛為主，腎陽為元陽，心腎不交，久病損耗腎陽，心腎陽虛，溫煦失職，腎氣開合失司，水濕泛溢，故可見畏寒肢冷、乏力、尿少、水腫等表現(xiàn)。正所謂“邪之所湊，其氣必虛”，五臟氣虛，氣不行血，而致瘀血積聚；氣不行津而致津液宣發(fā)布散異常；心為陽中之陽，其陽也虛，水飲不化，痰濕停留，繼而導致心體脹大。

2 名醫(yī)名家對于本病的認識及辨證分型

目前中醫(yī)對擴張型心肌病的辨證分型無統(tǒng)一規(guī)定，現(xiàn)代醫(yī)家多結合古籍及自身的臨床經驗辨識本病。李德新教授認為：“心陽不足，母病及子，心脾兩虛”是本病主要病機[11]。與心脾關系最密切，主要病理基礎是心陽不足，失于溫煦，血行不暢，心病及脾，脾陽虧虛，氣血生化不足，則血阻經脈，水谷運化不利，則痰濕中阻，而至心失所養(yǎng)，心血瘀滯諸證。根據(jù)本病臨床表現(xiàn)及臟腑陰陽虧虛情況，分為心陽虛衰、心脾俱虛及氣陰兩虛等證型，治療時以大劑量黃芪與桂枝、制附子、炙甘草相配伍以溫補心陽。于左盈教授認為本病與心、脾、腎關系密切，病因與痰飲、水濕、瘀血關系密切[12]。外感六淫邪毒，直犯或傳變于心，瘀血內生；脾失健運，蘊生痰濕；腎陽虧虛，腎水上犯，水飲凌心。心為陽而用陰，腎為陰，少陰經“少血多氣”，故虧損后難以補充，故心腎之真陽虧虛是擴張型心肌病的發(fā)病根源。臨床分為心氣虧虛證和陽虛水犯證。故用藥遵循氣血雙補原則，兼顧氣血盈虛，方能收獲良效。王振濤教授認為，本病以心臟損害為主，以心氣、心陽虛衰為本[13]。心氣虧虛為本病之基礎，心陽不振為后期根本；血瘀、水濕為病理產物，是疾病發(fā)展及加重的重要因素，發(fā)病多虛、瘀、水濕交雜。本病以虛實為綱，從氣血津液辨證論治。臨床分為氣虛血瘀型、氣陰兩虛血瘀型、氣虛血瘀水停型和陽虛血瘀水停證等。因心氣虛是本病的根本，補益心氣為治療之基礎，瘀血、水濕、邪毒為標，活血、利水、解毒以祛邪。

3 中醫(yī)治療

3.1 單味藥治療 通過分析單味藥物在方劑或藥理學方面的作用靶點，更好地指導臨床組方及新藥的開發(fā)應用。侯王君等[14]通過中醫(yī)傳承輔助平臺(V2.5)對中國期刊數(shù)據(jù)庫關于擴張型心肌病以中醫(yī)藥治療的135首方綜合分析發(fā)現(xiàn)，藥性多偏溫、平，藥味甘苦辛為主，藥用多以益氣溫陽、健脾利水、活血化瘀等中藥為主；使用頻率>10次的中藥共39味，居前10位為黃芪、茯苓、丹參、白術、桂枝、麥冬、附子、炙甘草、五味子、當歸，以上藥物多具有益氣溫陽、健脾利水、活血化瘀、寧心安神等功效；藥物關聯(lián)性分析發(fā)現(xiàn)居前5位的為黃芪-茯苓、丹參-黃芪、白術-茯苓、黃芪-白術、丹參-茯苓，且黃芪-茯苓使用了80次，故推斷補氣、利水、活血之藥廣泛用于本病。陳可冀等[15]研究發(fā)現(xiàn)黃芪在擴張型心肌病治療中具有增強有效性，降低病人心率，增加活動耐量等功效。

3.2 經方治療 經方在臨床許多疾病治療中效果顯著，根據(jù)擴張型心肌病的不同病機，辨證論治。臨床常規(guī)治療聯(lián)合經方應用，療效明顯。劉海峰等[16]通過對炙甘草湯加味治療擴張型心肌病療效及安全性的Meta分析結果顯示，采用常規(guī)西醫(yī)治療方案聯(lián)合炙甘草湯加味的臨床療效優(yōu)于常規(guī)治療方案，可顯著提高病人左室射血分數(shù)(LVEF)，縮小左室舒張末期內徑(LVEDD)，改善心功能分級及臨床癥狀，降低B型鈉尿肽(BNP)水平和心胸比，改善心肌纖維化程度等。嚴世蕓教授運用真武湯、五苓散合補陽還五湯為基本方治療擴張型心肌病，治療后病人癥狀明顯減輕，效果顯著[17]。謝舜名等[18]通過對本病常規(guī)治療合用真武湯對比對照組統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，治療后研究組心功能指標明顯改善。余希文等[19]采用茯苓杏仁甘草湯加味聯(lián)合常規(guī)藥物治療擴張型心肌病，治療3周后發(fā)現(xiàn)病人心功能、中醫(yī)證候積分、LVEF等方面明顯改善。

3.3 自擬方治療 現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)擴張型心肌病本虛標實的病機特點，結合臨床經驗，探索出各自的經驗用方，臨床應用取得不錯的療效。曾垂義等[20]對擴張型心肌病病人采用基礎西藥聯(lián)合抗纖益心方治療，抗纖益心方每日1劑，6個月后觀察療效，比較單純西醫(yī)治療可增加抗交感及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性，較好地維持病人血壓，提示抗纖益心方在部分病人加大西藥量可較好地穩(wěn)定血壓，并有效改善臨床表現(xiàn)，延緩病情發(fā)展及改善預后。李七一教授[21]自擬心衰Ⅰ號方以專治擴張型心肌病之心力衰竭，方由(生)黃芪、(炙)黃芪、山茱萸、麥冬、海藻、桂枝、蒲黃、路路通等藥物組成，臨床效果顯著。薛軍民等[22]使用自擬穩(wěn)心湯配合基礎西藥治療，治療12個月后，病人臨床癥狀減輕，利尿劑、洋地黃類制劑用量明顯下降，LVEDD及再入院率均明顯下降，說明自擬穩(wěn)心湯可減少西藥毒副作用發(fā)生，并降低再入院率。閻誼[23]對擴張型心肌病陽虛水泛型病人給予自擬苓瀉強心湯聯(lián)合基礎治療，治療14 d后發(fā)現(xiàn)病人臨床癥狀明顯改善，且運動耐量增強，心功能分級改善。

3.4 中成藥治療 中成藥多為具有明顯療效的自擬方或經方加減化裁而來，臨床常用的包括麝香保心丸、芪藶強心膠囊、通心絡膠囊、心力復顆粒、復方丹參滴丸等，效果明顯。陳亞青等[24]將100例病人隨機分為觀察組及對照組，兩組均給予基礎西藥治療，觀察組聯(lián)合運用芪藶強心膠囊和通心絡膠囊，治療12周后，觀察組心搏量、LVEDD、BNP均明顯降低，LVEF、6 min步行距離、血管內皮生長因子、一氧化氮水平均明顯升高(P<0.05)，且觀察組改善程度優(yōu)于對照組；提示芪藶強心膠囊和通心絡膠囊可明顯改善心功能分級及血管內皮功能。梁曉鵬等[25]通過觀察心復力顆粒對擴張型心肌病病人LVEF的影響發(fā)現(xiàn)，治療90 d后，聯(lián)合應用心力復顆粒病人LVEF明顯提高，臨床癥狀明顯改善。王明軍等[26]采用螺內酯聯(lián)合芪參益氣滴丸治療擴張型心肌病，治療3個月后，觀察組臨床表現(xiàn)和心功能參數(shù)LVEF等改善明顯。

3.5 中藥注射劑 中藥注射劑是利用現(xiàn)代技術提取有效成分制成的一種新劑型，具有起效快、縮短醫(yī)藥時間特點，多在住院病人中應用，臨床常用的包括黃芪注射液、參麥注射液、生脈注射液、參芪注射液等。朱浩等[27]將80例病人隨機分為治療組及對照組，對照組采用常規(guī)治療，治療組聯(lián)合運用黃芪注射液20 mL，治療28 d后結果發(fā)現(xiàn)，治療組較對照組LVEF、LVEDD、BNP及臨床癥狀改善顯著，提示黃芪注射液治療擴張型心肌病心力衰竭療效顯著。吳嘉瑞等[28]通過對參麥注射液治療擴張型心肌病的Meta分析發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應用參麥注射液可顯著提高病人治療有效率和LVEF，改善心排血量等。

3.6 其他輔助療法 劉龍華等[29]通過比較心臟康復結合體外反搏對本病的治療，治療8周后，觀察組6 min步行距離、BNP、LVEF、心排量等改善明顯，提示心臟康復結合體外反搏治療能明顯改善擴張型心肌病病人活動能力和心功能，并提高生活質量。魏貴紅等[30]通過探討心臟康復訓練對本病干預效果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合運用心臟康復訓練病人，訓練6個月后，心功能分級、射血分數(shù)、6 min步行距離、心胸比等較對照組改善顯著，說明心臟康復訓練對擴張型心肌病病人康復有積極意義。

4 小 結

現(xiàn)代醫(yī)學對本病的治療缺乏特效治療方法，臨床以常規(guī)治療為主，如控制心律失常、改善心功能和心室重構等，但治療時出現(xiàn)許多不良反應，如藥物性心律失常、低血壓、藥物中毒等。一些新型治療手段如免疫治療、基因治療和干細胞移植等，尚未成熟且經濟花費較大，臨床普及尚需時間。然而中醫(yī)存在一定局限性：①缺乏標準化病名、分型、用藥及臨床評價標準；②臨床多以結合西醫(yī)輔助治療為主，單純中醫(yī)治療較少；③具有中醫(yī)特色的輔助治療如針灸、導引術等尚缺乏研究；④現(xiàn)代中醫(yī)藥臨床研究樣本量有限，缺乏長期、多中心的跟蹤研究，且科研設計有不嚴謹之處，尚未提出有力的循證醫(yī)學證據(jù)。證候是中醫(yī)辨證的核心，因此明確中醫(yī)疾病、證候、治療標準是今后亟待解決的問題。