王 坤，唐 明2，王佳寧2，修小惠，翟容乾

失眠，在《內(nèi)經(jīng)》稱之為“不得眠”“目不暝”，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病癥，臨床表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐，常影響人們正常工作、生活、學(xué)習(xí)和健康[1]。失眠證型有多種，有肝火擾心證、痰火擾心證、心脾兩虛證、心膽氣虛證、心腎不交證，臨床上陽(yáng)虛而致失眠亦多見。現(xiàn)概括近年來(lái)有關(guān)陽(yáng)虛失眠的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)豐富辨證論治失眠內(nèi)涵、縮短病程，提高失眠癥療效有重要意義。

1 陽(yáng)虛論治失眠的理論依據(jù)

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源 《內(nèi)經(jīng)》對(duì)陽(yáng)虛火動(dòng)有初步認(rèn)識(shí)，《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》明確提出“壯火之氣衰，少火之氣壯；壯火食氣，氣食少火；壯火散氣，少火生氣。”《難經(jīng)》云：“老人血?dú)馑?，肌肉不滑，榮衛(wèi)之道澀，故晝?nèi)詹荒芫共荒苊乱??！边@是最早提出陽(yáng)虛失眠的論述[2]。漢·張仲景《傷寒論》記載：“火逆之下，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之?！贝藶樾年?yáng)虛不能斂神氣，使心神浮越，神情不安，臨床用以治療失眠亦有效[3]?！睹}經(jīng)》：“少陰病，脈微。不可發(fā)其汗，無(wú)陽(yáng)故也……陽(yáng)氣反微，中風(fēng)汗出而反燥煩，澀則無(wú)血，厥而且寒，陽(yáng)微發(fā)汗，躁不得眠?！闭撌錾訇幉〔∪巳粢园l(fā)汗之法損傷陽(yáng)氣，則煩躁不得眠。明·張景岳提出：“萬(wàn)物之生，皆由陽(yáng)氣，但陽(yáng)和之火則生物，亢烈之火反害物，故火太過(guò)而氣反衰。”其大意為過(guò)亢之火，銷蝕陽(yáng)氣，最終導(dǎo)致陽(yáng)虛與火盛并見[4]。明·戴元禮《秘傳證治要訣》：“不寐有二種，有病后虛弱及年高人陽(yáng)衰不寐?！鼻濉む崥J安《醫(yī)法圓通》：“不臥一證，因內(nèi)傷而致者，由素秉陽(yáng)衰，有因腎陽(yáng)衰而不能啟真水上升以交于心，心氣即不得下降故不臥?！笨梢?，從陽(yáng)虛論治失眠證據(jù)充分。

1.2 陽(yáng)氣與睡眠 《素問·生氣通天論》：“凡陰陽(yáng)只要，陽(yáng)秘乃固?！庇纱丝芍?yáng)氣在生命活動(dòng)中的主導(dǎo)作用?！鹅`樞·大惑論》“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?yáng)，夜行于陰，故陽(yáng)氣盡則臥，陰氣盡則寤?！毙l(wèi)氣屬陽(yáng)，受人體真陽(yáng)溫煦，陽(yáng)氣旺盛，衛(wèi)陽(yáng)亦可充勝，其循行合乎常道，睡眠遵循正常規(guī)律[5]。晝寤夜寐是陽(yáng)氣消長(zhǎng)變化的過(guò)程，故陽(yáng)氣在睡眠中占有重要地位。

2 陽(yáng)虛型失眠的病因、病機(jī)分型

2.1 病因 導(dǎo)致陽(yáng)虛原因較多，有先天稟賦不足，陽(yáng)氣素虛；大病過(guò)后，陽(yáng)氣受損；治療不當(dāng)，藥物傷陽(yáng)；年老體虛，陽(yáng)氣漸衰?，F(xiàn)代越來(lái)越多年輕人，本是壯年陽(yáng)氣盛，筋骨強(qiáng)的年紀(jì)，卻屬于陽(yáng)虛體質(zhì)[6-7]，原因與現(xiàn)代社會(huì)有較大關(guān)系，當(dāng)代社會(huì)工作競(jìng)爭(zhēng)壓力大，導(dǎo)致很多人陽(yáng)氣“煩勞則張”[8]，“熬夜族”越來(lái)越多，不能按時(shí)休息和保證睡眠質(zhì)量，如《抱樸子·極言》曰：“寢息失時(shí)，傷也。”[9]一年四季處于空調(diào)室，喝碳酸飲料及濫用清熱解毒類抗生素，都克伐人的陽(yáng)氣。陽(yáng)氣漸虛，陰陽(yáng)不和，寤寐失調(diào)導(dǎo)致失眠。

2.2 病機(jī)分型

2.2.1 陰陽(yáng)失交 《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》曰：“營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外，五十而復(fù)大會(huì)，陰陽(yáng)相貫，如環(huán)無(wú)端。衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽(yáng)二十五度，分為晝與夜，故氣至陽(yáng)而起，至陰而止。”說(shuō)明白天衛(wèi)氣運(yùn)行于陽(yáng)，陽(yáng)氣充盛，各器官發(fā)揮正常生理功能，而夜晚衛(wèi)氣入于陰，人體處于安靜狀態(tài)，人靜入寐。《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也。”陰陽(yáng)相得，故能入眠。如談氏所論“陽(yáng)氣虛微，陰寒內(nèi)盛，逼陽(yáng)外越，陽(yáng)不得入于陰?！盵10]輕者虛陽(yáng)無(wú)力，不能入于陰，使陽(yáng)不交陰致不寐；重者五臟陽(yáng)氣皆衰，而陰氣內(nèi)盛，格拒殘存之陽(yáng)氣，《傷寒論》述“傷寒發(fā)熱，下利厥逆，躁不得臥者死?！?/p>

2.2.2 陽(yáng)虛致瘀 血得熱則行，得寒則寧。陽(yáng)氣具有

溫通血脈作用，陽(yáng)虛易受寒氣侵襲，寒主收引，脈絡(luò)寒凝而拘急痙攣，氣血運(yùn)行不暢，心失血脈供養(yǎng)，導(dǎo)致心神失養(yǎng)。若血瘀阻于心胸，出現(xiàn)心胸刺痛憋悶，亦可影響睡眠。

2.2.3 心陽(yáng)虧虛，心神浮越 心主血脈，血的運(yùn)行依賴于氣的推動(dòng)，氣行則血行。氣虛累及陽(yáng)虛，血運(yùn)行無(wú)力。心陽(yáng)受累而溫煦力弱，心神失養(yǎng)，浮散不安致失眠[11]。《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)·辨證求本》曰：“心陽(yáng)虛，則善恐不樂，自汗，心悸，愒愒然而動(dòng)，少寐?！睔馓撽?yáng)浮，心神浮越，近代祝味菊言“虛人而躁甚者，氣怯于內(nèi)，陽(yáng)浮于上，其為興奮，乃虛性興奮”[12]。虛火浮于上，擾動(dòng)心神致失眠，此為嚴(yán)師“寒火”學(xué)說(shuō)[13]。

2.2.4 中陽(yáng)不足，血虛痰生 脾胃是人身體之樞紐，脾陽(yáng)虛而致上下樞機(jī)不利。上下不能相交而導(dǎo)致心火偏盛，心神被擾致失眠，這符合李東垣提出的“陰火”說(shuō)。《脾胃論》曰：“如若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷。喜怒憂恐，損耗元?dú)?，既脾胃氣衰，元?dú)獠蛔悖幕皙?dú)盛……火與元?dú)獠粌闪?，一勝一?fù)，脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位?！逼⑽笧闅庋?，脾陽(yáng)虛生化乏源，造成心脾兩虛型失眠。脾主運(yùn)化，脾陽(yáng)虛而運(yùn)化失權(quán)，痰濕內(nèi)生阻滯氣機(jī)，使上下不得交通，若痰濕停留上焦，阻滯心絡(luò)可致失眠不寐。

2.2.5 腎陽(yáng)虛衰，心腎不交 腎主封藏。腎陽(yáng)乃一身陽(yáng)氣之根本，腎陽(yáng)不足而攝納閉藏之力不足，陽(yáng)氣浮躍于外而不入于陰，或時(shí)入時(shí)出，出現(xiàn)不寐或時(shí)寐時(shí)醒的現(xiàn)象。腎陽(yáng)無(wú)以溫煦脾陽(yáng)，脾胃運(yùn)化失職而水谷精微無(wú)從所化，衛(wèi)氣得無(wú)充養(yǎng)。故衛(wèi)氣虛而循行障礙，導(dǎo)致失眠。最后，腎陽(yáng)不足，腎水不升，腎陰不能濡養(yǎng)心陰，而致心失涵養(yǎng)，心火亢于上，心腎失交，亦不得眠?！夺t(yī)法圓通》曰：“不臥一癥，因內(nèi)傷而致者，由素秉陽(yáng)衰，有因腎陽(yáng)衰而不能啟真水上交于心，心氣即不得下降故不臥?！币簿褪钦f(shuō)，心腎陽(yáng)虛導(dǎo)致心腎不交[14]。

2.2.6 肝陽(yáng)、肺陽(yáng)不足 肝主藏血攝魂，陽(yáng)虛致肝生理功能下降，神魂不寧?！堆C論》曰：“肝病不寐者……若陽(yáng)浮于外，魂不入肝，則不寐?！备沃魇栊梗侮?yáng)不足疏泄失職，臨床可見善太息、多夢(mèng)進(jìn)而影響睡眠。肺主宣發(fā)肅降，肺陽(yáng)不足宣降失司，助心行血之力弱，導(dǎo)致心血不足養(yǎng)心神，另肺合皮毛，與衛(wèi)氣密切相關(guān)，肺陽(yáng)虧虛致營(yíng)衛(wèi)失和，影響睡眠。

3 陽(yáng)虛型失眠治療

3.1 方藥治療 陽(yáng)虛所致失眠，治則當(dāng)以補(bǔ)氣溫陽(yáng)，潛降安神為主。如《靈樞·邪客》云：“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道，而去其邪?！标?yáng)虛當(dāng)用補(bǔ)益藥[15]，用藥當(dāng)選桂枝、肉桂、附子、干姜、仙茅、仙靈脾……元?dú)饣?yáng)，因此在培補(bǔ)元陽(yáng)基礎(chǔ)上，配以黃芪、黨參、白術(shù)等益氣之品[16]，并根據(jù)伴隨證候加減藥物。陽(yáng)虛伴血瘀者可加桃仁、紅花、川芎；伴濕阻者可加半夏、蒼術(shù)、大腹皮等；伴氣郁者加郁金、合歡皮等。 “善補(bǔ)陽(yáng)者必于陰中求陽(yáng)”，桂附地黃丸是滋陰方六味地黃丸加肉桂、附子而成，附子溫潛陽(yáng)氣，肉桂引火歸元[17]。

歷代醫(yī)家對(duì)治療陽(yáng)虛型失眠多有論述。《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》曰：“火逆，下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。”《醫(yī)學(xué)心悟·不得臥》：“有寒氣在內(nèi)而神不安者，溫之而神自藏?！苯t(yī)家祝味菊創(chuàng)立溫潛法[18]。孫記峰等[19]用溫陽(yáng)安神法治療陽(yáng)虛失眠效果顯著。周天梅等[20]選用潛陽(yáng)丹加減獲得臨床滿意療效。吳佩衡將潛陽(yáng)丹與封髓丹合用[21]，失眠得解。

3.2 針灸治療 晉代皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》提到三陰交主“驚不得眠”?！短绞セ莘健酚涊d神庭“主驚悸不得安寢，當(dāng)灸之”?！肚Ы鹨健酚涊d“陰交，氣海，大巨，主驚不得臥?！必S芬等[22]改良長(zhǎng)蛇灸改善陽(yáng)虛，從而治療陽(yáng)虛失眠。范曉玲等[23]運(yùn)用扶陽(yáng)灸火配合足療治療陽(yáng)虛失眠，療效顯著。

3.3 “治未病”思想在失眠防治中的應(yīng)用 《素問·四氣調(diào)神大論》曰“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎！”強(qiáng)調(diào)未病先防的重要性。長(zhǎng)期失眠嚴(yán)重影響人們的生活、工作、學(xué)習(xí)，故失眠日益成為威脅人類健康的一個(gè)重要疾病。因此對(duì)失眠防治有重要意義。根據(jù)治未病思想，通過(guò)“未病”“欲病”“已病”3個(gè)狀態(tài)進(jìn)行調(diào)治[24]。治“未病”之人，應(yīng)調(diào)暢情志，起居有常，勞逸適度，使得陰陽(yáng)平衡。對(duì)“欲病”之人，應(yīng)以疏導(dǎo)不良情緒，樹立良好心態(tài)作為關(guān)鍵，同時(shí)扶正益陽(yáng)，可艾灸腧穴、三伏貼敷及膏方調(diào)治，以達(dá)陰陽(yáng)和合，身體得安，寤寐平衡。

4 小 結(jié)

當(dāng)今社會(huì)失眠者越來(lái)越多，證候類型復(fù)雜多樣。西醫(yī)一般采用鎮(zhèn)靜、抗焦慮藥物治療，長(zhǎng)期服用易產(chǎn)生藥物依賴性。中醫(yī)是治療失眠不可缺少的方法。臨床治療失眠一般為重鎮(zhèn)安神、疏肝調(diào)神、養(yǎng)血安神等，較多人忽略陽(yáng)虛型失眠。“治病必求于本”，治療失眠必不可囿于常規(guī)。故對(duì)陽(yáng)虛型，應(yīng)大膽使用溫陽(yáng)之品?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為，溫陽(yáng)藥可提高與物質(zhì)代謝、能量代謝相關(guān)激素，中樞神經(jīng)遞質(zhì)含量[25]。目前存在一些問題：現(xiàn)有臨床報(bào)道多為單個(gè)單位研究或個(gè)人臨床總結(jié)，病例數(shù)相對(duì)較少，可重復(fù)性差，回顧總結(jié)較多，前瞻性研究論述較少；診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，臨床療效很難得出客觀結(jié)論；綜合治療不全面，藥物治療應(yīng)結(jié)合心理、精神調(diào)節(jié)。今后應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)藥對(duì)陽(yáng)虛型失眠的臨床研究，并充分利用古方，通過(guò)辨證論治，提高治療失眠水平。