肥大性下橄欖核變性(hypertrophic olivary degeneration，HOD)是一種少見的跨神經(jīng)突觸變性，是由于小腦齒狀核、中腦紅核和延髓下橄欖核神經(jīng)元環(huán)路，即“Guillain-Mollaret三角”受損所致。本病易患人群為中老年人，青少年較少見，最常見的病因為腦橋出血，其次為腦梗死、腫瘤、脫髓鞘、外傷、手術(shù)創(chuàng)傷、感染性疾病如腦炎、結(jié)核、艾滋病、梅毒等[1-2]。HOD主要臨床表現(xiàn)為原發(fā)病變一段時間后出現(xiàn)的癥狀性腭肌陣攣、眼震及肢體震顫、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視等[3]。其臨床特點為延遲損害和遠(yuǎn)隔損害，臨床診斷除臨床癥狀及遠(yuǎn)隔損害這一重要線索外，主要依靠核磁共振(MRI)檢查，主要表現(xiàn)為：①病變后3周MRI可以發(fā)現(xiàn)下橄欖核信號改變；②發(fā)病后6～10個月下橄欖核體積最大，此時MRI圖像表現(xiàn)為T2WI和質(zhì)子像呈高信號；③24個月后HOD呈不規(guī)則變化，T2WI信號也有所減低[4]。HOD臨床極易誤診、漏診，常易誤診為延髓梗死、脫髓鞘病變、血管畸形、腫瘤、感染等疾病，需行鑒別診斷，及時對癥治療。目前HOD尚無有效治療方案，有學(xué)者認(rèn)為3～4年癥狀可部分自行緩解，可能與下橄欖核內(nèi)神經(jīng)元不斷死亡有關(guān)[5]，但尚無科學(xué)依據(jù)。臨床多以對癥治療為主，如應(yīng)用氯硝西泮、地西泮、卡馬西平、左旋多巴、苯海索等緩解震顫、抗癲癇藥物，但多存在個體差異，療效尚不明確。中醫(yī)對此病治療的報道亦很少見，因此，發(fā)揮中醫(yī)藥特色與優(yōu)勢，病癥結(jié)合、準(zhǔn)確辯證、標(biāo)本兼治治療該病，可有效緩解癥狀，提高病人生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

HOD并無相應(yīng)中醫(yī)病名，可根據(jù)其臨床癥狀如癥狀性腭肌陣攣、眼震及肢體震顫、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視等不同的證候群，歸屬于中醫(yī)不同的病證，包括“顫證”“痿證” “眩暈” “視歧”等。在疾病的發(fā)展過程中，HOD可表現(xiàn)出不同的癥狀，因此不能僅根據(jù)某一癥狀簡單辨證，需辨病與辨證結(jié)合，根據(jù)其病因病機(jī)準(zhǔn)確辨證治療。因肥大性下橄欖核變性常見臨床表現(xiàn)腭肌陣攣、眼震及肢體震顫等多以不自主運(yùn)動為主，故王新志教授臨床多以“顫證”來進(jìn)行論治。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，顫證病位在筋脈，病機(jī)為肝風(fēng)內(nèi)動，筋脈失養(yǎng)。明代樓英《醫(yī)學(xué)綱目·顫振》曰：“顫，搖也；振，動也。風(fēng)火相乘，動搖之象，比之瘛瘲，其勢為緩?！边€指出：“風(fēng)顫者，以風(fēng)入于肝臟經(jīng)絡(luò)，上氣不守正位，故使頭招面搖，手足顫掉也。”指出顫證多由風(fēng)所致。王肯堂《證治準(zhǔn)繩·顫振》進(jìn)而指出：“此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老年陰血不足，少水不能制盛火，極為難治”，因此肝腎陰虛，氣血不足為病之本，結(jié)合臨床，HOD多在原發(fā)病變一段時間后出現(xiàn)，久病多虛，且原發(fā)病變?nèi)缒X橋出血、腫瘤、外傷等治療多用脫水藥物，津液耗損以致陰虛津虧，肝腎陰虛，氣血陰津虧虛致肝風(fēng)內(nèi)動，筋脈失養(yǎng)，故出現(xiàn)腭肌陣攣、眼震及肢體震顫等不自主運(yùn)動。

《素問·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！逼洹暗簟弊旨春痤澲x，《素問·脈要精微論》有“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”之論，《醫(yī)碥·顫振》曰：“風(fēng)木盛則脾土虛”，因此，顫證與肝、脾、腎關(guān)系密切。肝藏血主筋，脾主肌肉，為氣血生化之源，腎藏精主骨生髓。腎為先天之本，脾為后天之源，兩者相互依賴，精血同源，故肝陰與腎陰相互滋養(yǎng)，肝、脾、腎虧損，氣血津液虧虛，陰精不足，筋脈失養(yǎng)致肝風(fēng)內(nèi)動，搖擺不定，風(fēng)性善行而數(shù)變，涉及不同的部位，故可出現(xiàn)不同的表現(xiàn)。血行則風(fēng)自滅，故應(yīng)以養(yǎng)血熄風(fēng)為其基本治則。結(jié)合本病的總病機(jī)為肝腎陰虛，氣血津液虧虛致肝風(fēng)內(nèi)動，筋脈失養(yǎng)，故多以滋陰養(yǎng)血，息風(fēng)止痙為治則。

2 臨床處方用藥特點

根據(jù)上述病機(jī)及治則，王新志教授方選瓜蔞桂枝湯合止痙散加減，并根據(jù)臨床癥狀隨證加減。瓜蔞桂枝湯出自張仲景《金匱要略》：“太陽病，其證備身體強(qiáng)，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，瓜蔞桂枝湯主之”，方藥組成：瓜蔞根2兩，桂枝3兩，芍藥3兩，甘草2兩，生姜3兩(切)，大棗12枚。此方主要用于治療太陽汗出惡風(fēng)之柔痙，此方以桂枝湯為基礎(chǔ)，桂枝湯用藥剛?cè)嵯酀?jì)，開闔相佐，除調(diào)和營衛(wèi)，解肌祛邪外，還有調(diào)理脾胃，調(diào)和氣血之效。瓜蔞根有清熱生津、柔潤筋脈、緩痙止痛之效。止痙散由全蝎、蜈蚣各等份組成，共研細(xì)末，每服1～1.5 g，日服兩次，溫開水調(diào)服。具有祛風(fēng)鎮(zhèn)痙止痛之效，可用于治療驚厥、四肢抽搐、角弓反張以及頑固性頭痛、關(guān)節(jié)痛等癥。方中全蝎與蜈蚣具有較好的抗驚厥、鎮(zhèn)靜、通絡(luò)、止痙的效果，故臨床應(yīng)用瓜蔞桂枝湯合止痙散加減治療肥大性下橄欖核變性引起的腭肌陣攣、眼震及四肢震顫等不自主運(yùn)動多獲效良好。

隨證加減：吞咽困難、言語不利者可加用石菖蒲、郁金、旋覆花、代赭石以行氣化痰開竅；便秘、大便難者加用決明子、火麻仁、枳實、厚樸等行氣潤腸通便；頭暈者加天麻、鉤藤、白術(shù)、黃芪以化痰益氣升清；腹脹納差者加白術(shù)、茯苓、黨參以健脾行氣利濕；肌張力高者加用白芍、桑枝、木瓜、葛根等柔筋通絡(luò)；痰多者加橘紅、桔梗、川貝母、枳殼等行氣化痰。

3 驗案舉隅

病人，男，54歲，因“四肢活動不利伴言語不能4月余”于2017年11月23日入院，病人于2017年7月初飲酒后出現(xiàn)四肢癱瘓，意識障礙，口吐白沫，牙關(guān)緊閉，呼之不應(yīng)，急診送至醫(yī)院行頭顱CT示：雙側(cè)腦橋出血。病人生命體征不穩(wěn)定，至重癥監(jiān)護(hù)室行氣管切開、抗感染、營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥治療(具體不詳)，生命體征穩(wěn)定后至轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行康復(fù)治療，病人發(fā)病半月后先后出現(xiàn)雙眼球不自主上下浮動、雙側(cè)腭肌陣攣致咽喉部不自主顫動，呈持續(xù)性，為求系統(tǒng)中西治療，遂轉(zhuǎn)至我院就診。既往腦梗死病史5年，未遺留后遺癥，否認(rèn)高血壓、糖尿病等。入院查體：測血壓121/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神清，雙側(cè)軟腭腭肌陣攣，言語不能，雙側(cè)眼球不自主上下浮動，左側(cè)中樞性面癱，構(gòu)音障礙，咽反射存在，伸舌右偏，左上肢肢體肌力Ⅱ級，余肢體肌力Ⅰ級，雙上肢肌張力正常，雙下肢肌張力增高，四肢腱反射活躍，雙側(cè)巴氏征陽性。入院癥見：神志清，精神差，四肢活動不利，氣管切開留置套管，言語不能，飲水嗆咳，晨起咳嗽咯痰，痰黃難咯，雙側(cè)眼球上下浮動，雙側(cè)軟腭肌陣攣，納眠二便可，舌紅，少苔，脈弦數(shù)。頭顱磁共振(MRI)示：延髓腹側(cè)飽滿，可見長T1長T2異常信號，雙側(cè)小腦半球可見斑片狀稍長T1稍長T2異常信號。結(jié)合癥狀及輔助檢查，目前西醫(yī)診斷：腦橋出血繼發(fā)肥大性下橄欖核變性；中醫(yī)診斷：①中風(fēng)；②顫證，陰虛風(fēng)動證。治療上予以抗感染，營養(yǎng)腦神經(jīng)及卡馬西平對癥治療，病人雙側(cè)腭肌陣攣及眼球浮動未見明顯好轉(zhuǎn)，中醫(yī)以“滋陰養(yǎng)血，熄風(fēng)止驚”為治則，方選瓜蔞桂枝湯合止痙散治療，處方：花粉20 g，麥冬20 g，桂枝9 g，白芍9 g，橘紅15 g，枳殼12 g，全蝎9 g，蜈蚣1條，甘草10 g，大棗3枚。7付，水煎服，日1付。服7劑后病人家屬代訴，病人雙側(cè)腭肌陣攣及眼球浮動較前稍好轉(zhuǎn)，頻率較前減少，但病人仍咳嗽咯黃痰，納差，中醫(yī)在上方基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整，以增行氣健脾化痰之效，處方：花粉20 g，麥冬20 g，生地20 g，桂枝9 g，白芍15 g，橘紅15 g，川貝母15 g，枳殼12 g，茯苓15 g，甘草10 g，全蝎9 g，蜈蚣1條。10付，水煎服，日1付。服10付后病人諸癥均較前好轉(zhuǎn)，后在上方基礎(chǔ)上加減，服藥1個月后病人眼球浮動，腭肌陣攣不甚明顯，獲效良好。

臨床上結(jié)合病人病史、臨床癥狀及輔助檢查，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，并根據(jù)其病因病機(jī)，準(zhǔn)確辨證治療，發(fā)揮中醫(yī)藥特色及優(yōu)勢，拓展常用方的治療范圍，同時減輕病人痛苦，提高病人生活質(zhì)量，有效改善預(yù)后。