胡瑩瑩，張 云，李文平，陸 偉，王慶軍，郭 勇

在臨床醫(yī)學(xué)教育中，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是其中一項重要的工作，此類培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生成為臨床醫(yī)師需要經(jīng)過的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。培養(yǎng)良好的臨床思維，強化基礎(chǔ)理論知識，彌補與臨床實踐之間的鴻溝為其根本目的。2013年，我國正式出臺住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，這一制度的誕生為培養(yǎng)優(yōu)秀臨床醫(yī)生團隊提供了重要的保障[1]。然而，由于軍隊醫(yī)院管理上的特殊性，目前尚未建立起同地方醫(yī)療機構(gòu)相統(tǒng)一的規(guī)范化培訓(xùn)制度[2-3]。作者從軍隊與地方醫(yī)院規(guī)范化培訓(xùn)的差異進行分析，探索具有醫(yī)學(xué)影像學(xué)科特色的規(guī)培模式，以實踐轉(zhuǎn)化能力和效果評估為導(dǎo)向，探討教育教學(xué)評估機制。

1 軍、地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的差別

按衛(wèi)生部近年頒布的《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》，培訓(xùn)分兩個階段，2009年發(fā)布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》明確培訓(xùn)時間一般為3年。第一階段在二級學(xué)科范圍內(nèi)，輪轉(zhuǎn)參加本學(xué)科各主要科室的臨床醫(yī)療工作，進行全面系統(tǒng)的臨床工作基本訓(xùn)練。第二階段逐步以三級學(xué)科為主進行專業(yè)訓(xùn)練。

1.1 人員結(jié)構(gòu)復(fù)雜 以中國人民解放軍第六醫(yī)學(xué)中心影像基地為例，軍地規(guī)培人員構(gòu)成復(fù)雜。地方醫(yī)院多以“社會人”、“社會型單位人”的身份申請到目標(biāo)醫(yī)院參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，其規(guī)培資格、階段性考核與參加工作、職稱晉升密切相關(guān)，因此人員的參培意愿強烈，學(xué)習(xí)目標(biāo)明確[4-5]；而軍隊醫(yī)院生源多由軍隊統(tǒng)籌分配到各單位工作，參培時以“單位人”身份為主，晉升和規(guī)培之間沒有緊密關(guān)聯(lián)，因此人員的參培意愿不強[6]；第三種是在軍隊醫(yī)院工作的地方聘用制人員，為評職稱依需規(guī)培；另外，各培訓(xùn)基地對影像專業(yè)知識要求不一，如臨床專業(yè)規(guī)培人員對部分影像知識僅要求一般了解。因此，人員構(gòu)成上的復(fù)雜性對規(guī)培實際操作產(chǎn)生一定影響。

1.2 教育資源不均衡 在我國，軍隊所設(shè)立的醫(yī)療機構(gòu)在地域上差異明顯，每個地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平不同導(dǎo)致醫(yī)療水平不同，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均；醫(yī)療規(guī)模能夠劃分成許多層級，除了中國人民解放軍總醫(yī)院等大型三級甲等綜合醫(yī)院之外，還有各地區(qū)的中心醫(yī)院、療養(yǎng)院等?；鶎訋熉冕t(yī)院因為資金和制度問題，容易出現(xiàn)科系不完整問題，為了解決該問題大都會使用“大綜合、小專科”模式，但是這種方式也會在一定程度上影響規(guī)培的實施[2]。生源保有量雖較大，但不同的教育層次在銜接方面存在區(qū)域不平衡狀況；各影像基地培養(yǎng)方式不統(tǒng)一、培養(yǎng)方向不確定，致使規(guī)培人員與醫(yī)院臨床實際工作欠匹配。

1.3 規(guī)培要求側(cè)重點不同 軍隊規(guī)培人員身兼戰(zhàn)時力量儲備作用，其科系培養(yǎng)除執(zhí)行國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)外，應(yīng)著重考慮軍隊任務(wù)的特殊性，針對培訓(xùn)學(xué)科、內(nèi)容、時長等應(yīng)根據(jù)所屬部隊各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔(dān)的職能任務(wù)以及崗位需求進一步細(xì)化并劃分類別，此外要特別重視的是與軍事醫(yī)學(xué)有關(guān)內(nèi)容的教育培訓(xùn)工作[2,7]。

2 建立健全醫(yī)學(xué)影像學(xué)科規(guī)培體系

教學(xué)人員配置上，我中心影像科具備高級職稱9人，中級職稱10余人，具有博士學(xué)位師資占比80%以上，擁有完備的帶教體系。根據(jù)北京市規(guī)培相關(guān)管理制度，由中心科訓(xùn)科負(fù)責(zé)統(tǒng)領(lǐng)，各專業(yè)基地在科主任帶領(lǐng)下，另配備教學(xué)主任1人，教學(xué)秘書1人。

2.1 結(jié)合軍隊醫(yī)院特點，深抓思想建設(shè) 結(jié)合軍隊醫(yī)院本色，積極探索獨具“軍事”特色的影像規(guī)培新途徑。首先要強化紀(jì)律意識，以軍校學(xué)員的標(biāo)準(zhǔn)要求規(guī)培學(xué)員，營造服從管理、聽從指揮、令行禁止的氛圍；其次要錘煉戰(zhàn)斗作風(fēng)，定期組織規(guī)培學(xué)員參與院級安全演練以及相應(yīng)的應(yīng)急救援處理行動，讓學(xué)員在實戰(zhàn)演練中錘煉頑強的戰(zhàn)斗作風(fēng)，同化人員結(jié)構(gòu)差異；再次要轉(zhuǎn)化職業(yè)素養(yǎng)，按季度組織影像技術(shù)大練兵，“三基”能力實訓(xùn)，以及技能比武等活動，結(jié)合一階段考核細(xì)則匯編，用豐富多彩的臨床實踐活動營造積極響應(yīng)的氛圍，將能力有效轉(zhuǎn)化為實踐行為，鍛造扎實的臨床基本功。

2.2 立足影像科室特色，推行多元化管理模式 與臨床科室相比，影像科室工作內(nèi)容較為單一和重復(fù)，規(guī)培學(xué)員學(xué)習(xí)中更易出現(xiàn)疲乏狀態(tài)。然而影像基地針對各系統(tǒng)的影像診斷對規(guī)培學(xué)員的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、解剖學(xué)知識要求極為嚴(yán)格，因此，我科室根據(jù)師資力量年資差異以及專業(yè)擅長不同，對規(guī)培學(xué)員實行疊加式“二對一”帶教模式，即1名中級職稱帶教老師負(fù)責(zé)1名規(guī)培學(xué)員，以基礎(chǔ)知識和日常工作答疑為主，1名副高以上職稱帶教老師負(fù)責(zé)2名學(xué)員疑難病例分析及月考核工作，教學(xué)秘書及教學(xué)主任統(tǒng)籌全員考核、分析每位住培學(xué)員弱點，著力于重點難點攻破，并定期進行副高資質(zhì)帶教輪換，保證每位學(xué)員影像知識的全面性。此外，影像科除影像專業(yè)基地學(xué)員輪轉(zhuǎn)外，還包括超聲基地、核醫(yī)學(xué)基地、內(nèi)科及外科等基地學(xué)員，專業(yè)不同，要求不同，教學(xué)秘書依據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》相關(guān)管理辦法，將入科規(guī)培學(xué)員分組，因材施教，按階段執(zhí)行不同輪轉(zhuǎn)要求，保障住培實際效果。

2.3 著眼臨床實踐轉(zhuǎn)化，回歸醫(yī)師根本 根據(jù)國家規(guī)定，我中心規(guī)培學(xué)員大多是高校應(yīng)屆畢業(yè)生，對于影像專業(yè)學(xué)員，入科后，要求學(xué)生一次性通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，并在資格證取得半年后開始簽發(fā)急診報告，但第2天均由帶教醫(yī)師重新審核。獨立工作1年后，如全年無醫(yī)療事故，并經(jīng)科室支委商議通過，可以單獨簽發(fā)普通X線報告，而特殊檢查如胃腸造影等都是在上級醫(yī)師帶領(lǐng)與監(jiān)督下進行，上級醫(yī)生會提醒一些需要注意的操作規(guī)范，嚴(yán)格按照培訓(xùn)手冊要求，提出問題并且進行探討。一些CT報告例如呼吸系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)也可以由住院醫(yī)師進行簽發(fā)，然而大多數(shù)的CT和全部的MRI報告都一定要通過高年資醫(yī)師審核。在日常學(xué)習(xí)及工作中，每日學(xué)科病例探討時都要由住院醫(yī)生及規(guī)培學(xué)員提前準(zhǔn)備材料、敘述影像表現(xiàn)并且查找相關(guān)資料介紹該疾病，科室教學(xué)秘書在醫(yī)學(xué)影像存檔與通訊系統(tǒng)(picture archiving and communication systems，PACS)上匯成文件夾，方便學(xué)生直接查看?？剖医虒W(xué)秘書在PACS中查閱規(guī)培人員有效工作量，待相應(yīng)報告例數(shù)達標(biāo)后進行考核?？荚噧?nèi)容涵蓋影像基礎(chǔ)理論及技能2個科目，測試學(xué)生與醫(yī)學(xué)影像診斷相關(guān)的基礎(chǔ)知識和影像檢查、讀片方法?？荚囶}庫內(nèi)容涵蓋《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》內(nèi)各個系統(tǒng)影像知識要求，以及醫(yī)師初級、中級考試歷年真題，并且技能部分考核內(nèi)容均出自本院真實病例，考試時間限制在1 h內(nèi)?；貧w醫(yī)師根本正是基于借鑒美國住院醫(yī)師培訓(xùn)的目標(biāo)，使住院醫(yī)師畢業(yè)后能夠盡快成為主治醫(yī)師，工作獨當(dāng)一面，在激烈的市場競爭中求得生存[8-9]。

2.4 優(yōu)化師資強化培訓(xùn)，帶教隊伍保質(zhì)重效 作為臨床教學(xué)醫(yī)院，不僅注重教師隊伍建設(shè)，每年安排各級各類教師參加會議交流、短期培訓(xùn)、外出進修等學(xué)習(xí)活動，不斷提升帶教老師能力素質(zhì)。同時也積極安排規(guī)培管理崗位人員積極外出參加學(xué)術(shù)會議，學(xué)習(xí)國內(nèi)外成功經(jīng)驗、了解先進理念、開拓國際視野。我中心實行帶教老師競聘上崗制度，同時將帶教工作質(zhì)量、學(xué)員評教結(jié)果和機關(guān)綜合考評結(jié)果作為年終教學(xué)工作評優(yōu)評先的重要指標(biāo)，并與其職稱晉升、研究生導(dǎo)師遴選等掛鉤。一系列舉措有效提升了教師隊伍的綜合素質(zhì)，調(diào)動了帶教老師的主觀能動性，確保了帶教質(zhì)量和效果，為規(guī)培工作的進一步展開奠定了良好基礎(chǔ)。

2.5 開拓思維，醫(yī)教研亮點紛呈 我中心影像科室重視每位規(guī)培學(xué)員的職業(yè)規(guī)劃，力求將所學(xué)所用努力轉(zhuǎn)化為臨床實踐，因此開展多種途徑，多種模式的醫(yī)教研活動。每周二至周五早交班前會進行15 min小講課活動，內(nèi)容包括各系統(tǒng)影像診斷、各專業(yè)病癥判斷、臨床評價等所涉及的專業(yè)醫(yī)學(xué)知識。此外還會設(shè)立由專業(yè)導(dǎo)師帶隊的讀片教學(xué)小組，每月與骨科聯(lián)合讀片，從臨床、影像、病理3方面共同探討疑難病例。培訓(xùn)期內(nèi)，規(guī)培學(xué)員能夠參與許多繼續(xù)教育課程，有些課程設(shè)置專業(yè)的講課環(huán)節(jié)，住培學(xué)員在該環(huán)節(jié)表現(xiàn)出的專業(yè)素質(zhì)和綜合能力都受到了廣泛好評，這些成績的取得都離不開其平日里受到的高質(zhì)量培訓(xùn)。演講則由受到邀請前來授課的國內(nèi)專業(yè)人士點評，規(guī)培學(xué)員和影像大師進行零距離互動教學(xué)，專業(yè)技能水平突飛猛進。在書寫報告的電腦上，所有人都可以連接院內(nèi)網(wǎng)圖書館網(wǎng)站，碰到各種疑難病例可以及時在網(wǎng)站上進行搜索。同時，科室還會要求帶教老師在專業(yè)會議上進行發(fā)言并展出壁報，要求在同行評議的專業(yè)雜志上完成1篇論文的發(fā)表工作。但實際上規(guī)培學(xué)員都會在導(dǎo)師的指導(dǎo)下開展科學(xué)研究并定期匯報，比如磁共振mapping技術(shù)的應(yīng)用、甲狀腺核磁高分辨掃描、乳腺核磁、腸道高分辨CT顯示息肉的新進展、磁共振心臟一站式掃描成像等，科研能力得到極大提高。

3 閉環(huán)評估，注重實體轉(zhuǎn)化

3.1 影像住培人員轉(zhuǎn)變臨床思維的必要性 影像醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)中的一個學(xué)科，因此要想成為一名影像科醫(yī)師，首先要成為一名臨床醫(yī)師，而不僅僅是“看圖說話”、“看片子”的醫(yī)生。很多在基地工作的醫(yī)務(wù)人員平時都是面對影像，而面對患者的機會比較少，因此這一群體臨床經(jīng)驗的積累較弱，其臨床思維也缺乏鍛煉。反之，如果具有豐富且嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維能力，可以幫助醫(yī)護人員快速確定各種疾病呈現(xiàn)出的影像表現(xiàn)，結(jié)合臨床和病理表現(xiàn)，能夠準(zhǔn)確判斷出疾病類型，并且給出相關(guān)的治療方案以及預(yù)后和復(fù)發(fā)的診斷等，大大提高醫(yī)護人員的工作效率，從而更好地服務(wù)于病患[10]。

3.2 參考借鑒成熟的臨床教學(xué)評價方式 在對基地住院醫(yī)生進行臨床思維的培訓(xùn)過程中，不僅要完成在科室輪轉(zhuǎn)時期的培訓(xùn)和考試，在住院醫(yī)生繼續(xù)本專業(yè)學(xué)習(xí)時，也要堅持進行臨床思維培訓(xùn)。正所謂“他山之石，可以攻玉”，帶教老師可參考已經(jīng)較為成熟的臨床教學(xué)方式并將其用于教學(xué)過程中?，F(xiàn)如今臨床上已有許多較為系統(tǒng)的教學(xué)方式與考核方法，例如實訓(xùn)教學(xué)、床旁授課等。此類教學(xué)以及考核方法均具有自身的優(yōu)點與缺點，在實踐的過程中由于受到條件和學(xué)科的限制不可以完全借用，應(yīng)根據(jù)影像醫(yī)學(xué)的具體特點以及學(xué)習(xí)要求，對其進行完善[11-13]。帶教老師在教學(xué)過程中不必過度設(shè)定學(xué)習(xí)范圍以及具體內(nèi)容，應(yīng)該營造輕松的教學(xué)氛圍，適時點撥，引導(dǎo)學(xué)生們交流討論，在交流中還應(yīng)鼓勵專科醫(yī)師積極發(fā)言提出問題，同時在討論結(jié)束后針對討論內(nèi)容做出總結(jié)，使學(xué)生真正了解掌握影像中蘊含的知識，學(xué)到教師的診斷經(jīng)驗以及課本上缺乏的“隱性”知識，強化其臨床思維的實戰(zhàn)演練。

3.3 教學(xué)相長，與時俱進思考轉(zhuǎn)化成果 隨著現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的快速發(fā)展，“微課”這一新興教學(xué)模式在現(xiàn)代教學(xué)活動中的作用日益突出，其便捷高效的教學(xué)形式能有效提升學(xué)員的學(xué)習(xí)效率和質(zhì)量。醫(yī)院將以醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)為平臺，依托規(guī)范化培訓(xùn)基地，將“微課”融入規(guī)培。通過年輕學(xué)員喜聞樂見的微視頻、動漫、虛擬現(xiàn)實等互動方式，直觀形象向住院醫(yī)師講解疾病及診療操作相關(guān)內(nèi)容，并讓住院醫(yī)師參與“微課”設(shè)計、制作、學(xué)習(xí)的整個過程，切實提高規(guī)培的效果，緩解醫(yī)患矛盾，豐富醫(yī)療大數(shù)據(jù)[14-15]。

為盡快適應(yīng)并配合國家規(guī)培政策的新形勢、新要求，影像教研室應(yīng)大膽探索，勇于創(chuàng)新，創(chuàng)造切合實際的規(guī)培新思路、新經(jīng)驗和新方法，持續(xù)完善、優(yōu)化、細(xì)化各項制度措施，保障規(guī)培科學(xué)規(guī)范有序進行。新的培訓(xùn)模式剛剛起步，規(guī)范化、優(yōu)質(zhì)化將是未來規(guī)培的主流趨勢。今后，醫(yī)院應(yīng)緊盯政策導(dǎo)向，持續(xù)自主創(chuàng)新，在過程管理上出重拳，在質(zhì)量管理上下苦功，努力為國家和社會培養(yǎng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)高尚、理論功底深厚、專業(yè)技能嫻熟、臨床科研并重的醫(yī)師隊伍。