馬秀麗，黃葉莉，李玉清，徐鳳霞

腦卒中是全球第二大死亡原因，每年約有650萬人死于腦卒中[1]，近年來腦卒中一直是我國的首要死亡原因[2]，具有高發(fā)病率、高復發(fā)率、高死亡率、高致殘率的特點，嚴重危害患者的身心健康。護理在腦卒中患者的救護、治療、康復、健康指導和疾病預防中發(fā)揮著重要作用，相關研究表明[3]護理質量和腦卒中患者的結局密切相關。國家衛(wèi)計委發(fā)布的《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》中也明確強調“提高護理服務質量”是護理學科發(fā)展的主要任務之一[4]。護理質量管理的關鍵環(huán)節(jié)是進行護理質量評價，而護理質量評價指標是對護理質量的量化測定，是用來評價臨床護理質量及護理活動的工具，客觀、科學、敏感的質量評價指標不僅可以衡量和評價護理質量和護理活動，而且能正確地指導臨床護理工作，促進護理質量持續(xù)改進[5]。近年來，國內外許多學者致力于構建腦卒中護理質量評價指標體系研究，通過對指標的監(jiān)測和反饋，促進護理質量的持續(xù)改進，但各研究中質量評價體系的具體指標內容、分類方法、體系結構、監(jiān)測內容和實證研究等方面存在較大差異，尚未形成統(tǒng)一的腦卒中護理質量評價指標。本研究旨在對國內外腦卒中護理質量評價指標體系的相關研究進行綜述，以期為我國構建統(tǒng)一、規(guī)范的腦卒中護理質量評價體系提供參考。

1 相關概念

1.1 護理質量評價 護理質量評價是指使用一定的護理質量評價工具和評價方法，通過檢查臨床護理行為和護理程序，評估護理目標的實現程度和護理效果[6]。

1.2 護理質量評價指標 國內學者認為護理質量評價指標是說明醫(yī)院護理工作中某些現象數量特征的科學概念和具體數值表現的統(tǒng)一體；美國護士學會認為護理質量評價指標的基本特點是：與護理質量密切相關性、高度的護理特異性、實踐中可采集性[7]；目前比較公認的、被引用最多的是美國醫(yī)療機構評審聯合委員會對護理質量評價指標的定義，即護理質量評價指標是對護理質量的量化測量工具，用于評價臨床護理質量及護理活動，也是進行護理質量管理的重要手段，具有可量化、有效性、客觀性的特點[8]。

1.3 護理質量評價指標體系 護理質量評價指標體系是指將不同來源或用途的質量指標通過某種方式組合在一起，具體由護理質量評價組織、內容、標準、指標和評價方法等構成，是一種有效的護理服務項目管理工具，可通過系統(tǒng)監(jiān)測護理活動的實施、結果等內容來綜合判斷護理工作的實際效益，進而綜合地對護理質量進行評價，促進護理質量持續(xù)改進[9]。

2 國內外腦卒中護理質量評價指標體系構建現狀

2.1 美國 美國是最早進行護理質量評價指標研究的國家，其擁有最完整的護理質量評價指標體系[10]。美國心臟協會和美國卒中協會一直致力于腦卒中護理質量評價指標體系的研究，并且建立了全國的腦卒中護理質量數據庫，通過對數據的收集和分析，進一步完善質量評價指標。著名質量管理大師Donabedian[11]提出的三維質量模式，即用結構-過程-結果對醫(yī)療保健服務進行質量評價。美國護士學會將此模式引入護理領域后，成為目前護理質量評價指標體系構建的主要理論模式[12]。早期，Holloway等[13]以三維質量模式為基礎，通過文獻回顧、循證和專家咨詢法構建了腦卒中護理質量評價指標，在卒中護理單元、卒中急性評估、并發(fā)癥的預防、健康教育、早期康復評估等指標上達成了共識。

為統(tǒng)一各醫(yī)療機構質量標準，美國聯合委員會、美國卒中協會、疾病預防和控制中心、國家質量評定委員會等9個機構聯合組成卒中質量評價專家咨詢小組，構建了1套包含10項過程指標的腦卒中醫(yī)療保健質量評價指標體系[14]，具體指標包括深靜脈血栓的預防、出院時抗血栓治療、合并房顫患者出院時抗凝治療、急性缺血性卒中入院3 h內溶栓治療、入院第2天抗血栓治療、出院降脂治療、吞咽障礙篩查、卒中健康教育、戒煙和康復評估，給出了指標的概念和評價方法，但此研究局限于腦卒中住院患者的過程質量指標，且更偏重于醫(yī)療質量。隨后美國心臟協會的“跟著指南走卒中項目”建立了全國的卒中中心，根據卒中中心的監(jiān)測數據提取出一套腦卒中護理質量評價指標體系[15]，包括4個急性腦卒中質量評價指標(患者入院3 h內靜脈溶栓率，入院48 h內進行早期抗血栓治療率，患者入院48 h內進行深靜脈血栓的預防率，房顫患者抗凝治療率)、3個住院期間的評價指標(吞咽功能篩查率，卒中教育覆蓋率，康復評估率)、3個腦卒中出院質量評價指標(出院抗血栓治療率，出院降脂治療率，戒煙宣教率)，卒中中心的建立使得美國大部分醫(yī)療機構具備了統(tǒng)一的腦卒中質量評價指標，可以進行各個醫(yī)療機構間的橫向對比。

2.2 加拿大 加拿大已有比較完整的腦卒中護理質量評價指標體系，并且建立了腦卒中最佳臨床實踐指南。如Lindsay等[16]在Holloway等[13]構建的指標體系的基礎上，通過對指標的綜合評估，最終構建出1套涵蓋23個核心護理質量指標的急性腦卒中評價體系，包括卒中護理單元、患者抗血栓治療率、入院24 h內進行血糖評估率、心電圖檢查完成率、24 h內早期活動率、吞咽障礙評估率、出院抗凝治療率、健康教育覆蓋率和吸煙評估率等。加拿大目前已建立腦卒中不同發(fā)病時期的最佳臨床實踐指南，包括超急性期、急性期、過渡期、康復期[17]，如2017年加拿大更新的《腦卒中最佳實踐建議：卒中二級預防第六版指南》[18]把目光聚焦于腦卒中的二級預防，分別從初步評估的時間安排、生活方式管理(飲食，鈉攝入量，運動，體重，酒精攝入量，吸煙)、血壓管理、血糖管理、血脂管理、糖尿病管理、缺血性腦卒中的抗血小板治療、房顫患者的抗血栓治療等方面給出了詳細的推薦建議，為護士提供了基于證據的質量評估方法。

2.3 歐洲國家 歐洲國家目前在腦卒中護理質量評價指標相關概念的定義、指標的內容、資料的收集方法、構建過程等方面尚未達成共識。歐洲執(zhí)行分數組織聯合歐盟6個國家/地區(qū)構建了一套急性腦卒中護理質量評價指標，每個國家質量評價指標數量差異較大，6個國家共同的指標僅有房顫患者的抗凝和腦血管造影2個，其他各國不同的指標包括：卒中護理單元、吞咽篩查、出院時抗凝治療、出院時降血脂治療、康復功能評估[18]；西歐地區(qū)通過綜合比較分析卒中質量登記中心的大量數據后，最終確立了30項腦卒中質量評價指標，具體包含護理、診斷、神經組織保護、并發(fā)癥預防(吞咽困難篩查)、二級預防(抗血小板、抗凝、降脂、降壓和戒煙)死亡率和身體功能結局等領域[19]，這項研究對于歐洲不同醫(yī)療機構間質量比較具有很大意義。

Navarro Soler等[20]進一步細化了腦卒中的范疇，構建了1套腦梗死質量評價指標體系，涵蓋8個結構指標、5個過程指標、12個結果指標，并為每個指標制定了具體的參考標準；Grube等[21]將研究領域細化到腦卒中康復期，以柏林卒中聯盟數據為基礎，通過循證方法和專家同行評審的方法，構建了1套涵蓋18個指標(4個結構指標、5個過程指標和9個結果指標)的腦卒中康復質量評價體系，主要關注腦卒中診斷的完整性、二級預防、認知和情感評估、言語和吞咽評估、并發(fā)癥管理、感覺和運動功能評估等。

綜上，國外腦卒中護理質量評價指標體系的構建方法有循證護理研究方法、文獻回顧、專家會議、專家咨詢等，近年來結合了卒中中心的全國統(tǒng)計數據進行指標提取，重點關注的腦卒中護理質量評價的結構指標有：卒中單元(卒中單元入住率等)；過程指標有：腦卒中急性評估(CT掃描，腦血管造影、血糖評估等)、溶栓時間窗、吞咽困難篩查、并發(fā)癥的預防(深靜脈血栓預防等)、用藥管理(抗血小板、抗血栓、抗凝、降脂藥物的使用等)、二級預防(血壓、血脂、血糖的管理等)、健康教育(戒煙宣教等)、早期康復評估(早期活動、肢體鍛煉等)；結果指標有：死亡率、再入院率、身體功能結局、患者滿意度等。急性腦卒中重點關注溶栓時間窗，急性缺血性腦卒中溶栓率，各項檢查在規(guī)定時間的完成率等，康復期指標重點強調各運動功能評估和患者心理狀態(tài)評估等。

2.4 中國 國內最早由孟艷婷[22]在2011年通過專家訪談和專家咨詢法構建涵蓋9個結構指標(人員配備、環(huán)境設施等)，27個過程指標(病情觀察、護理處置等)，12個結果指標(滿意度、護理缺陷事故發(fā)生情況等)的動脈瘤性蛛網膜下腔出血護理質量評價指標體系；此后于文琦等[23]基于專家咨詢法構建了腦卒中護理敏感性質量評價指標體系，其共同關注的指標有吞咽功能評估、腦卒中相關肺炎發(fā)生率、深靜脈血栓的預防、跌倒墜床發(fā)生率等；彭蕾等[24]通過文獻回顧、現場調研和專家咨詢構建了急性腦卒中患者接診護理質量評價指標體系；陳靜等[25]構建了腦卒中康復護理服務質量評價指標體系，包含3個一級指標、7個二級指標、30個三級指標，主要關注了腦卒中康復的心理干預護理，力量訓練護理，語言、視覺、吞咽障礙護理，營養(yǎng)飲食護理，疼痛、日常生活活動能力評估，血壓、血糖、心率等監(jiān)測。翁艷秋[26]在循證和專家咨詢的基礎上構建的腦卒中護理質量評價體系，包括腦卒中急性期(8項)和康復期(21項)，每項指標都標明了具體的考核標準，并附有詳細的操作流程，研究成果適用于上海市老年醫(yī)療機構。

綜上，我國在構建腦卒中護理質量評價指標時的研究方法有：文獻回顧、專家訪談、專家咨詢，近年來開始有使用循證護理研究方法。國內研究重點關注的結構指標有卒中單元、人員配備、環(huán)境設施等；過程指標有：護理處置、吞咽管理、營養(yǎng)管理、肢體康復護理等；結果指標有：護理不良事件發(fā)生率，患者滿意度等。

3 腦卒中護理質量評價指標體系的實證研究

3.1 國外腦卒中護理質量評價指標體系的實證研究 《世界卒中組織全球卒中服務指南和行動計劃》[27]制定的10項衛(wèi)生系統(tǒng)的監(jiān)測指標(3個月和1年的卒中復發(fā)率、3個月和1年功能狀態(tài)評估率、卒中患者血管風險評估等)被應用在澳大利亞、新加坡和美國的衛(wèi)生系統(tǒng)中[28]，結果表明，3個發(fā)達國家均遵從了大多數衛(wèi)生系統(tǒng)監(jiān)測指標，說明指標體系具有很強的臨床實用性。

美國心臟協會的“跟著指南走卒中項目”建立的10個質量評價指標已應用于美國2 000多家醫(yī)院腦卒中護理質量監(jiān)測，極大地改善了參與醫(yī)院的腦卒中護理質量[29]；Heidenreich等[30]比較了這一項目實施前后6個指標(吞咽困難篩查率，康復評估率，血脂監(jiān)測與記錄，溶栓時間窗，4.5 h內從發(fā)病到靜脈溶栓率，NIHSS評分)的差異，結果表明，實施后所有指標都得到了明顯提高；為了檢驗“跟著指南走卒中項目”的評價指標的跨國適用性，臺灣卒中注冊中心運用該項目的5項評價指標來評估臺灣地區(qū)的卒中護理質量，結果顯示，早期抗血栓形成和出院抗血栓基本達標，促進了臺灣地區(qū)卒中護理質量的提升[31]；美國Holloway等[13]構建的急性腦卒中的質量評價體系中的2項指標(華法林治療心房顫動和出院時的抗血栓治療)被美國衛(wèi)生保健財政管理局應用在醫(yī)療保險付費質量改進監(jiān)測系統(tǒng)中，改善了美國的醫(yī)療服務[32]；Ido等[33]使用美國心臟協會等[14]制定的10項腦卒中護理質量評價指標,通過回顧性隊列研究評估了護理質量評價指標對格魯吉亞急性卒中登記中心急性缺血性卒中患者的1年死亡率的影響，結果顯示，評價指標的應用降低了患者的1年死亡率。

歐洲國家對護理質量評價指標的應用也較多，Hillmann等[34]通過與歐洲執(zhí)行分數組織合作，收集了來自德國、波蘭、蘇格蘭、瑞典和英國5個國家的卒中數據，納入了2004—2009年期間連續(xù)參與的538個中心接受卒中治療的542 112名患者的個人數據，分析指標的應用情況，結果表明，隨著時間推移，“卒中護理單元”和“吞咽困難評估”2個指標的比例增加，接受“溶栓治療評估”指標的患者增加了2～4倍；Di Carlo等[35]通過選取意大利卒中指南推薦的15個過程指標，對意大利13個地區(qū)的27家醫(yī)院進行前瞻性觀察性研究，以此評估15個過程指標的適用性，結果顯示醫(yī)院對“卒中護理單元”和“尿失禁管理”2個指標具有很好的適用性。

3.2 國內腦卒中護理質量評價指標體系的實證研究 么莉[5]編寫的《護理敏感質量指標實用手冊(2016版)》構建了涵蓋12個指標的護理質量指標，并進行了臨床應用，但此指標只是臨床通用指標，缺乏病種針對性；翁艷秋[26]把構建的腦卒中護理質量評價指標應用于上海市19家護理院，應用顯示，實施質量指標監(jiān)測可減少患者住院時間，降低患者日平均護理費用。

4 我國腦卒中護理質量評價指標體系存在的不足及展望

4.1 構建方法循證力度不足，指標敏感性欠缺 我國目前腦卒中護理質量評價指標體系的構建大多采用文獻回顧和專家咨詢法，一方面我國文獻回顧時缺乏具體的文獻納入排除標準和文獻質量控制，文獻檢索策略模糊，幾乎沒有文章涉及到具體的檢索策略，一定程度上導致指標前期構建時證據支持力度不足；另一方面專家咨詢法使指標的選擇過程在一定程度上易受主觀因素影響，不夠客觀和科學；另外，我國構建的評價指標涉及的通用評價指標較多，沒有完全體現出腦卒中?？萍膊〉淖o理特色之處，欠缺敏感性。據此，我國應多借鑒國外經驗，在研究中引入循證護理的研究方法，文獻回顧時制定嚴謹的檢索策略和文獻納入排除標準，對文獻質量進行證據等級分析，多關注最新的證據總結和實踐指南，通過對高質量研究證據的分析和提煉，結合我國目前腦卒中臨床護理實際情況，制定出符合我國國情、能真正反映腦卒中臨床護理特點的、具有?？铺厣拿舾兄笜?，使我國腦卒中護理質量評價指標體系構建更具有客觀性、科學性。

4.2 指標體系的推廣應用受限，實證研究欠缺 我國腦卒中護理質量評價起步較晚，發(fā)展歷程短，目前階段的研究僅限于腦卒中護理質量評價指標體系的構建，且多是基于某所醫(yī)院構建的，缺乏多個醫(yī)療機構間橫向比較的評價指標，適用性較為局限；另一方面，我國目前的腦卒中護理質量評價體系構建后沒有進行進一步的臨床應用，缺乏相關實證研究。由于各地區(qū)醫(yī)療水平的差異，導致指標體系的推廣應用受限。我國應廣泛借鑒國外先進做法，充分考慮指標的適用性和推廣性，先構建出區(qū)域性評價指標，然后再過渡到全國統(tǒng)一的評價指標，建立評價指標數據庫，進行全國腦卒中護理質量數據登記，促進質量的持續(xù)改進；在指標體系構建后應用于臨床調查，進行信度及效度的驗證，解決指標的臨床適用性和可行性問題，這也是今后我國腦卒中護理評價指標體系構建的重要研究方向。

4.3 腦卒中康復護理質量評價指標體系研究較少 我國目前對腦卒中護理質量評價指標體系的研究多集中于急性腦卒中，相比于國外，關于腦卒中康復護理質量評價指標體系構建的研究很少。腦卒中康復護理是患者實現功能恢復和減少后期并發(fā)癥的重要基礎，腦卒中康復訓練在減少吞咽障礙的發(fā)生、預防肢體攣縮、關節(jié)畸形、深靜脈血栓形成等方面作用明顯，要充分借鑒國外腦卒中康復護理質量評價指標體系構建經驗，構建符合我國國情的腦卒中康復護理質量評價指標體系。