李 榮鄭翠婷張梓潔趙新軍褚慶民冷秀玉董吁鋼

我國心臟康復(fù)實(shí)踐尚處于發(fā)展階段，如何將傳統(tǒng)中醫(yī)外治法與現(xiàn)代心臟康復(fù)理念相結(jié)合，突出中醫(yī)優(yōu)勢，制定適合心血管病病人的中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)方案，使病人早日回歸社會(huì)，具有重要意義。經(jīng)穴體外反搏是集中西醫(yī)優(yōu)勢于一體的創(chuàng)新型中醫(yī)外治法，具有行氣活血通脈、益氣養(yǎng)血復(fù)脈的功效，為中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)治療提供了新的切入點(diǎn)。

1 經(jīng)穴體外反搏概述

體外反搏是一種無創(chuàng)的輔助循環(huán)療法，借助包裹型囊套，由心電圖R波觸發(fā)氣動(dòng)加壓系統(tǒng)，對(duì)腰臀腿進(jìn)行序貫擠壓，產(chǎn)生異于收縮期脈搏的“舒張期增壓波”，從而改善器官血流灌注，具有安全、有效、無創(chuàng)、無副作用等優(yōu)勢，可彌補(bǔ)藥物及血運(yùn)重建治療的局限。體外反搏通過提升血流切應(yīng)力產(chǎn)生如下效應(yīng)機(jī)制：①改善內(nèi)皮細(xì)胞的形態(tài)與功能；②促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成；③抑制炎癥因子及氧化應(yīng)激；④改善血管順應(yīng)性[1-2]。2002年始美國心臟病學(xué)會(huì)(ACC)和美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)推薦其用于治療頑固性心絞痛，證據(jù)級(jí)別為Ⅱb。隨著冠心病診治探索進(jìn)入微循環(huán)領(lǐng)域，體外反搏有望帶來曙光。

經(jīng)穴體外反搏在中醫(yī)整體觀指導(dǎo)下，將特殊的中醫(yī)藥制品放置在特定穴位，通過心電反饋，依靠體外反搏囊套內(nèi)氣壓對(duì)穴位實(shí)施規(guī)律的機(jī)械按壓和精準(zhǔn)刺激，在體外反搏治療的同時(shí)產(chǎn)生與心脈搏動(dòng)、經(jīng)絡(luò)傳感、氣血流注一致的全息共振，從而達(dá)到行氣活血通脈、益氣養(yǎng)血復(fù)脈的作用；使融合被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和經(jīng)穴刺激為一體，產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)及神經(jīng)體液調(diào)節(jié)作用的全息綜合療法，是中醫(yī)內(nèi)病外治法的拓展。除了兼有體外反搏的作用機(jī)制及應(yīng)用優(yōu)勢外，還能通過“腧穴-經(jīng)絡(luò)-氣-血-脈-臟腑”軸，達(dá)到內(nèi)病外治的獨(dú)特作用。

2 經(jīng)穴體外反搏的中西醫(yī)結(jié)合理論及機(jī)制研究

2.1 對(duì)經(jīng)穴的影響 體外反搏的主要作用部位在于下肢，是足三陰三陽經(jīng)循行所及。經(jīng)絡(luò)具有“聯(lián)系”和“傳感”的雙重作用，而腧穴乃經(jīng)氣灌注之所。足三陽及足三陰經(jīng)絡(luò)屬五臟六腑，經(jīng)穴體外反搏通過刺激腧穴，激發(fā)經(jīng)氣，并通過經(jīng)絡(luò)“溝通內(nèi)外，網(wǎng)絡(luò)全身”以及“傳導(dǎo)感應(yīng)，調(diào)整虛實(shí)”的特性，達(dá)到治療臟腑疾患目的。另外，部分特定穴具有獨(dú)特屬性，如臟腑原氣留止的原穴、一絡(luò)通兩經(jīng)的絡(luò)穴、善治內(nèi)腑的下合穴，可辨證選取相應(yīng)特定穴，通過“穴位-經(jīng)絡(luò)-臟腑”調(diào)節(jié)軸的放大作用，以增強(qiáng)其針對(duì)某一特定疾病的治療作用。這既符合《靈樞·終始第九》：“病在上者，下取之”的思想，也契合“經(jīng)脈所過，主治所及”的治則。雖然目前對(duì)經(jīng)絡(luò)實(shí)質(zhì)的認(rèn)識(shí)尚未統(tǒng)一，但經(jīng)絡(luò)的客觀存在已經(jīng)得到眾多研究的證實(shí)。鄧親愷[3]認(rèn)為經(jīng)絡(luò)為具備特定傳導(dǎo)規(guī)律的神經(jīng)肽流；周立平[4]認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)是具有導(dǎo)體或半導(dǎo)體特性的線狀結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)；穆祥等[5]認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)的實(shí)質(zhì)是皮內(nèi)呈有序態(tài)的毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)，微血管壁層生物電節(jié)律是實(shí)現(xiàn)傳導(dǎo)功能的關(guān)鍵；劉風(fēng)華等[6]研究表明，指壓和針刺穴位能產(chǎn)生沿經(jīng)絡(luò)路徑循行的由近及遠(yuǎn)、環(huán)形全身的生物電流?？梢姟凹?xì)胞傳遞”“蛋白質(zhì)偶聯(lián)”“神經(jīng)傳導(dǎo)”等諸多理論部分揭示了經(jīng)絡(luò)實(shí)質(zhì)，得到現(xiàn)代物理學(xué)、信息學(xué)領(lǐng)域的肯定，并逐步發(fā)展為“信息多元、全息傳遞”的觀點(diǎn)。商振德[7]認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)實(shí)質(zhì)為人體生物電循環(huán)傳導(dǎo)系統(tǒng)，穴位是神經(jīng)血管束分支深入組織的切入點(diǎn)。刺激特定穴位可使該處神經(jīng)支配的靶細(xì)胞群細(xì)胞膜產(chǎn)生大量膜電容放電，釋放到細(xì)胞間質(zhì)中，經(jīng)疊加效應(yīng)形成可觀的生物電能量，即“穴位-經(jīng)絡(luò)-臟腑”調(diào)節(jié)軸的放大作用。生物電沿著本經(jīng)路徑傳導(dǎo)，對(duì)經(jīng)絡(luò)所過的組織器官進(jìn)行生物電的雙向調(diào)節(jié)，促成經(jīng)穴的遠(yuǎn)治作用，即刺激特定穴位能主治所屬經(jīng)脈循行部位及其深部組織、器官的疾病。

經(jīng)穴體外反搏通過對(duì)腧穴高頻、持續(xù)、滲透的刺激，可激發(fā)經(jīng)氣，疏通經(jīng)絡(luò)，使氣至病所，通過經(jīng)絡(luò)的多級(jí)分支網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，達(dá)到內(nèi)病外治、雙向調(diào)節(jié)的效果。較針灸而言無創(chuàng)優(yōu)勢明顯，是獨(dú)立于傳統(tǒng)針刺、推拿等的新型有效穴位刺激方式。

2.2 對(duì)氣血的影響 《靈樞》云：“人之所以者，血與氣耳”，揭示氣血在人體新陳代謝中的基石地位。氣與血互根互用，即“氣為血之帥，血為氣之母”。氣有生血、行血、攝血之功，血有養(yǎng)氣、載氣之勞，體現(xiàn)氣血交互、營養(yǎng)臟器、維持生命的基礎(chǔ)作用[8]?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》謂：“五藏之道，皆出于經(jīng)隧，以行血?dú)猓獨(dú)獠缓?，百病乃變化而生”，指出疾病發(fā)生的基本病機(jī)是“氣血不和”。由此，以通補(bǔ)法為治療原則，通補(bǔ)相互輔成，糾正失調(diào)、不和之氣血，使之恢復(fù)調(diào)達(dá)，即“氣血流通既是補(bǔ)”。

經(jīng)穴體外反搏對(duì)氣血的影響體現(xiàn)在其“行氣活血，益氣養(yǎng)血”之功效?！靶袣饣钛笔瞧涠唐谧饔?，在進(jìn)行經(jīng)穴體外反搏時(shí)，通過節(jié)律性腧穴刺激，激發(fā)經(jīng)氣，助心行血，血行氣通，達(dá)到行氣活血之效。現(xiàn)代研究表明，經(jīng)穴體外反搏作用于人體主要是通過力的形式表現(xiàn)出來，在外來壓力以及三級(jí)階梯式的循環(huán)加壓模式下，其“雙脈動(dòng)血流”的血流動(dòng)力學(xué)特征可加快血液的流動(dòng)速度，增加各臟器血流灌注；同時(shí)通過血流切應(yīng)力效應(yīng)延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展[9]。血流增速改善循環(huán)可歸于“活血”范疇，而血流切應(yīng)力變化則歸于“行氣”功效。行氣本身不是目的，而是為了更好地推動(dòng)機(jī)體氣化的過程，正如血流切應(yīng)力變化帶來的生理變化才是體外反搏的核心機(jī)制所在。研究表明，動(dòng)脈粥樣硬化病變非隨機(jī)性分布的主因是血流切應(yīng)力的降低[10]，而體外反搏的作用機(jī)制之一即是提高血流切應(yīng)力[11]，高血流切應(yīng)力可改變內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)和排列方式，將橢圓形內(nèi)皮細(xì)胞轉(zhuǎn)變成長梭形細(xì)胞，排列從隨機(jī)方向轉(zhuǎn)變?yōu)檠匮鞣较?；并可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞擴(kuò)血管、抗氧化和促纖溶物質(zhì)的生成，抑制其縮血管、黏附因子、炎性介質(zhì)的表達(dá)[12]。

“益氣養(yǎng)血”是經(jīng)穴體外反搏的長期作用，因氣血不但為臟腑、形竅、肢節(jié)、經(jīng)絡(luò)等生理活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，又是其進(jìn)行正常生理活動(dòng)的產(chǎn)物。通過經(jīng)穴體外反搏的行氣活血作用的累積效應(yīng)，全身氣血和調(diào)，血脈通暢，各臟之精氣得以充養(yǎng)，各司本職，臟腑所生氣血愈發(fā)充盛，并持續(xù)推動(dòng)氣血運(yùn)行，進(jìn)入良性循環(huán)。研究表明經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)療程體外反搏治療，病人的心肌缺血程度經(jīng)灌注掃描評(píng)價(jià)有明顯的改善[13]，薈萃分析也提示體外反搏能夠有效改善冠心病病人冠狀動(dòng)脈灌注情況[14]。這與中醫(yī)學(xué)的“益氣”概念不謀而合。此謂“益氣”而非“補(bǔ)氣”，因經(jīng)穴體外反搏僅是激發(fā)機(jī)體自身經(jīng)氣，通過疏通經(jīng)氣作用改善氣血津液輸布，臟腑之精得以充養(yǎng)，臟腑之氣得以化生，沖和暢達(dá)，運(yùn)行有序，各自發(fā)揮其應(yīng)有功能，其推動(dòng)、調(diào)控、固攝、防御功能得以增強(qiáng)。研究表明體外反搏能使作為冠狀動(dòng)脈事件的預(yù)測因素血漿腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)水平顯著下降，體現(xiàn)其抗炎效應(yīng)；異前列腺素F2α(8-iso-PGF2α)濃度下調(diào)21%，且抑制了還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)及黃嘌呤氧化酶(XOD)等氧化劑的形成，提示其抗氧化效應(yīng)[15-16]?？寡缀涂寡趸饔糜欣诨謴?fù)具有正常生理功能的血，即可歸屬中醫(yī)“養(yǎng)血”，避免造成生理功能紊亂及組織結(jié)構(gòu)的損傷，其內(nèi)涵可囊括收縮血管、炎性介質(zhì)、黏附因子的下調(diào)等機(jī)制，延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，降低心腦血管不良事件的發(fā)生率。

2.3 對(duì)血脈的影響 《素問·脈要精微論》曰：“夫脈者，血之腑也?！毖}是血的通道，血液賴之以行，濡養(yǎng)臟腑、形竅、肢節(jié)等，產(chǎn)生意、志、思、慮、智等神的活動(dòng)。其運(yùn)行不息，循環(huán)不已，維持人體正常的生命機(jī)能。血脈正常通行的關(guān)鍵在于其暢達(dá)無阻和完好無損。血脈與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的動(dòng)脈、靜脈以及毛細(xì)血管相對(duì)應(yīng)[17]，血脈病證則對(duì)應(yīng)全身血管包括微血管病變，是常見的內(nèi)傷雜病病機(jī)，其內(nèi)涵為血脈結(jié)構(gòu)和功能障礙的自身病變，外延為血脈病證病因和繼發(fā)臟腑病變。

經(jīng)穴體外反搏對(duì)血脈的影響可以概括為“通脈”和“復(fù)脈”。通過經(jīng)穴刺激，暢達(dá)氣血，疏通血脈，復(fù)其通行、貯存氣血之功；同時(shí)推動(dòng)氣血濡養(yǎng)心神，心陰心陽協(xié)調(diào)共濟(jì)，更有利于心主血脈的功能發(fā)揮，達(dá)到“血脈同治”的作用。其現(xiàn)代內(nèi)涵包括促進(jìn)新生血管形成，增加側(cè)支循環(huán)，改善血管順應(yīng)性。實(shí)驗(yàn)表明新生血管形成速度與血流切應(yīng)力呈正相關(guān)[18]。臨床研究發(fā)現(xiàn)體外反搏能有效提升冠狀動(dòng)脈流量指數(shù)及血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)，提高冠心病病人中心及外周血管的順應(yīng)性[19-20]?？梢婓w外反搏對(duì)于以血管內(nèi)皮損傷、動(dòng)脈粥樣硬化、血管異常收縮等為表現(xiàn)的“脈病”具通脈之功，短期表現(xiàn)為血流速度的提升、血流切應(yīng)力的增加，通過改善內(nèi)皮細(xì)胞功能、炎性介質(zhì)分泌等，長期表現(xiàn)為血管順應(yīng)性的提升。在通脈的同時(shí)兼具有復(fù)脈功效，表現(xiàn)為對(duì)于損害可逆的血管能恢復(fù)血管彈性，提升其血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)，而失代償?shù)难芸僧a(chǎn)生新生血管，恢復(fù)血脈正常的行血功能。同時(shí)因心腦血脈相連，心腦血管疾病同源于動(dòng)脈硬化，體外反搏以治“血”和治“脈”為切入點(diǎn)，血脈雙治，心腦同治，達(dá)到減少心腦血管事件的目的。

3 結(jié)語及展望

經(jīng)穴體外反搏是集中西醫(yī)優(yōu)勢于一體的創(chuàng)新型中醫(yī)外治法?！独礤壩摹吩疲骸巴庵沃砑磧?nèi)治之理”，在中醫(yī)整體觀念及辨證施治理論的指導(dǎo)下，以經(jīng)穴刺激和體外反搏相結(jié)合的方式，刺激腧穴，激發(fā)經(jīng)氣，循經(jīng)傳導(dǎo)，調(diào)整虛實(shí)，影響氣血和血脈，達(dá)到行氣活血通脈、益氣養(yǎng)血復(fù)脈的效果。其中西醫(yī)理論基礎(chǔ)扎實(shí)，標(biāo)準(zhǔn)化流程操作及客觀化療效評(píng)價(jià)切實(shí)可行，病人依從性好，在中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)方面大有可為。目前該技術(shù)的研究在國內(nèi)外都是比較少見的，值得今后進(jìn)一步深入探討。