嚴(yán)惠蓮 廖定軻 王潔容 王永杰

中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)科，廣東廣州 510060

國(guó)際中對(duì)于疾病的分類法大都以病因?yàn)橹鞯亩喾N性分類方法。其為國(guó)際之間信息交流的重要方式。另外也為全球范圍中疾病、損傷和死亡的一致性分類標(biāo)準(zhǔn)。從一定意義上來講，其也是醫(yī)學(xué)以及衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)的重要性基礎(chǔ)。疾病分類編碼為提取患者病案資料的重要內(nèi)容，精準(zhǔn)的分類編碼能夠代表病案管理水平良好，另外其在醫(yī)學(xué)教學(xué)、臨床科研和院內(nèi)管理中也發(fā)揮了相當(dāng)重要的現(xiàn)實(shí)意義[1]。我們平日工作里，存在諸多對(duì)于ICD-10 編碼準(zhǔn)確性造成影響的因素。結(jié)合實(shí)際情況，本文全面分析ICD-10 惡性腫瘤編碼準(zhǔn)確性影響因素以及相關(guān)解決對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 影響ICD-10腫瘤編碼準(zhǔn)確性的主要因素

1.1 編碼人員沒有正確理解“癌”和“瘤”的區(qū)別

1.1.1 腫瘤編碼復(fù)雜性 腫瘤編碼較為復(fù)雜，由多個(gè)部分構(gòu)成，包括原發(fā)腫瘤的位置、病理組織學(xué)分型、發(fā)展?fàn)顟B(tài)、合并癥等。如胸腺惡性腫瘤編碼為C37.x00，進(jìn)一步補(bǔ)充病理組織學(xué)診斷為C78.200，M81400/6，合并胸膜繼發(fā)惡性腫瘤編碼為M81400/3。合并其他疾病時(shí)，需要同時(shí)對(duì)疾病編碼，胸腺動(dòng)態(tài)未定腫瘤編碼為D38.400，胸腺動(dòng)態(tài)未定腫瘤編碼為G70.002，I10.x00，重癥肌無力，眼肌型，高血壓病編碼為M85830/1。

1.1.2 不同“瘤”性質(zhì) 稱為“瘤”不一定是良性腫瘤，有的是惡性的。如脂肪肉瘤、淋巴瘤和骨髓瘤[2]。

1.1.3 名為“瘤”實(shí)則非腫瘤 如多功能性功能性卵巢瘤為多類囊腫廣義診斷具體名稱，而粉瘤則指的是皮脂腺囊腫[3]。

1.1.4 無實(shí)質(zhì)性腫瘤的惡性腫瘤疾病 以血液系統(tǒng)惡性腫瘤為代表，包括急性淋巴細(xì)胞白血病等；此外，皮革胃等疾病也屬于未見腫瘤的癌癥[4]。

1.2 編碼者對(duì)于惡性腫瘤疾病選擇錯(cuò)誤

在ICD-10 中，對(duì)惡性腫瘤實(shí)施編碼為一個(gè)難點(diǎn)話題。因?yàn)榻^大部分腫瘤病患均是多次住院。在這種情況下，醫(yī)生診斷中極易出現(xiàn)簡(jiǎn)單化籠統(tǒng)化的弊端[5]。此類情況會(huì)對(duì)編碼者在開展編碼過程中帶來諸多困擾。依照當(dāng)前現(xiàn)有ICD-10 編碼原則對(duì)于腫瘤疾病不管是轉(zhuǎn)移型還是原發(fā)型，只要其為一類相關(guān)醫(yī)療事件的焦點(diǎn)問題，就應(yīng)當(dāng)視為主要編碼來進(jìn)行相關(guān)工作[6]。如果腫瘤已經(jīng)切除或已經(jīng)治療，由于并發(fā)癥或者持續(xù)性治療再次入院時(shí)，主要診斷編碼不改變，應(yīng)根據(jù)本次就診情況進(jìn)行其他診斷ICD 碼，對(duì)主要診斷ICD 碼進(jìn)行補(bǔ)充[7]。二次治療顯示腫瘤轉(zhuǎn)移者，應(yīng)對(duì)主要診斷ICD 碼進(jìn)行補(bǔ)充，以胸腺惡性腫瘤為例，胸腺惡性腫瘤主要診斷ICD 碼為C37.x00，進(jìn)一步診斷確定為C37.000，患者轉(zhuǎn)移情況復(fù)雜，包括肺繼發(fā)惡性腫瘤、胸膜繼發(fā)惡性腫瘤、鎖骨上淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤、腋下淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤，其ICD 碼補(bǔ)充為C78.200，C77.007，C77.301，M85850/6，M85850/6，M85850/6，M85850/6，ICD 形態(tài)碼為M85850/3。再比如，對(duì)于肺上葉腺癌肝轉(zhuǎn)移，如果患者在外院未治療，首次入院治療，主要診斷應(yīng)編碼為C34.101，M81400/3，次要診斷為C78.700，M81400/6；如果患者外院已做了肺癌切除手術(shù)，首次為了肝轉(zhuǎn)移入院治療，那么應(yīng)當(dāng)選擇肝轉(zhuǎn)移為主要診斷，其主要編碼C78.700，M81400/6，次要編碼為C34.101，M81400/3；如果外院已經(jīng)確認(rèn)并治療肺癌肝轉(zhuǎn)移，首次入院患者或首次已確認(rèn)疾病再次入院患者，以此次住院目的為主要診斷，如果患者此次住院死亡，則以肺上葉腺癌為主要診斷，肝轉(zhuǎn)移為次要診斷，另外需要加次要診斷呼吸衰竭及循環(huán)衰竭。如患者此次入院因治療禁忌未進(jìn)行治療，已禁忌證為主要編碼或次要診斷為z53 類目[8-9]。

1.3 醫(yī)生診斷對(duì)于腫瘤編碼原則掌握不精準(zhǔn)

當(dāng)前，腫瘤編碼的細(xì)節(jié)逐漸完善，要求根據(jù)臨床診斷資料進(jìn)行極其細(xì)致的分類編碼，若醫(yī)師對(duì)于腫瘤編碼原則掌握不精準(zhǔn)，則極易出現(xiàn)編碼錯(cuò)誤或不完善的問題[10-11]。如神經(jīng)母細(xì)胞瘤、橫紋肌肉瘤、內(nèi)胚竇瘤。所以，醫(yī)生使用過于簡(jiǎn)單的診斷名稱，會(huì)令編碼者在開展實(shí)際過程中出現(xiàn)殘余類目.8和.9。繼而出現(xiàn)垃圾編碼，在一定程度上對(duì)編碼的準(zhǔn)確性和資料可利用性造成不利影響。此外，對(duì)于動(dòng)態(tài)未定或動(dòng)態(tài)未知的腫瘤，不應(yīng)隨意拼湊，應(yīng)標(biāo)明其未知情況，如D38.400 表示胸腺動(dòng)態(tài)未定或動(dòng)態(tài)未知的腫瘤。

1.4 未能及時(shí)掌握疾病診斷，信息填寫不全

醫(yī)師對(duì)患者臨床資料的信息填寫不全，或未能及時(shí)掌握疾病診斷，會(huì)給編碼員帶來困擾[12]。當(dāng)前國(guó)際疾病分類要求，病案編碼時(shí)需全面指明類目，要符合亞目，甚至有的疾病要細(xì)化到細(xì)目條件。只有這樣，才能提供有價(jià)值的信息。如胸腺動(dòng)態(tài)未定腫瘤，主要診斷ICD 碼為D38.400，患者其他診斷為肺下葉惡性腫瘤，縱隔淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤，復(fù)合癌，高血壓病，慢性胃潰瘍，其他編碼為C34.301，C77.103，C97.x01，I10.x00，K25.700，M80410/3，M80410/6，M85820/1。

2 對(duì)于惡性腫瘤ICD-10編碼對(duì)策

2.1 創(chuàng)建正確編碼流程

2.1.1 有效確認(rèn)腫瘤形態(tài)學(xué)的主導(dǎo)詞 部分腫瘤形態(tài)學(xué)后有直接性部位編碼。如淋巴瘤、脂肪瘤、骨髓瘤、白血病等。其能夠一次完成編碼[13]。在此之后，在第三卷索引及腫瘤表中尋找部位碼，在此之后核對(duì)第一卷，確定最后編碼。

2.1.2 查閱病例重要性 針對(duì)腫瘤病患，首頁(yè)通常沒有注明。因此必須查閱病歷，詳細(xì)分析以及了解病患本次住院根本目的。第一次住院、化療以及放療、因腫瘤死亡情況必須有相應(yīng)的編碼支持。

2.1.3 腫瘤特殊符號(hào)意義 腫瘤的特殊符號(hào)有“#”和“◇”。“#”只出現(xiàn)在第三卷索引的腫瘤表中，與腫瘤形態(tài)學(xué)編碼密切相關(guān)，如上皮細(xì)胞癌或鱗狀細(xì)胞癌，腫瘤部位標(biāo)有“#”，那么應(yīng)在皮膚下面查找編碼，如面部鱗狀細(xì)胞癌，查找方法：癌-鱗狀（細(xì)胞）（M8070/3），腫瘤（腫瘤表）-面NEC#C76.3，腫瘤部位標(biāo)有#，所以應(yīng)在皮膚下面查找編碼，腫瘤（腫瘤表）-皮膚-面C44.3（按原發(fā)性腫瘤編碼）；如面部乳頭狀瘤，查找方法：乳頭狀瘤（M8050/0），腫瘤（腫瘤表）-面NEC#C76.3，腫瘤（腫瘤表）-皮膚—面D23.3（按良性腫瘤編碼）?！啊蟆敝怀霈F(xiàn)在第三卷索引的腫瘤表中，編碼原則為：當(dāng)部位標(biāo)有“◇”時(shí)，（1）只適合于骨源性和牙源性惡性原發(fā)腫瘤（形態(tài)學(xué)編碼在M918-M934）之間的部位編碼；（2）任何類型的惡性腫瘤若腫瘤形態(tài)學(xué)的編碼不在（M918-M934）都被認(rèn)為是從另外一部分轉(zhuǎn)移而來[14]。

2.2 積極提升臨床醫(yī)生書寫病案的品質(zhì)

使用有效方式，全面強(qiáng)化臨床醫(yī)生對(duì)于疾病病案的書寫質(zhì)量有著相當(dāng)重要的現(xiàn)實(shí)意義[15]。醫(yī)院方面應(yīng)當(dāng)積極重視和推廣，ICD-10 相關(guān)的知識(shí)，通過糾正編碼錯(cuò)誤，提高編碼工作質(zhì)量。此外，應(yīng)注意良性腫瘤的編碼也存在較多易錯(cuò)點(diǎn)，不能松懈，如胸腺囊腫為E32.801，其臨床診斷中還顯示伴有肺炎性腫塊，則應(yīng)補(bǔ)充其他診斷編碼J98.406，合并非胰島素依賴型糖尿病不伴有并發(fā)癥，多發(fā)性肝囊腫，后天性腎囊腫，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，進(jìn)一步補(bǔ)充其他診斷ICD 碼為E11.900，K76.806，N28.100，E04.902。

2.3 積極提升編碼工作人員的自身素質(zhì)

要想在根本上提升編碼質(zhì)量，首要條件是提升使用有效方法提升編碼人員的自身素質(zhì)[16]。由于ICD-10 為一類有著良好的責(zé)任感，而且也應(yīng)積極提升自身編碼水平。在進(jìn)行實(shí)際工作時(shí)，不可單一憑靠病歷首頁(yè)診斷加以編碼，必須認(rèn)真翻閱病歷。這一點(diǎn)重點(diǎn)體現(xiàn)在有關(guān)檢驗(yàn)單和手術(shù)記錄之中。倘若一時(shí)間未能查詢到編碼，應(yīng)對(duì)上述資料加以綜合化分析，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確書寫編碼。

2.4 主要診斷編碼原則

應(yīng)當(dāng)依照患者就診具體情況以及來院治療的根本目的擇取主要編碼，實(shí)現(xiàn)疾病分類。詳細(xì)原則如下。

2.4.1 首次就診者 原發(fā)性腫瘤并轉(zhuǎn)移，患者外院疾病未確定，患者第一次來院就診，并且不是對(duì)繼發(fā)部位開展治療，可選擇原發(fā)性腫瘤為主要診斷類別。否則就要依照治療實(shí)際情況加以選擇。對(duì)于沒有指明原發(fā)部位的繼發(fā)性腫瘤，則取繼發(fā)性腫瘤為主要診斷依據(jù)，如肝轉(zhuǎn)移癌原發(fā)部位不明，首次住院做了肝腫瘤消融術(shù)，肝轉(zhuǎn)移癌（C78.7，M80100/6）為主要編碼，原發(fā)部位不明（C76.7，M80100/3）為次要編碼。

2.4.2 非首次就診者 對(duì)于已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，確定為繼發(fā)癌，并且非首次住院者?；颊咴谧≡呵昂蟀l(fā)現(xiàn)新繼發(fā)病灶并接受治療者。以新繼發(fā)病灶為主要編碼。

2.4.3 接受放療以及化療的腫瘤患者 除原發(fā)腫瘤或選擇繼發(fā)性腫瘤信息編碼外，還應(yīng)根據(jù)后續(xù)治療情況進(jìn)行編碼。如患者入院時(shí)檢查顯示為胸腺動(dòng)態(tài)未定或動(dòng)態(tài)未知的腫瘤，主要診斷編碼為D38.400，其他診斷為甲狀腺腫物，原發(fā)性高血壓，腎結(jié)石，編碼為E07.901，I10.x09，N20.000，形態(tài)學(xué)編碼為M85820/1，進(jìn)一步臨床診斷顯示為胸腺囊腫，主要編碼則需要更換為E32.801。如乳腺癌患者在三年前已經(jīng)切除病灶，而本次以肺部繼發(fā)性癌癥來院接受治療，正確編碼選擇應(yīng)當(dāng)為肺繼發(fā)性惡性腫瘤C78.0 為主要編碼。

2.5 腫瘤的交搭跨越編碼選擇原則

腫瘤位置編碼類目相同但亞目不同，應(yīng)當(dāng)分類于該類目的中。如賁門胃體癌編碼為C16.8。倘若另有所指，應(yīng)當(dāng)依照指示完成編碼。如胃癌和食管癌C16.0，起源位置已經(jīng)確定，如食管癌累及賁門，則編碼為C15.9。相鄰位置腫瘤類目存在差異，應(yīng)當(dāng)依照歸屬系統(tǒng)完成分類，亞目均為.8。

3 小結(jié)

總而言之，為了實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)精準(zhǔn)的對(duì)惡性腫瘤ICD-10 診斷加以命名，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)做好臨床診斷，而編碼員則應(yīng)當(dāng)仔細(xì)認(rèn)真全面閱讀病歷，遇到編碼疑難問題多與其他編碼員、臨床醫(yī)生及病理醫(yī)生溝通，作出最準(zhǔn)確的疾病編碼。通過準(zhǔn)確的編碼，這種方式才能夠精準(zhǔn)的為臨床教學(xué)、醫(yī)療、科研提供合理化信息，進(jìn)而提升病案資料的綜合利用價(jià)值。