霍 磊，張 莉，朱朝軍，王俊臻，劉現(xiàn)周

糖尿病足是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。脾胃后天之本，古籍中“散膏”與解剖生理之“胰腺”極為相近。脾主化的功能受損，膏脂濕痰濁瘀[2-3]堆積不得散，可致消渴，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的堆積。至陰之下，氣血難達(dá)，絡(luò)脈阻塞、閉塞而致糖尿病足發(fā)病[4-5]。本文探討了脾胃系統(tǒng)在消渴、脫疽發(fā)病中的機(jī)理，并探討了顧護(hù)脾胃、活血通絡(luò)在糖尿病足治療中的作用。

1 中醫(yī)對(duì)“胰”的認(rèn)識(shí)

糖尿病的發(fā)生與胰島素功能減退及胰島素抵抗等關(guān)系密切[6]，中醫(yī)臟腑學(xué)說(shuō)中五臟六腑及奇恒之府均不包含“胰腺”。中醫(yī)學(xué)古籍中對(duì)實(shí)體器官胰腺無(wú)明確的記載，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)也無(wú)“胰”之名稱。明代李時(shí)珍的《本草綱目》才在醫(yī)籍中首次出現(xiàn)了“胰”字，但其原文是有關(guān)豬胰的論述，而非指人體之胰臟。《難經(jīng)》論臟腑四十二難中首次記載了頗似“胰腺”的名稱——“散膏”：“脾重二斤三兩，扁廣三寸，長(zhǎng)五寸，有散膏半斤?！焙笫离m然對(duì)“散膏”所指的實(shí)體沒有確切一致的共識(shí)，但古今多數(shù)醫(yī)家大多趨向于為“散膏”就是胰腺[7]?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中亦指出，消渴一證……至謂其證起于中焦，是誠(chéng)有理，因中焦病，而累及于脾也。蓋為脾之副臟，在中醫(yī)書中，名為散膏，即扁鵲（難經(jīng)）所謂脾有散膏半斤也。故脾之副臟、散膏，傾向于是對(duì)“胰腺”的稱呼[8-9]。且散膏功能上屬于中醫(yī)學(xué)“脾”藏的范疇，屬中醫(yī)脾胃系統(tǒng)。脾、胃、散膏，共同發(fā)揮“主運(yùn)化，主升清，主統(tǒng)血”的功能。消渴的發(fā)病首先責(zé)之于脾、胃、散膏功能失調(diào)，消渴日久逐漸累及下肢血管，發(fā)為脫疽。故治療脫疽要首顧脾胃。

2 中醫(yī)學(xué)對(duì)消渴的認(rèn)識(shí)

糖尿病屬于中醫(yī)消渴的范疇。中醫(yī)認(rèn)為，消渴病的病機(jī)主要在于陰津虧損，燥熱偏盛，而以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，兩者互為因果，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰愈虛。消渴病牽連多個(gè)臟腑[10]，治療上主要在肺、（脾）胃、腎，兼顧其它臟腑 。消渴病雖有在肺、（脾）胃、腎的不同，但常常互相影響，如肺燥津傷，津液失于敷布，則脾胃不得濡養(yǎng)，腎精不得滋助；脾胃燥熱偏盛，上可灼傷肺津，下可耗傷腎陰；腎陰不足則陰虛火旺，亦可上灼肺胃，終至肺燥胃熱腎虛，故“三多”之證常可相互并見[11]。然而，消渴的發(fā)生首責(zé)于中焦脾胃、散膏功能的失調(diào)，水谷精微代謝失調(diào)，淤積于經(jīng)絡(luò)，造成經(jīng)絡(luò)中精微物質(zhì)的過(guò)多，經(jīng)絡(luò)阻塞，血脈閉塞而發(fā)生各種并發(fā)癥。

2.1 脾主運(yùn)化 脾胃概括了中醫(yī)消化系統(tǒng)的功能。脾在中醫(yī)消化系統(tǒng)內(nèi)具有重要的作用，脾主運(yùn)化，脾主升清，脾主統(tǒng)血。脾主運(yùn)化分為兩步，第一步是化，也即是飲食入胃后化為精微物質(zhì)和糟粕；第二步是運(yùn)，即轉(zhuǎn)運(yùn)輸送，將精微物質(zhì)通過(guò)散精輸布全身，將糟粕通過(guò)腸道以及下輸膀胱排泄?！斑\(yùn)”與“化”是相輔相成的，并非獨(dú)立的可割裂開的過(guò)程。脾運(yùn)胃納生理功能正常，方能維護(hù)水谷精微的消化及吸收，精微得以輸布全身，維持機(jī)體生命活動(dòng)[12]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“化”的功能包含機(jī)械性消化和化學(xué)性消化，脾胃和胰腺在機(jī)械性消化和化學(xué)性消化中發(fā)揮重要作用，胰腺分泌化學(xué)性物質(zhì)，在化中起重要作用，胰腺為混合性分泌腺體，主要有外分泌和內(nèi)分泌兩大功能。它的外分泌主要成分是胰液，內(nèi)含堿性的碳酸氫鹽和各種消化酶[13]，其功能是中和胃酸、消化糖、蛋白質(zhì)和脂肪。內(nèi)分泌主要成分是胰島素、胰高血糖素。二者是調(diào)節(jié)機(jī)體血糖的重要物質(zhì)。脾主運(yùn)化，是包括胃、胰腺、小腸等多器官共同發(fā)揮消化作用的總稱。

2.2 脾胃系統(tǒng)功能失調(diào)與消渴的發(fā)生 《素問·經(jīng)脈別論》：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋……。飲入于胃……五精并行?！标U述了飲食入胃后，化為精氣在全身的代謝及散布過(guò)程。飲食的消化吸收，首先要經(jīng)過(guò)“化”，然后“運(yùn)”，邊“化”邊“運(yùn)”。散膏在“化”的過(guò)程中發(fā)揮重要作用，飲食入胃，經(jīng)過(guò)其初步腐熟水谷后運(yùn)至小腸，小腸和散膏共同發(fā)揮“化”的作用，將飲食“化”水谷精微和糟粕，糟粕通過(guò)小腸、大腸以及下輸膀胱排出，精微物質(zhì)上輸至脾，脾主升，精微物質(zhì)隨脾氣上升，歸于肺、歸于肝。脾氣虛，脾氣散精功能失調(diào)，精微物質(zhì)上升受阻，積于散膏，致使散膏化的功能受損，以致脾與散膏“化”和“運(yùn)”精微物質(zhì)不暢，導(dǎo)致精微物質(zhì)的異常分布，而發(fā)生消渴。糖尿病患者多出現(xiàn)胰島功能低下或者胰島素抵抗[14]，引發(fā)的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂，散膏功能失調(diào)，脾主化的功能受損，膏脂堆積不得散，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的堆積而發(fā)為本病。

3 足太陰和陽(yáng)明經(jīng)與糖尿病足

經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)是中醫(yī)學(xué)最重要的理論之一，經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)是包含現(xiàn)代醫(yī)學(xué)循環(huán)系統(tǒng)實(shí)質(zhì)、功能的復(fù)雜系統(tǒng)。消渴患者脾胃、散膏運(yùn)化水谷、升清降濁的功能失調(diào)，精微物質(zhì)易聚集成痰濕，影響肺臟。肺通調(diào)水道功能異常，宣發(fā)、肅降異常，精微物質(zhì)不得正常宣發(fā)而淤積于經(jīng)絡(luò)，肅降異常致使精微物質(zhì)過(guò)度輸注于膀胱，而出現(xiàn)小便精微物質(zhì)含量增多，尿糖、尿蛋白含量增加，故小便味甘而濁。肺朝百脈，百脈中精微物質(zhì)含量增高，出現(xiàn)高血糖癥。脾氣散精功能失調(diào)，精微物質(zhì)不循常道，異常分布于肝臟，肝失疏泄，筋脈失養(yǎng)，水谷精微不能濡養(yǎng)肌肉，故形體日漸消瘦，四肢麻木疼痛，以下肢多見。水谷精微及濁物淤久成濕、痰、成瘀、甚至鈣化成石，致使經(jīng)脈阻塞。消渴日久累及多條經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)與神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)聯(lián)系緊密[15]。行走于下肢足部的經(jīng)絡(luò)循行路線最長(zhǎng)，經(jīng)絡(luò)阻塞，循行下肢的經(jīng)絡(luò)最易受損?！锻饪评砝分^之 “蓋至陰之下，氣血難達(dá)”。加之經(jīng)絡(luò)阻塞，脫疽病足部破潰、壞死多在至陰穴以下。經(jīng)絡(luò)運(yùn)行氣血、協(xié)調(diào)陰陽(yáng)，抗御外邪的功能失調(diào)，發(fā)生脫疽、脈痹，甚至出現(xiàn)足潰瘍、壞疽[16]等。

4 顧護(hù)脾胃貫穿糖尿病足治療的始終

糖尿病足的發(fā)病首責(zé)于脾胃、散膏，所以顧護(hù)脾胃[17]貫穿治療的始終。糖尿病足屬于脫疽的范疇，從局部缺血期、營(yíng)養(yǎng)障礙期、壞疽期，結(jié)合糖尿病足腫瘍期、膿瘍期、潰瘍期論述。

如運(yùn)脾通絡(luò)的加減防己黃芪湯可降低血糖、血脂、改善血流變，提高大鼠血清一氧化碳含量，降低血漿內(nèi)皮素-1含量，提示加減防己黃芪湯對(duì)糖尿病大鼠血管內(nèi)皮功能具有良性調(diào)節(jié)作用[18]。益氣活絡(luò)湯補(bǔ)脾氣、化痰濁內(nèi)服外用治療糖尿病足有效率達(dá)90%[19]。

4.1 局部缺血期的顧護(hù)脾胃 局部缺血期的糖尿病足患者，往往表現(xiàn)為患肢末端發(fā)涼、怕冷、麻木、酸痛，間歇性跛行。隨著病情的加重，行走的距離越來(lái)越短。四肢可出現(xiàn)輕度肌肉萎縮，皮膚干燥，脫屑，汗毛脫落，皮色變暗，皮溫稍低于健側(cè)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。

脾主肌肉、脾主四肢，肢體末端發(fā)涼、怕冷，責(zé)脾陽(yáng)（氣）虛，陽(yáng)氣不達(dá)四末?；蚝斑^(guò)盛、陽(yáng)氣相對(duì)虛，或寒邪不甚盛、陽(yáng)氣不足，或脾陽(yáng)虛。肌肉萎縮、皮膚干燥、汗毛脫落，總屬脾虛，脾主肌肉失職，肉之不存、皮毛焉附。故對(duì)局部缺血期的治療，在辨證論治的同時(shí)適當(dāng)加補(bǔ)脾氣、升脾陽(yáng)的藥物，如生黃芪、加補(bǔ)脾氣藥物如人參、黨參、白術(shù)等。

4.2 局部營(yíng)養(yǎng)障礙期的顧護(hù)脾胃 局部營(yíng)養(yǎng)障礙期的患者，缺血癥狀加重，并出現(xiàn)靜息痛，常抱膝而坐、徹夜不眠。此期，中醫(yī)辨證多屬瘀血阻脈，伴神經(jīng)病變的患者兼有營(yíng)衛(wèi)失和。中醫(yī)治療多活血止痛，甚至應(yīng)用破血逐瘀的藥物，如桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、炮山甲、乳香、沒藥等。應(yīng)用活血化瘀藥物，需辨證結(jié)合藥物性味歸經(jīng)應(yīng)用，注意化瘀不傷脾（胃）。脾為后天之本，氣血生化之源，在應(yīng)用活血藥的同時(shí)，酌用益氣顧脾胃的藥物，防止脾胃衰敗。此外，病人徹夜不眠、抱膝而坐，劇烈疼痛，不能得到休息，影響脾胃、導(dǎo)致納差，結(jié)合辨證，可加用顧脾胃的藥物。若病人出現(xiàn)足部、手部的肌肉萎縮，從脾主肌肉、脾主四肢考慮，仍要顧護(hù)脾胃，可加生黃芪、白術(shù)、雞內(nèi)金、焦三仙、木香等藥物。肥胖型糖尿病患者多濕多痰[20]，濕邪首責(zé)于脾，脾為生痰之源，需健脾利濕、化痰，陳皮、半夏、貝母、海浮石等可選。這些癥狀的出現(xiàn)屬營(yíng)衛(wèi)不和、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，可用《外科正宗》調(diào)和營(yíng)衛(wèi)湯加減，方中重用生黃芪。

4.3 壞疽期的顧護(hù)脾胃 糖尿病足壞疽分干性壞疽、濕性壞疽和混合性壞疽[21]。此期，患者主觀癥狀加重，疼痛劇烈，濕性壞疽、混合性壞疽患者可伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)，納差等中毒癥狀。足部出現(xiàn)不同程度的潰瘍及壞疽，此階段的患者往往伴有貧血、低蛋白血癥，甚至發(fā)熱、惡寒等。病人出現(xiàn)納差，甚至不思飲食，神疲乏力等脾胃功能失調(diào)的表現(xiàn)，恢復(fù)脾胃功能關(guān)系治療的成敗，所以顧護(hù)脾胃尤為重要[22]。在活血通絡(luò)、化濁通絡(luò)、養(yǎng)血通絡(luò)、（健脾）益氣通絡(luò)、利濕通絡(luò)等的同時(shí)，或健脾、或醒脾、或補(bǔ)脾、或運(yùn)脾等貫穿治療始終。

總之，消渴的發(fā)生首責(zé)脾胃、散膏。脾胃系統(tǒng)主運(yùn)化、升清降濁的功能失調(diào)，水谷精微代謝失常，發(fā)生消渴，精微物質(zhì)淤積于經(jīng)絡(luò)，日積月累，造成經(jīng)絡(luò)閉塞是消渴并發(fā)癥發(fā)生的根本原因。糖尿病足治療顧護(hù)脾胃貫穿始終。