陳 誠，張成剛，梁 超

腹腔鏡闌尾切除術(shù)已日益成為闌尾切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短的特點而被廣泛接受[2]。在三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)的前提下，衍生出諸多改良的手術(shù)方法。但是，在基層醫(yī)院有限的腹腔鏡器械制約的條件下，很難開展和實現(xiàn)更具微創(chuàng)美容效果的手術(shù)，因此，作者以普通腹腔鏡器械行隱藏式二孔方法腹腔鏡闌尾切除術(shù)，其效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例選取我院2017年11月—2018年7月，共65例，男7例，女58例；年齡19～44歲。本組均為急診入院，急性闌尾炎首次發(fā)作54例，慢性闌尾炎急性發(fā)作11例，均有轉(zhuǎn)移性右下腹痛或右下腹痛病史，查體右下腹固定壓痛，伴或不伴反跳痛。術(shù)前均行盆腔CT平掃，提示“闌尾糞石嵌頓伴周圍滲出”者35例，提示“闌尾糞石嵌頓無滲出”者11例，提示“闌尾周圍滲出無糞石嵌頓”者10例，僅提示“闌尾增粗”者9例。術(shù)前所有女性患者均詢問月經(jīng)史并查血HCG，均排除妊娠。急性發(fā)病至手術(shù)時間為6～78 h。本組選取的病例均無腹部手術(shù)外傷史，自然妊娠者39例，無剖腹產(chǎn)者。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡小于45歲，對切口美觀有要求者；（2）術(shù)前CT提示無闌尾包塊，無闌尾膿腫形成；（3）CT提示和腹腔鏡初步探查闌尾大致不位于盲腸后位；（4）腹腔鏡探查闌尾與周圍組織粘連不嚴(yán)重、闌尾可絕大部分游離者；（5）無嚴(yán)重肥胖，腹壁較薄者；（6）無合并重大臟器功能不全，無手術(shù)禁忌癥者。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前會陰區(qū)備皮。均留置導(dǎo)尿，避免術(shù)中戳孔損傷膀胱。采用全麻氣管插管。屏幕放置患者右側(cè)，術(shù)者和助手站在患者左側(cè)，取頭低腳高15°，向左傾斜15°仰臥位。臍上緣切口10 mm，建立CO2氣腹 , 壓力設(shè)定為14 mmHg放置10 mm trocar,放入30°腹腔鏡頭,觀察闌尾位置及闌尾周圍情況（若無嚴(yán)重粘連、無闌尾包塊和闌尾游離度尚可，可繼續(xù)此方法，若出現(xiàn)上述情況，則應(yīng)用常規(guī)三孔法）。在中線恥骨聯(lián)合上方2～3 cm處（通常為陰毛覆蓋處）置入10 mm trocar作為操作孔(圖1)，置入時注意勿損傷膀胱（此孔可左右平移1～2 cm）。術(shù)者從操作孔用無損傷抓鉗推開大網(wǎng)膜覆蓋、尋找闌尾、提起闌尾頭部用輕微撕扯力將其周圍粘連分離，將闌尾提起盡量垂直于腹壁，在闌尾頭部腹壁的投影點刺入略掰直的1-0可吸收針帶線，刺入腹腔后將闌尾頭部穿入1-0可吸收針，將針穿出闌尾頭部，于腹壁刺入點穿出體外，剪去針，左手手持線懸吊闌尾于腹壁，線穿過闌尾頭部處用Hem-olok（Tele fl ex Medical，XL：16 mm）夾閉固定避免線對闌尾頭部的切割（圖2）。提起闌尾頭部的牽拉線,將闌尾頭端向上提起,充分暴露闌尾系膜和根部,如闌尾周圍有粘連，可用吸引器輕輕分離粘連，粘連較重者，可用電鉤或超聲刀進(jìn)行分離。在闌尾根部距盲腸0.3～0.5 cm處的系膜用Hemo-lok夾閉，離斷系膜。闌尾根部處用3枚Hemo-lok夾閉（2枚留在闌尾殘端，另1枚關(guān)閉闌尾標(biāo)本斷端）。根部不做荷包包埋,用電凝棒電灼闌尾殘端黏膜。吸引器置入操作孔，吸盡膿苔和滲液。最后操作孔放入取物袋，正對懸掛著的闌尾標(biāo)本下方，在體外緊貼皮膚剪斷牽拉線，此時闌尾因重力可自行掉落入取物帶中，若不能自行掉落，一般輕拍腹壁或用取物袋刮一下闌尾標(biāo)本即可掉落，從操作孔取出切除的闌尾標(biāo)本,不放置引流管，兩trocar孔逐層關(guān)閉，皮膚采用皮內(nèi)縫合。

圖1 二孔位置

圖2 闌尾懸吊法

2 結(jié)果

65例均順利完成手術(shù),術(shù)后病理：急性單純性闌尾炎17例 ,急性化膿性闌尾炎48例。手術(shù)時間35～79 min。術(shù)中無一例損傷膀胱，術(shù)后無一例并發(fā)癥，住院1～3 d。術(shù)后隨訪22例（4～6個月）,恥骨聯(lián)合上切口已完全被陰毛覆蓋，臍上緣切口疤痕淡化與臍皺褶融合，兩切口痕跡基本消失，達(dá)到美容效果。

3 討論

腹腔鏡闌尾切術(shù)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為經(jīng)典的“三孔法”，隨著技術(shù)和設(shè)備的不斷更新，逐漸演變?yōu)椤岸追ā焙汀皢慰追ā?，打孔越少，操作難度越大。在諸多改良的腹腔鏡闌尾手術(shù)的方法中[3-8]，其目的都是為了減小創(chuàng)傷、提升美觀和加速康復(fù)速度。但是在基層醫(yī)院中，缺乏“高精尖”的腹腔鏡器械，很難實施和最大化微創(chuàng)、美容及快速康復(fù)等優(yōu)點的腹腔鏡手術(shù)。因此，作者應(yīng)用此“二孔法”，目的使基層醫(yī)院的外科醫(yī)生可以以最普通的腹腔鏡器械來完成更美觀、創(chuàng)傷更小的闌尾炎手術(shù)，其原理在于：（1）肚臍是人體腹壁唯一與生俱來的瘢痕，臍部傷口愈合后自然回陷，與臍皺褶融合，切口疤痕不易顯現(xiàn)；（2）恥骨聯(lián)合上方常有陰毛覆蓋，此處切口疤痕更無法顯現(xiàn)。因此，作者在傳統(tǒng)三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)和其它“二孔法”[5-8]的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，將腹腔鏡技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方法相結(jié)合，以隱藏式二孔法行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，來達(dá)到微創(chuàng)美容的目的。根據(jù)65例入組病例來說，此方法安全可靠，隨訪22例其效果滿意，為有美容需求的患者提供了良好的選擇。

此方法的優(yōu)點在于：（1）因臍孔的天然皺褶和陰毛的覆蓋而隱匿切口疤痕，所以對有美容需求的患者心理接受度較強(qiáng)，尤其是年輕女性患者；（2）創(chuàng)傷更小，術(shù)后切口疼痛程度較小（作者對于患者疼痛的客觀感受，未做系統(tǒng)研究）；（3）此二孔均采用皮內(nèi)縫合，不需拆線，患者痊愈后具有更好的美容效果，符合現(xiàn)代外科發(fā)展的方向；（4）腹腔鏡技術(shù)本身具有的戳孔損傷小、切口疝發(fā)生率和傷口感染率低等優(yōu)點，同時較小地干擾組織損傷及腸胃功能，有效地促進(jìn)患者快速康復(fù)；（5）能夠根據(jù)術(shù)中發(fā)生的情況，可快速建立第三孔改由三孔常規(guī)術(shù)式。其缺點：（1）對于闌尾組織較酥軟或闌尾根部易穿孔的病例，懸吊過程容易引起闌尾或系膜的切割，甚至導(dǎo)致闌尾根部斷裂；（2）因手術(shù)時間較傳統(tǒng)“三孔法”有所延長(因操作難度加大)，對于那些不能長時間耐受全麻或氣腹導(dǎo)致的高碳酸血癥的患者，因考慮應(yīng)用手術(shù)時間更短的傳統(tǒng)三孔法（操作簡便）。（3）可能會碰到解剖異?；蛘`操作導(dǎo)致盲腸、小腸或系膜血管損傷。

運用此方法的手術(shù)適應(yīng)證也相對嚴(yán)格，病例選擇有一定要求。參照單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)[9]，同時腹腔內(nèi)有廣泛粘連、闌尾壞疽組織酥爛、闌尾根部破損穿孔、闌尾形成包塊，患者心肺功能嚴(yán)重異常者不宜采用該術(shù)式，同時應(yīng)遵循個體化原則[10]。作者在查閱大量文獻(xiàn)的同時，在考慮到安全性與可操作性的前提下，也總結(jié)了一些需值得引起我們注意的問題：（1）作為腹腔鏡闌尾切除術(shù)的初學(xué)者或?qū)Ω骨荤R操作還未達(dá)到熟練的醫(yī)師來講，應(yīng)先熟練掌握腹腔鏡基本操作和腹腔鏡闌尾切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式（三孔法）[11]，不建議行操作難度更大的二孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)，因為在游離和懸吊闌尾時通常難度較大，在穿刺闌尾懸吊的過程中，針可能會戳傷盲腸或小腸，甚至意外戳破臨近的髂血管的風(fēng)險；（2）對于初學(xué)者來說，好勝心較強(qiáng)，往往忽視病例的選擇，術(shù)中常遇到無法繼續(xù)的困難，因而改變手術(shù)方式甚至不必要的中轉(zhuǎn)開腹；（3）對解剖或手術(shù)方式不熟練的醫(yī)師，在處理闌尾系膜血管和闌尾根部時，因懸吊的闌尾無法進(jìn)行角度變化，導(dǎo)致系膜血管損傷出血和闌尾殘端處理不當(dāng)導(dǎo)致殘端過長，甚至殘端漏等不必要的并發(fā)癥[12]。

綜上所述，以作者的角度來看，腹腔鏡技術(shù)發(fā)展至今，不僅僅給患者帶來了具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等有利因素，還給外科醫(yī)師帶來了手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)。對于外科小小的闌尾炎手術(shù)來說，已有五花八門的手術(shù)方式，目的都是為了給患者帶來更小的創(chuàng)傷、更快的恢復(fù)以及最佳的手術(shù)體驗。作者所述的隱藏式二孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)操作簡便安全，且美容效果理想，應(yīng)用普通腹腔鏡器械即可完成，可推廣至基層醫(yī)院。