陳 偉，白久泉

脛腓骨骨折在長(zhǎng)管狀骨骨折中是比較常見的一種[1]，因其解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系好發(fā)骨折的部位又常為遠(yuǎn)端處，臨床上對(duì)這種骨折的治療方法有很多種，因其治療方法選擇的不同出現(xiàn)其療效的不確切情況時(shí)有發(fā)生，尤其是脛骨遠(yuǎn)端骨折的不愈合或延遲愈合，為了更好的解決這個(gè)問題，我們從2013年3月—2017年5月采用了手法復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折53例，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

本組53例，男29例、女24例；年齡26～64歲，中位數(shù)43歲。均為四川省新津縣中醫(yī)醫(yī)院住院治療的脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患者。其中橫形骨折6例、斜形骨折7例、楔形骨折7例、螺旋形骨折5例、粉碎性骨折28例；AO/ASIF分型：43A1型18例；43A2型7例；43A3型28例。軟組織損傷以Tscherne-Gotzen分型[2]：1級(jí)31例；2級(jí)22例。均為閉合性骨折，合并有腓骨骨折9例。致傷原因：摔傷17例，車禍傷29例，重物砸傷7例。受傷至手術(shù)時(shí)間5 ～13 天，中位數(shù)8 天。

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，當(dāng)天即行患肢跟骨骨牽引5～10天利于消腫及骨折斷端移位的部分糾正，這樣有助于術(shù)中手法閉合復(fù)位的成功率，靜脈滴注甘露醇液、七葉皂苷鈉針促進(jìn)患肢腫脹的消退，同時(shí)患處持續(xù)冰敷。小腿出現(xiàn)的張力性水皰如果不大（直徑＜1 cm或2 cm[3]）可以任其自行消退，大于2 cm以上的可以用空針管抽取皰液，但盡量不要將皰皮祛掉，若合并有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病的患者，術(shù)前應(yīng)請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診協(xié)助調(diào)整空腹血糖（＜8.0 mmol/L）、血壓（＜140/90 mmHg, 65～79歲的老年人則可以放寬到＜150/90 mmHg）再進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前先設(shè)計(jì)鎖定鋼板的規(guī)格、長(zhǎng)度及手術(shù)切口的部位。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉，待麻醉滿意后，常規(guī)消毒、鋪巾?；颊呷⊙雠P位，首先對(duì)患者進(jìn)行手法復(fù)位操作，在小腿后側(cè)骨折處放一小墊枕防止骨折斷端向后方成角，助手一固定患肢小腿近端，助手二相對(duì)拉直患肢踝部，根據(jù)“欲合先離，離而復(fù)合”的原則，對(duì)向牽引患肢3 min。待骨折斷端拉開后，術(shù)者兩手握住患肢遠(yuǎn)、近折端，根據(jù)“子求母”的復(fù)位原則，運(yùn)用正骨手法中“端提”、“分骨”、“擠壓”等法將遠(yuǎn)折端逐漸向近折端靠攏吻合，并矯正骨折的移位。隨后，術(shù)者繼續(xù)兩手握住患肢骨折處，囑助手二于遠(yuǎn)折端進(jìn)行小幅度的搖擺推擠，以糾正斷端殘余移位，并縱向叩擊、推擠患肢足跟，加深骨折嵌合程度。整復(fù)完畢術(shù)者手摸心會(huì)，確認(rèn)骨折復(fù)位滿意并持續(xù)牽引，然后于左側(cè)脛骨遠(yuǎn)端前側(cè)行一3～5 cm的小弧形切口，逐層切開皮膚及皮下組織，深達(dá)骨膜外，用骨膜剝離器逆行向骨折近端鈍性分離建立一潛行隧道，沿建立的皮下隧道插入一長(zhǎng)度適中的脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)鎖定鋼板，先在骨折的鋼板兩端各鉆入一枚鎖定螺釘臨時(shí)固定，以鋼板來維持骨折斷端，C臂透視確認(rèn)骨折、鋼板位置情況，在調(diào)整至滿意位置時(shí)再完成其余鎖定螺釘?shù)你@入，一般骨折近端選用3枚、遠(yuǎn)端選用4～5枚鎖定螺釘，最后C臂再次透視確認(rèn)操作無誤后，沖洗切口，逐層縫合并包扎。如伴有腓骨遠(yuǎn)端骨折并確認(rèn)有下脛腓聯(lián)合損傷者則應(yīng)先行腓骨手法復(fù)位后再固定骨折端。值得強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)的是粉碎型骨折不必強(qiáng)求解剖復(fù)位，但必須恢復(fù)骨折力線及糾正冠狀面大于10°的成角、旋轉(zhuǎn)畸形[4]。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素48～72 h，消腫藥甘露醇、七葉皂苷鈉針3 ～7 天，皮下注射低分子肝素鈉針 2500 U qd預(yù)防患肢血栓，一般14 ～21 天；術(shù)后第2 天即行患肢踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后3 天增加患肢膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)功能鍛煉；術(shù)后3周扶雙拐患肢不負(fù)重功能鍛煉；術(shù)后2～3個(gè)月根據(jù)患肢骨痂生長(zhǎng)情況決定逐步增加負(fù)重活動(dòng)，直至完全棄拐負(fù)重活動(dòng)。

2 結(jié)果

2.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Iowa踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)[5]評(píng)定療效。優(yōu)：90～100分。良：80～89分，可：70～79分，差：＜70分。

2.2 療效評(píng)定結(jié)果 本組53例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間10～16個(gè)月，中位數(shù)13個(gè)月。骨折均愈合，愈合時(shí)間5～11個(gè)月，中位數(shù)8個(gè)月。骨折均未出現(xiàn)感染、皮膚壞死鋼板外露及踝關(guān)節(jié)功能明顯障礙等并發(fā)癥。本組手術(shù)時(shí)間80～150 min,中位數(shù)110 min；術(shù)中出血量50～100 mL，中位數(shù)70 mL。按上述標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效，本組優(yōu)43例，良8例，可2例，優(yōu)良率為92.5%。典型病例X線片見圖1。

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端是脛骨干形狀移行改變的交界處[6]，是應(yīng)力上的一個(gè)薄弱點(diǎn)，通過小腿或踝部的外力在此產(chǎn)生剪式應(yīng)力，同時(shí)因脛骨的滋養(yǎng)血管孔位于骨干中上段，脛骨遠(yuǎn)端段無肌肉附著，骨折后易出現(xiàn)局部血運(yùn)不良，所以此處骨折后容易出現(xiàn)骨折不愈合或延遲愈合，這就要求我們?cè)谥委煏r(shí)必須盡可能地減小骨折斷端血運(yùn)的破壞。因該處存在有應(yīng)力治療時(shí)術(shù)者就必須要考慮到固定的堅(jiān)強(qiáng)度以更好地對(duì)抗剪式應(yīng)力，從而為骨折的愈合創(chuàng)造良好的條件，也為早期功能鍛煉打下一個(gè)堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

圖1 脛骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)前后圖片

臨床中怎樣做到既能最大程度避免操作時(shí)造成骨折斷端血運(yùn)的破壞又能穩(wěn)定地固定骨折，從而讓骨折在最佳的環(huán)境下愈合？我們認(rèn)為要解決這個(gè)問題就必須首先滿足兩個(gè)最重要的要求：（1）骨折的無創(chuàng)復(fù)位；（2）骨折的穩(wěn)定固定。從2013年3月—2017年5月在臨床中我們開始應(yīng)用手法復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折53例，對(duì)術(shù)后療效的統(tǒng)計(jì)來看是滿意的，基本解決了上述問題。首先手法整復(fù)避免了手術(shù)切開復(fù)位破壞斷端血供的弊端，而且也不存在手術(shù)操作時(shí)拉鉤牽引造成的骨折斷端皮膚、肌肉水腫，引起置入鋼板時(shí)斷端切口縫合困難從而出現(xiàn)鋼板外露、切口感染，甚至骨髓炎，達(dá)到了“骨科損傷控制”[7]。其中應(yīng)用“牽引”法先使肢體在原來的畸形位置下，沿肢體縱軸方向?qū)範(fàn)恳齺砑m正骨折斷端的重疊移位；應(yīng)用“端提”法以一只手固定骨折近端，另一只手握住骨折遠(yuǎn)端，或上下提按，或左右端擠來糾正骨折斷端的前后及內(nèi)外移位；應(yīng)用“分骨”法以雙手拇指、食及中指由骨折部的前后側(cè)對(duì)面擠捏或夾擠兩骨間隙，使骨間膜緊張，靠攏的骨折斷便分開，從而來糾正同一平面骨折斷端的內(nèi)向移位；應(yīng)用“擠壓”法糾正粉碎骨折的移位，通過雙手十指及大小魚際擠壓產(chǎn)生的向心壓力使碎骨塊盡量向骨的主干靠攏，使碎骨塊沿著要求的位置重新排列，達(dá)到功能復(fù)位[8]。

內(nèi)固定物我們選擇脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)、外側(cè)鎖定鋼板，其穩(wěn)定效果良好，鎖定鋼板即為螺釘和鋼板鎖定，之間存在成角穩(wěn)定界面而具有成角穩(wěn)定性，一般很少出現(xiàn)螺釘?shù)陌纬龌涠潭ㄊ?。鎖定鋼板在放置時(shí)允許完全不接觸骨骼，相當(dāng)于一個(gè)內(nèi)固定支架，對(duì)骨膜沒有機(jī)械性的壓迫，最大程度保護(hù)骨折斷端的生物學(xué)環(huán)境，更加有利于骨折斷端的愈合；同時(shí)脛骨遠(yuǎn)端靠近骨干干骺端移行的位置已由密集的松質(zhì)骨代替，踝上5 cm處松質(zhì)骨異常密集，這為鋼板的螺釘提供了可靠的固定，可以代替髓內(nèi)釘對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療。操作只是在骨折兩端分別切一小切口，不需要暴露骨折斷端，盡力地保護(hù)骨折斷端的血供[8]，因此它是符合生物學(xué)固定（即BO）理念的,而這個(gè)理念目前正在骨科界大力提倡與推廣，我們應(yīng)用手法復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)來治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折正是在這個(gè)理念的指導(dǎo)下實(shí)施的。

通過對(duì)本組患者療效的總結(jié)后我們有如下幾點(diǎn)體會(huì)：（1）在手術(shù)操作時(shí)我們本著鎖定鋼板的“鋼板足夠長(zhǎng)、螺釘盡量少”的理論[9]，一般在骨折近端鉆入三枚鎖定螺釘，遠(yuǎn)端因要對(duì)抗踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的應(yīng)力而多鉆入一至兩枚，中間斷端至少留有4～5枚釘孔不鎖螺釘，目的是為了增加固定系統(tǒng)工作長(zhǎng)度、利于鋼板上應(yīng)力的分散，避免局部應(yīng)力集中導(dǎo)致鋼板的斷裂。（2）術(shù)者務(wù)必有一定的正骨手法整復(fù)基礎(chǔ)，這樣既能保證骨折復(fù)位質(zhì)量，又能避免斷端反復(fù)整復(fù)而破壞其血供，不利于骨折愈合，且反復(fù)整復(fù)斷端會(huì)變得光滑不利于骨折穩(wěn)定。（3）鋼板的選擇，如果不是小腿遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)皮膚破損則盡量選擇脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定鋼板，我們知道脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)面形成明顯凹面，每個(gè)患者的脛骨內(nèi)側(cè)面形狀相對(duì)一致，為鎖定解剖鋼板貼服固定提供支持，這樣既減小了患者皮下異物刺激感也減少了局部皮下死腔的存在；內(nèi)側(cè)固定更符合生物力學(xué)原理，也符合保護(hù)局部血運(yùn)的原則[10]，而且還能避免損傷腓淺神經(jīng)可能[11]，同時(shí)因小腿內(nèi)側(cè)皮下肌肉少更容易鉆入鎖定螺釘。（4）切口的改良，使用內(nèi)側(cè)鎖定鋼板以往一般取脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)切口，現(xiàn)在我們將其改良為取內(nèi)踝后方弧形切口，這樣鋼板置入后就不會(huì)直接位于切口下方，避免摩擦造成皮膚壞死鋼板外露，也避免了大隱靜脈的損傷。同時(shí)切口要盡量小，即保護(hù)了局部的血運(yùn)也減小了骨折周圍感染的風(fēng)險(xiǎn)。（5）如果是脛腓骨雙骨折，確認(rèn)有下脛腓聯(lián)合損傷需行腓骨處理時(shí)原則上先行腓骨的復(fù)位和固定，然后再處理脛骨，其原因是固定了腓骨可恢復(fù)下脛腓韌帶的長(zhǎng)度，這對(duì)脛骨的復(fù)位提供了參照[12]，更容易復(fù)位成功。（6）手法的不足，我們?cè)趯?shí)際的骨折整復(fù)過程中發(fā)現(xiàn)，反而簡(jiǎn)單的脛腓骨遠(yuǎn)端骨折其斷端還很難做到手法精確的復(fù)位，骨折斷端存在間隙而造成延遲愈合或不愈合，這就是為什么我們這組病例中反而選擇粉碎性骨折的患者偏多的緣故，今后我們的治療方向應(yīng)該著重在正骨手法的發(fā)掘與改進(jìn)上，讓各種類型的骨折閉合復(fù)位成功率更高。

綜上所述，應(yīng)用手法復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)來治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折，骨折愈合快、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，是一種合理、有效的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。