李 軍，陳 健，胡小輝，吳 曄

隨著老齡化社會(huì)來(lái)臨，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者越來(lái)越多，手術(shù)已成為主要的治療手段[1-2]。髓內(nèi)固定因其力學(xué)優(yōu)勢(shì)、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，而越來(lái)越多的應(yīng)用[3]。本研究對(duì)宣城市人民醫(yī)院2015年6月—2017年6月應(yīng)用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)治療的50 例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者資料進(jìn)行回顧性分析，探討圍手術(shù)期的處理，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共50例，男性21例，女性29例；年齡65～96歲，平均(81.2±6.9) 歲。47例為行走時(shí)摔傷，3例為交通傷。按照Evans-Jensen分類[4]，Ⅰ型20例，Ⅱ型28例，Ⅲ型2例。本組病例排除了病理性骨折、轉(zhuǎn)子下骨折、閉合復(fù)位不能獲得成功者。

1.2 治療方法 椎管內(nèi)或全身麻醉?；颊哐雠P于牽引床，采用牽引閉合復(fù)位，必要時(shí)器械輔助復(fù)位。根據(jù)C型臂X線機(jī)透視情況調(diào)整牽引強(qiáng)度、旋轉(zhuǎn)和內(nèi)收角度，直至位置滿意。在股骨長(zhǎng)軸的反向延長(zhǎng)線與經(jīng)髂前上棘垂線的交點(diǎn)，經(jīng)皮導(dǎo)入1枚導(dǎo)針。以股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)稍偏內(nèi)側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)打入導(dǎo)針，透視導(dǎo)針位置滿意，沿導(dǎo)針向遠(yuǎn)端進(jìn)行切口，長(zhǎng)約4 cm。擴(kuò)髓，旋入PFNA主釘。根據(jù)經(jīng)過(guò)主釘打入股骨頭內(nèi)螺旋刀片的位置，調(diào)整主釘?shù)牟迦肷疃?。?jīng)瞄準(zhǔn)器于側(cè)方開(kāi)口，并打入螺旋刀片的導(dǎo)針，力爭(zhēng)在正位和側(cè)位上透視確認(rèn)導(dǎo)針均位于股骨頭的中央位置并位于股骨頭軟骨下5～10 mm，選擇長(zhǎng)度合適的螺旋刀片打入。最后沿瞄準(zhǔn)器進(jìn)行遠(yuǎn)端鎖定。仔細(xì)止血，不放置引流。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24 h內(nèi)預(yù)防性使用抗生素。術(shù)后穿防血栓彈力襪、皮下注射低分子肝素鈉注射液預(yù)防血栓形成。術(shù)后第1 d，指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉。術(shù)后第2 d開(kāi)始，鼓勵(lì)患者扶助行器下地不負(fù)重行走。術(shù)后第 4、8、12 周復(fù)查 X線平片，直至骨折愈合。術(shù)后4周開(kāi)始部分負(fù)重，骨折愈合后完全負(fù)重行走。對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，適當(dāng)推遲下地負(fù)重時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo)及功能評(píng)定 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、髖內(nèi)翻畸形發(fā)生率，末次隨訪采用Harris評(píng)分[5]評(píng)估患者功能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以表示。

2 結(jié)果

隨訪11～22個(gè)月，平均(16.3±4.2)個(gè)月。所有患者骨折均愈合。手術(shù)時(shí)間平均(80.6±13.7)min，術(shù)中出血量平均(70.8±20.6) mL，骨折愈合時(shí)間平均(4.5±0.7)個(gè)月。末次隨訪，髖關(guān)節(jié)評(píng)分平均(91.8±3.6)分。 1例出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形，髖內(nèi)翻畸形發(fā)生率2%(1/50)。

3 討論

老年髖部骨折發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重威脅老年人的健康甚至生命，已成為中國(guó)甚至全球都正在面臨的重大社會(huì)問(wèn)題[6-7]。如何全面提高老年髖部骨折的救治水平，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，已成為當(dāng)今骨科界研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。

圖1 女性，66歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，術(shù)后髖內(nèi)翻

3.1 內(nèi)固定的選擇 近些年，微創(chuàng)醫(yī)學(xué)理念已經(jīng)被越來(lái)越多的醫(yī)生所接受。髓內(nèi)釘因保存骨折部位的血液供應(yīng)，手術(shù)操作微創(chuàng)，符合這一理念，成為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的優(yōu)先選擇[8]。2014 年，美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（american academy of orthopaedic surgeons, AAOS）發(fā)布老年髖部骨折臨床指南，對(duì)于穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折推薦使用髖關(guān)節(jié)滑動(dòng)螺釘或髓內(nèi)釘固定，對(duì)于不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折推薦使用髓內(nèi)釘固定[9]。

目前有關(guān)股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)釘治療的研究主要集中在PFNA、Gamma3和InterTan。頭螺釘是選擇螺旋刀片還是拉力螺釘，Shin等[10]以及Stern等[11]等通過(guò)前瞻隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)兩者的治療效果沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。內(nèi)固定的成敗主要與尖頂距(tip apex distance, TAD)值有關(guān)，當(dāng)TAD值＞20 mm時(shí)，頭螺釘有高切出風(fēng)險(xiǎn)。積水潭醫(yī)院危杰等[12]采用定量CT檢測(cè)股骨頭松質(zhì)骨密度，據(jù)股骨頭松質(zhì)骨密度選擇頭螺釘，當(dāng)股骨頭松質(zhì)骨密度低于150 mg/cm3時(shí)建議使用螺旋刀片，反之建議使用拉力螺釘。因本醫(yī)院無(wú)定量CT，對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者采用頭螺釘為螺旋刀片的PFNA內(nèi)固定。盡管本研究末次隨訪患者髖關(guān)節(jié)評(píng)分平均(91.8±3.6) 分，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，但相對(duì)已有文獻(xiàn)報(bào)道[10]，本研究的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中出血量較多?？赡芎臀覀兊氖中g(shù)操作不夠熟練有關(guān)，后期仍需努力。本研究有1例術(shù)后出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形(圖1)，考慮術(shù)中骨折復(fù)位不良，打入螺旋刀片導(dǎo)針時(shí)未進(jìn)行位置調(diào)整有關(guān)。術(shù)中應(yīng)透視確認(rèn)骨折復(fù)位質(zhì)量，避免髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生。

圖2 術(shù)后髂筋膜阻滯鎮(zhèn)痛

3.2 加強(qiáng)圍手術(shù)期的處理 (1)疼痛。世界衛(wèi)生組織和國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)已經(jīng)把疼痛命名為一種疾病[13]，術(shù)后鎮(zhèn)痛不足普遍存在[14]，對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響，疼痛已成為骨科手術(shù)后延遲患者出院的第一因素[15]。良好的鎮(zhèn)痛可以提高患者的生活質(zhì)量，加速疾病的康復(fù)[16]。本研究采用多模式鎮(zhèn)痛的處理方式，術(shù)前給予疼痛宣教、口服非甾體鎮(zhèn)痛藥，必要時(shí)靜脈輸液或肌注鎮(zhèn)痛藥物。入手術(shù)室后麻醉科醫(yī)師給予髂筋膜阻滯鎮(zhèn)痛(圖2)。鎮(zhèn)痛效果一般能維持2 d，2 d后再改為口服非甾體鎮(zhèn)痛藥，必要時(shí)靜脈輸液或肌注鎮(zhèn)痛藥物。經(jīng)過(guò)術(shù)前、手術(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛處理，患者感覺(jué)無(wú)疼痛或有疼痛但可忍受。(2)血栓。靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE)是骨科大手術(shù)(人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部骨折手術(shù))后發(fā)生率較高的并發(fā)癥，也是患者圍手術(shù)期死亡及醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要因素之一[17]。2014 年，AAOS老年髖部骨折臨床指南，推薦常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓栓塞預(yù)防[8]。本研究的處理方式是，患者入院后完善雙下肢血管彩超檢查，穿戴彈力襪。如果血管彩超提示有近端血栓(腘靜脈以近)或混合血栓(同時(shí)包含近端、遠(yuǎn)端)，給予放濾器和抗凝治療?？鼓桨笧椋≡浩陂g低分子肝素鈉注射液2500 IU Q12 h 皮下注射；出院后改口服利伐沙班片10 mg Q12 h 3周，后改為15 mg QD，抗凝3個(gè)月。每2 周復(fù)查一次血管彩超。如果血管彩超提示有遠(yuǎn)端血栓(腘靜脈以遠(yuǎn))，住院期間低分子肝素鈉注射液 2500 IU Q12 h 皮下注射，出院后改口服利伐沙班片10 mg QD，抗凝5周。對(duì)于血管彩超提示無(wú)下肢靜脈血栓，住院期間低分子肝素鈉注射液 2500 IU QD 皮下注射，出院后改口服利伐沙班片10 mg QD，抗凝5周。本研究未有患者因下肢靜脈血栓造成死亡情況發(fā)生。(3)貧血。越來(lái)越多研究發(fā)現(xiàn)，髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)隱形失血量明顯多于顯性出血量，術(shù)后血液大量進(jìn)入組織間隙[18-19]，皮膚出現(xiàn)瘀斑，臨床應(yīng)更重視隱性失血。本研究的處理方式是，患者入院后進(jìn)行全血細(xì)胞分析(五分類)檢驗(yàn)，對(duì)于缺鐵性貧血患者，術(shù)前就靜脈給予蔗糖鐵治療。雖然術(shù)中出血不多，但考慮存在隱形失血，術(shù)后多次復(fù)查血常規(guī)。若血紅蛋白低于80 g/L，就給予輸血。

綜上所述，PFNA內(nèi)固定術(shù)是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效術(shù)式。老年轉(zhuǎn)子間骨折患者因全身情況復(fù)雜，合并癥和并發(fā)癥多，需要多學(xué)科協(xié)作治療[7，20]，加強(qiáng)圍手術(shù)期的處理，提高手術(shù)的療效。由于本研究為回顧性研究，病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，因此后期仍需深入研究。