王金亮，李 慧

（安徽省精神衛(wèi)生中心，合肥230022）

病例：患者，男，46歲，身高172cm，體重50kg，因“酗酒10年，斷酒后意識不清伴抽搐4天”于2018年7月11日入院?；颊唛L期大量飲酒10余年，每日約1斤白酒，半年前酒量逐漸變差，每日約0.5斤白酒。7月2日頓飲白酒0.3斤后步態(tài)不穩(wěn)，摔倒致“右股骨粗隆間骨裂”，在當(dāng)?shù)鼐C合醫(yī)院行保守治療，期間有無飲酒不詳。7月8日夜間出現(xiàn)發(fā)作性四肢抽搐一次，持續(xù)約2～3分鐘后自行緩解，事后不能完全回憶。7月11日夜間 T 37.7℃，再次出現(xiàn)發(fā)作性四肢抽搐，遂轉(zhuǎn)入我院物質(zhì)依賴科。體格檢查：神志不清，體型消瘦，營養(yǎng)不良，全身皮膚少量出汗，眼球水平震顫（+），指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn)，頸軟，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯的干濕性啰音，心率92次/min，右側(cè)下肢活動受限，雙手細(xì)顫，四肢肌張力不高，肌力Ⅳ級，腱反射（++），病理征（—）。精神檢查：家人攙扶入室, 衣著欠整，貌大于齡，意識狹窄，亂語，稱“服務(wù)員再上盤菜”，意志活動減退，病理性意志活動增強(qiáng)，對酒精存在明顯的心理渴求和軀體渴求，記憶力、計算力、定向力均明顯減退。輔助檢查：酒精依賴戒斷綜合征評定量表（AWS）19分。胸部CT示左肺炎；頭顱CT示腦萎縮；入院后即刻檢測血液中乙醇濃度＜100mg/L；生化全套示：總蛋白55.3g/L（正常值60.0～80.0g/L），白蛋白36.4g/L（正常值38.0～51.0g/L），肌酐28.80μmol/L（正常值44.00～115.00 μmol/L），余未見異常；血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)4.66×109/L（正常值3.50～9.50×109/L），紅細(xì)胞數(shù)目2.90×1012/L（正常值4.30～5.80 ×1012/L），血紅蛋白濃度103.00 g/L（正常值130.00～175.00g/L），余未見異常。入院診斷：震顫譫妄，酒精依賴綜合征，肺炎，右股骨粗隆間骨裂。

入院后因酒精所致震顫譫妄給予奧沙西泮片（商品名：優(yōu)菲；北京益民藥業(yè)有限公司；批號：20180106）90mg/d替代治療，維生素B1注射液100mg/d，維生素B12注射液0.5mg/d，頭孢呋辛酯片0.5g/d，胞磷膽堿鈉注射液0.5g/d。7月12日下午T 36.7℃，后未再出現(xiàn)發(fā)熱。7月16日AWS評分7分，記憶智能基本正常，注意力集中，定向力正常，戒斷反應(yīng)基本消失，奧沙西泮劑量減至30mg/d，并于7月27日停用。7月28日夜間患者出現(xiàn)入睡困難，不知自己身處醫(yī)院，不認(rèn)識陪護(hù)妻子，將晚上當(dāng)做白天，定向力受損，意識清晰度下降，亂語，稱“我正在摸魚”，雙手存摸索動作，考慮“譫妄狀態(tài)”。再次給予奧沙西泮片30mg，觀察2小時仍未見好轉(zhuǎn)，遂改地西泮注射液10mg/d靜脈滴注后癥狀有所減輕。7月30日上述癥狀消失，改地西泮片10mg/d繼續(xù)治療。地西泮片每隔3天減少2.5mg，于8月10日停用后觀察7天未見不適，辦理出院。

討論：患者入院時營養(yǎng)不良，眼球震顫（+），共濟(jì)失調(diào)（+），記憶力、計算力、定向力均明顯減退，在及時、充分的維生素B1補(bǔ)充以及奧沙西泮的替代治療后很快得到恢復(fù)。酒精依賴患者通常在斷酒后6小時左右出現(xiàn)戒斷反應(yīng)，也可在36～48小時出現(xiàn)，嚴(yán)重戒斷反應(yīng)如震顫譫妄一般持續(xù)2～3天。該患者入院時血液中未檢測到酒精濃度，經(jīng)奧沙西泮替代治療5天后戒斷癥狀也已完全消失，已平穩(wěn)度過酒精急性戒斷期，基本排除遲發(fā)性譫妄可能[1]。患者服用奧沙西泮片14天，不符合藥物濫用和依賴的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此，考慮譫妄為突然停用奧沙西泮所致的撤藥反應(yīng)[2-3]。

苯二氮?類藥物撤藥癥狀多見于長期大量服藥、快速減量或伴有軀體疾病的患者。驟停奧沙西泮致嚴(yán)重撤藥反應(yīng)文獻(xiàn)少有報道，多數(shù)為對藥物產(chǎn)生依賴后停用所致戒斷反應(yīng)[4-6]。奧沙西泮是地西泮的代謝產(chǎn)物，屬于中、短效的苯二氮?類藥物，且不經(jīng)過肝臟細(xì)胞色素P450酶代謝，而是與葡萄糖醛酸直接結(jié)合成為非活性的葡萄糖苷酸奧沙西泮，通過腎臟排出。奧沙西泮不會因?yàn)殚L期給藥而在體內(nèi)蓄積，是肝功能受損患者緩解酒精戒斷癥狀首選藥物之一[7-8]。一項5年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，首次選用奧沙西泮或地西泮的患者，奧沙西泮組劑量遞增的風(fēng)險明顯高于地西泮組[9]。酒精依賴患者是一特殊群體，本身就是成癮體質(zhì)。苯二氮?類藥物作為中樞抑制劑，與酒精存在交叉耐受性，當(dāng)應(yīng)用于酒精依賴患者時更容易出現(xiàn)耐受和依賴。停用短效藥物要比停用長效藥物相對嚴(yán)重，驟停會使有些患者會出現(xiàn)嚴(yán)重的撤藥癥狀。因此，對于酒精依賴患者停用短效苯二氮?類藥物，應(yīng)做到個體化給藥，避免突然或快速撤藥?？赏ㄟ^緩慢降低劑量，減少血中藥物濃度來避免嚴(yán)重的撤藥反應(yīng)，必要時可使用等效劑量的長效藥物替代。