林鏗強 許德新 代祖建 黃法楊

近年來，隨著電視胸腔鏡手術(VATS)的成熟開展，胸腔鏡手術已廣泛應用于肺部良性病變，包括空洞型肺結核的外科治療。對于空洞型肺結核，治療的原則仍是徹底切除結核病灶，盡可能多地保留正常肺功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2005～2016年本院55例行胸腔鏡手術治療的空洞型肺結核患者的臨床資料，患者男33例,女22例；平均年齡(33.4±12.5)歲；病程6～24個月；空洞部位：位于左上肺尖段9例，左上肺后段13例，左下肺背段8例，右上肺尖段5例，右上肺后段8例，右下肺背段12例；痰菌陽性16例，痰菌陰性39例；術前均規(guī)則抗結核≥6個月,治療后空洞均未閉合，同時肺部其他部位結核病灶穩(wěn)定或基本吸收。

1.2 手術方法 均采用雙腔氣管插管全身麻醉，靜脈復合麻醉，全胸腔鏡下操作。以腋中線第7肋間作觀察孔，腋前線第4肋間、腋后線第9肋間作操作孔。肺部結核性病變,多數(shù)患者胸腔內(nèi)存在不同程度的粘連，均先充分分離胸腔粘連，再根據(jù)結核空洞的部位、空洞與葉段支氣管及肺血管的關系，采用楔形切除術、肺段切除術或肺葉切除術。手術方式：病灶位于肺周邊的行楔形切除術，靠近段支氣管、段血管的行肺段或者肺亞段切除術，靠近葉支氣管的行肺葉切除術。切除時，切緣距空洞病灶至少2 cm。術中常規(guī)送檢術中冰凍，以排除癌性空洞。術后取空洞內(nèi)容物送檢涂片找抗酸桿菌、結核菌培養(yǎng)加藥敏、結核脫氧核糖核酸(DNA)測定、非結核分枝桿菌菌種鑒定、結核菌耐藥位點檢測。為術后抗結核藥物治療制定方案。

1.3 觀察指標 觀察并統(tǒng)計55例行胸腔鏡手術治療的空洞型肺結核患者的適應證、臨床效果、術后并發(fā)癥發(fā)生情況以及隨訪期間的復發(fā)情況。

2 結果

本組55例患者均手術順利，其中楔形切除30例，肺段切除9例，肺葉切除16例。術后患者的病理報告均符合空洞型肺結核的診斷，其中6例患者肺空洞內(nèi)有曲菌球寄生。術后1例患者出現(xiàn)血胸，給予再次開胸止血，術中探查出血部位為支氣管殘端周圍的支氣管動脈滲血；2例患者出現(xiàn)支氣管胸膜瘺，其中1例患者行瘺修補術，另外1例患者行胸廓成形術；其余患者均恢復順利，術后轉內(nèi)科抗結核治療6～18個月。術后隨訪55例患者，隨訪時間6個月～5年，均無結核復發(fā)。

3 討論

肺結核與胸外科的發(fā)展密不可分，早期的肺結核治療史其實就是胸外科發(fā)展史［1-3］，20世紀中葉抗結核藥的問世使大量的肺結核患者經(jīng)保守治療獲得痊愈，外科在肺結核治療中的地位一度降低，但近年來隨著耐多藥結核的出現(xiàn)，外科的重要性再次顯現(xiàn)。隨著電視胸腔鏡手術技術的發(fā)展，其在胸部疾病診斷和治療領域中的應用范圍越來越廣，近年來已成為肺部疾病治療中的主流術式。由于抗結核治療療程長，加上藥物副作用大，患者常常無法耐受，中途自行停藥，導致耐藥的出現(xiàn)。對于抗結核治療效果差的患者，以及合并嚴重并發(fā)癥時，手術切除局部病灶是經(jīng)過長期臨床驗證行之有效的方法［4］。

肺結核空洞的形成及危險性：肺部病灶處結核菌大量繁殖，局部肺組織受損形成干酪樣壞死液化后，由支氣管排出，空氣進入腔內(nèi)形成空洞。排出的壞死物可以傳染鄰近肺組織，導致雙肺結核播散，亦可以成為新的傳染源傳染社會，同時又合并霉菌寄生，以及出現(xiàn)大咯血甚至危及生命等意外發(fā)生?？斩幢旧聿⒉皇鞘中g的適應證，以下幾種情況應考慮手術：①經(jīng)正規(guī)方案抗結核療程結束后，空洞病灶局限且其余肺部病灶完全吸收者。②厚壁空洞，壁厚＞0.3 cm；張力性空洞；巨大空洞直徑＞3 cm；空洞周圍纖維化與胸膜粘連固定，不能閉合。③反復咯血。④反復感染。⑤不排除癌性空洞。⑥空洞位于肺門部，有侵蝕大血管、大支氣管可能，或位于肺周邊部，有破潰而造成膿胸或支氣管胸膜瘺可能［4，5］。

空洞型肺結核的胸腔鏡手術治療亦應遵循以下治療原則：徹底切除結核病灶，盡可能保留肺功能。確保肺斷面無活動病灶的前提下，以小范圍切除病灶或肺葉為宜，盡量保留肺功能，有效預防并發(fā)癥的發(fā)生。術前準備開胸手術，肺結核患者術前若合并糖尿病、營養(yǎng)不良，應控制血糖、加強營養(yǎng)后再行手術，合并貧血者應糾正貧血后再行手術。術中均雙腔插管，左右分隔，麻醉術中注意吸痰，避免結核對側肺葉傳播。結核性病變常有胸腔粘連，部分較致密，尤其在空洞處常呈胼胝樣粘連，采用電凝鉤分離時盡量經(jīng)胸膜外游離，不破入病灶，以免胸腔污染。術中不鉗夾、擠壓病灶，以減少胸腔污染。對結核空洞的病灶緊貼胸膜頂?shù)奈恢茫袝r候為防止損傷血管，不得不劈開空洞，留下部分空洞壁在胸膜頂，用碘伏消毒。術后反復沖洗胸腔。由于慢性炎癥長期刺激，肺門、縱隔側支血管增粗增多，在術中解剖血管、支氣管時，本組經(jīng)驗是先離斷增粗、迂曲的支氣管動脈，以減少后續(xù)操作時的滲血。若出現(xiàn)誤傷肺動脈，破口小、出血量少的情況，常通過海錦鉗壓迫可自行止血；若出血量大，腔鏡下處理風險大、難度大，應控制出血后中轉開胸止血。血管周圍的鈣化淋巴結包繞緊密、無法從血管面游離時，可劈開淋巴結，留一點包膜組織，再用切割縫合器切斷血管。部分患者血管與支氣管無法完全分離出來，實在沒有辦法亦可以用切割縫合器一起縫合切斷，肺斷面要做到無新舊病灶殘留，有效消毒創(chuàng)面，必要時可游離縱隔胸膜，包埋支氣管殘端。胸引流管可選用多孔管，必要時負壓吸引，以有效引流。肺結核是特殊感染性病變，對于殘肺漏氣的處理應更為嚴格，術中要求麻醉師膨脹術側余肺，維持20～30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)的氣道壓力以檢測有無漏氣，根據(jù)漏氣輕重，選擇生物膠噴涂、4-0 prolene 線縫補，或切割縫合器處理［5］。

結核空洞若并發(fā)大咯血，介入栓塞無效時，病灶局限、全身情況不錯的患者可行急診手術。術前判斷出血部位至關重要，是手術成功與否的關鍵［6］，通過病史、體檢、胸部CT、纖支鏡等檢查，盡早判斷出血位置。手術應在糾正休克、補充血容量，大咯血暫停后，病情相對穩(wěn)定期間進行。但若威脅生命，保守無效時，應抓緊手術。手術以肺葉切除為宜［6］。

結核性空洞應與肺膿腫空洞、癌性空洞、支氣管含氣囊腫相鑒別［7，8］，難以排除癌性空洞時，應盡早手術，以免延誤病情。有關肺結核合并肺癌的報道近年來有所增多，術前診斷應提高警惕性。

手術時機：在決定手術后，按照藥敏試驗測定結果選擇治療方案，用藥4～6個月后手術較合適［6］。過早病變不穩(wěn)定，過晚增加耐藥性，術后抗結核治療9～12個月，嚴重者可延長到18～36個月。

本組1例患者術后8 h出現(xiàn)活動性血胸，再次進胸止血，探查出血部位為支氣管殘端周圍的支氣管動脈滲血，予超聲刀止血，同時支氣管動脈根部予鈦夾夾閉。2例患者出現(xiàn)支氣管胸膜瘺，其中1例患者于術后3 d出現(xiàn)Ⅲ度漏氣、皮下氣腫明顯，纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)支氣管殘端小瘺口，早期行瘺修補術后治愈；另外1例患者術后Ⅰ～Ⅱ度漏氣近1個月，后出現(xiàn)膿胸，予充分引流3個月后行胸廓成型術。

總之，外科手術切除病肺，聯(lián)合內(nèi)科治療，可以消滅傳染源，縮短療程，減少肺結核并發(fā)癥，已成為肺結核綜合治療的重要手段之一。胸腔鏡治療空洞型肺結核安全有效，手術創(chuàng)傷小，恢復快，在其適用范圍內(nèi)，該方法是最佳選擇。