汪龍德，杜曉娟，劉俊宏，毛蘭芳

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

功能性消化不良(functional dyspepsia，F(xiàn)D)是臨床常見(jiàn)的消化內(nèi)科疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)FD患者占世界總?cè)丝诘?%～11%[1]。目前，F(xiàn)D的診斷主要根據(jù)羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，具體包括：上腹部疼痛或者灼燒感、早飽(不能達(dá)到正常的攝食量)、就餐時(shí)或者餐后有飽感，或者是以上癥狀的綜合征。FD的最大特點(diǎn)是慢性、反復(fù)發(fā)作性、病程超過(guò)半年、且無(wú)器質(zhì)性病變[2]。流行病學(xué)結(jié)果顯示：全球FD的發(fā)病率為10%～30%[3]，國(guó)內(nèi)為18%～45%[4]。該病給患者帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，其病因和發(fā)病機(jī)制尚無(wú)定論，近年隨著對(duì)FD有關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)的深入研究，認(rèn)為腦腸軸功能失調(diào)和腦腸互動(dòng)在FD的發(fā)病中占有重要地位。腦腸軸主要通過(guò)腦腸互動(dòng)的作用調(diào)控相關(guān)腦腸肽水平，進(jìn)而影響FD的發(fā)病，西醫(yī)學(xué)主要采取對(duì)癥治療和綜合治療。中醫(yī)學(xué)對(duì)FD的相關(guān)癥狀有較早的記載，但未有統(tǒng)一病名。2011年的《消化不良中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)中》將此病歸類(lèi)為中醫(yī)學(xué)的“痞滿(mǎn)”“積滯”和“胃痛”[5]范疇。古今醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)各有論述。葉天士《臨證指南醫(yī)案》云：“肝病必犯脾土，是侮其所勝也。”《類(lèi)證治裁·痞滿(mǎn)》記載：“暴怒傷肝，氣逆而痞?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為脾胃乃中焦氣機(jī)升降之樞紐，脾主升，胃主降，而肝氣的疏泄對(duì)該樞紐起著關(guān)鍵的作用，肝氣條達(dá)疏泄，有助于脾胃之氣的升降；反之，抑郁惱怒，情志不遂，肝氣失于疏泄，則橫逆乘脾犯胃，脾胃升降失調(diào)?；驊n(yōu)思多慮傷脾，脾運(yùn)化不利，胃腑失和，氣機(jī)不暢，而為痞滿(mǎn)。FD病位在胃，涉及肝脾，脾虛木乘、肝氣橫逆、肝失疏泄、胃失和降、中焦氣機(jī)升降不利而致病，因此功能性消化不良多以疏肝健脾為主要治則。

1 疏肝健脾法治療FD的研究

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)生與情志郁悖，外邪內(nèi)積，脾胃虛弱有關(guān)，病因病機(jī)不離肝、脾、胃三臟。脾虛是發(fā)病的基礎(chǔ)，肝郁是致病的條件。張善舉教授認(rèn)為本病的病機(jī)為脾氣虧虛，脾不升清，胃失降濁，致濕濁內(nèi)停，屬本虛標(biāo)實(shí)證[6]。張蕾等[7]將75例功能性消化不良患者分為西醫(yī)治療對(duì)照組和疏肝健脾法治療組，療程均為4周。對(duì)臨床治療效果進(jìn)行觀(guān)察和分析，結(jié)果顯示：疏肝健脾法治療組療效明顯優(yōu)于西醫(yī)對(duì)照組。王曉聰?shù)萚8]對(duì)120例FD患者使用疏肝健脾法進(jìn)行辯證分型，連續(xù)治療30 d為1個(gè)療程，結(jié)果顯示：治療組總有效率91.66%。李文菊等[9]將117例FD患者分為西醫(yī)對(duì)照組及自擬疏肝健脾湯組，結(jié)果顯示：疏肝健脾湯組療效明顯優(yōu)于西醫(yī)組。張娟[10]使用隨機(jī)平行對(duì)照方法將136例門(mén)診患者分為對(duì)照組86例，給予多潘立酮片治療，治療組68例，疏肝健脾和胃湯早晚口服，連續(xù)治療28 d為1療程，觀(guān)測(cè)臨床癥狀、不良反應(yīng)，結(jié)果表明：治療組總有效率91.18%，對(duì)照組總有效率75.00%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。由此可見(jiàn)，疏肝健脾法治療FD 療效顯著，但其療效是多種效應(yīng)的相互整合作用，即多因微效，中藥的功效并非孤立存在，而是在某種啟動(dòng)因素影響下，不同機(jī)制相互協(xié)同而發(fā)揮的“合力”作用，而該種啟動(dòng)因素被稱(chēng)為“扳機(jī)樣”作用，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的整體觀(guān)念。

2 腦腸軸、腦腸互動(dòng)與腦腸肽

腦腸軸(brain-gut axis，BGA)是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及腸神經(jīng)系統(tǒng)構(gòu)成的一個(gè)嚴(yán)密的神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)。它僅是一個(gè)功能性的通道，并非是解剖學(xué)上的實(shí)際通路。腸神經(jīng)系統(tǒng)(enteric nervous sys-tem，ENS)、自主神經(jīng)系統(tǒng)(autonomic nervous system，ANS) 及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system，CNS)的共同支配參與整個(gè)胃腸道的調(diào)控。ENS被視為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一部分，從腦到腸，CNS逐漸被取代，但始終保留腦的雙向交流途徑即交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，該系統(tǒng)神經(jīng)元類(lèi)型較多具有復(fù)雜性、可塑性(編碼和傳遞感覺(jué)信息)以及自主性，是與自主神經(jīng)系統(tǒng)最主要的區(qū)別，胃腸道可在無(wú)外在神經(jīng)系統(tǒng)作用的條件發(fā)揮其功能。機(jī)體通過(guò)腦腸軸的雙向環(huán)路進(jìn)行胃腸功能的調(diào)節(jié)稱(chēng)為腦-腸互動(dòng)[11]，它是指胃腸道與中樞神經(jīng)系統(tǒng)之間相互作用、相互聯(lián)系的關(guān)系，當(dāng)情感、思維等內(nèi)感性信息或外源性信息刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，通過(guò)其傳出神經(jīng)，胃腸的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和內(nèi)分泌功能就會(huì)受到影響; 而內(nèi)臟感覺(jué)通過(guò)腸神經(jīng)系統(tǒng)也會(huì)影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)[12]。有研究[13]顯示：4種信息載體分別參與腦腸互動(dòng)，分別是脊髓傳入神經(jīng)和迷走神經(jīng)攜帶的神經(jīng)信息、腸激素?cái)y帶的內(nèi)分泌信息、細(xì)胞因子攜帶的免疫信息、可能通過(guò)血腦屏障直接進(jìn)入腦的微生物因素且也可能與上述3種途徑相互作用。腦腸互動(dòng)是通過(guò)腦腸肽實(shí)現(xiàn)的，負(fù)責(zé)CNS、ENS和胃腸道效應(yīng)細(xì)胞之間的神經(jīng)傳遞的物質(zhì)稱(chēng)為腦-腸肽(brain-gut peptide，BGP)，這些神經(jīng)遞質(zhì)或肽類(lèi)激素存在于CNS和ENS，并直接參與調(diào)控胃腸功能和情緒，它能夠連接和調(diào)控腦腸軸交互作用的各個(gè)環(huán)節(jié)，主要通過(guò)體液途徑或作為胃腸激素調(diào)節(jié)胃腸道的運(yùn)動(dòng)[14]。目前發(fā)現(xiàn)的腦與胃腸道雙重分布的腦腸肽已達(dá)60種以上，與FD相關(guān)的腦腸肽有10余種，與胃腸動(dòng)力相關(guān)的腦腸肽主要有胃動(dòng)素(MTL)、胃泌素(GAS)、膽囊收縮素(CCK)、促生長(zhǎng)素(Ghrelin)、神經(jīng)肽Y(NPY)、瘦素(Leptin)、生長(zhǎng)抑素(SST)、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)等；與胃腸感覺(jué)過(guò)敏有關(guān)的腦腸肽有P物質(zhì)(SP)、血管活性腸肽(VIP)、降鈣素相關(guān)肽(CGRP)、5-羥色胺(5-HT)等。

3 腦腸互動(dòng)與功能性消化不良

腦腸互動(dòng)的異常以及腦腸肽分泌的紊亂直接參與FD的發(fā)病機(jī)制，而腦腸互動(dòng)的表現(xiàn)形式是腦腸肽的分布與分泌，在調(diào)節(jié)胃腸道及某些全身性生理功能與病理變化中起著重要作用。當(dāng)機(jī)體處于生理狀態(tài)時(shí)，幾乎對(duì)食物攝入、吸收過(guò)程感知不到，只有在饑餓、疼痛等刺激時(shí)才能被機(jī)體感知[15]。病理情況下，當(dāng)外周信號(hào)擴(kuò)大，胃腸道的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生異常，進(jìn)一步影響胃腸激素的分泌以及胃腸動(dòng)力的變化，如果機(jī)體長(zhǎng)期處于應(yīng)激狀態(tài)可致神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)失常，具體表現(xiàn)為腦腸互動(dòng)、腦腸肽分泌的異常，進(jìn)而產(chǎn)生諸如胃腸動(dòng)力障礙等，出現(xiàn)早飽、腹脹或腹部不適等消化不良癥狀，但是通過(guò)調(diào)節(jié)相關(guān)的腦腸肽或神經(jīng)遞質(zhì)的釋放可以恢復(fù)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的正常功能[16]。在中醫(yī)學(xué)及道家思想中有眾多有關(guān)腦腸關(guān)系的精妙論述，大腦與消化系統(tǒng)特尤其是小腸關(guān)系密切，腦為一身之主，人的喜怒憂(yōu)思悲恐驚，皆發(fā)于神經(jīng)，故擾乎五臟而傷乎神明。五臟各有所主，脾在志為思，思慮傷脾。FD的癥狀歸屬于中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“痞滿(mǎn)”的范疇，多由情志失調(diào)或脾胃虛弱所致，情志失調(diào)、肝氣郁滯與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的應(yīng)激相吻合，應(yīng)激可以引起腦腸互動(dòng)的異常和相關(guān)腦腸肽分泌紊亂，肝木橫逆乘脾犯胃，脾胃升降失調(diào)，或憂(yōu)思多慮傷脾，脾失健運(yùn)，進(jìn)而產(chǎn)生早飽、上腹部飽脹疼痛等FD癥狀，其不同之處是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)理論對(duì) FD相關(guān)癥狀出現(xiàn)的原因的解釋不相同，但本質(zhì)均有相通之處。

4 小 結(jié)

近年來(lái)，隨著加快的生活節(jié)奏和日益沉重的社會(huì)壓力，功能性消化不良的發(fā)病率逐年上升?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在FD的診斷分型、發(fā)病機(jī)制及治療上均有一定的研究進(jìn)展，但其發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，且部分西藥在治療過(guò)程中存在嚴(yán)重的不良反應(yīng)，限制了臨床的用藥治療，但FD是否對(duì)患者壽命存在影響還需更進(jìn)一步的研究。腦腸互動(dòng)成為目前解釋FD的關(guān)鍵發(fā)病機(jī)制之一，Mayer等[17]研究認(rèn)為：腦腸互動(dòng)在機(jī)體多種功能的調(diào)節(jié)中占有重要地位，腦腸的相互作用在健康情況下，對(duì)胃腸功能調(diào)節(jié)、機(jī)體的整體協(xié)調(diào)以及情緒的調(diào)控均有關(guān)鍵作用，而在病態(tài)下會(huì)影響胃腸道功能的正常發(fā)揮，從而導(dǎo)致功能性胃腸疾病的發(fā)生。中醫(yī)學(xué)“整體觀(guān)念”和“辯證論治”為治療FD提供了良好的研究思路和研究方法。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎主骨生髓，而腎精的充足又依賴(lài)于后天水谷精氣補(bǔ)充和滋養(yǎng)，運(yùn)精以補(bǔ)腦，所以腦髓實(shí)為水谷所化，《素問(wèn)·五臟別論篇》也提到：“腦髓為地氣所生，其氣象地。”《靈樞經(jīng)》亦云：“谷入氣滿(mǎn)，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄?jié)裳a(bǔ)益腦髓?！笨梢?jiàn)古代醫(yī)家早就認(rèn)識(shí)到腦和消化系統(tǒng)的重要關(guān)系。根據(jù)臨床觀(guān)察，F(xiàn)D患者素體較虛弱，煩躁易怒且消化吸收較差，這與中醫(yī)學(xué)“肝郁脾虛”同氣相求，并且眾多中醫(yī)學(xué)者也通過(guò)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，證實(shí)了疏肝健脾法治療FD療效顯著。因此，探索并深化從腦腸互動(dòng)角度分析疏肝健脾法治療FD的研究思路，顯得尤為重要，本文試圖從腦腸互動(dòng)的角度揭示疏肝健脾法治療FD的研究思路，有利于更好地揭示FD的發(fā)病機(jī)理，并為研究新的FD的治療方案和思路提供理論基礎(chǔ)，在理論和臨床上都具有重要的指導(dǎo)意義和實(shí)際意義。