封歌俊，達(dá)徳麗，蔡夢云

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)2017級(jí)碩士研究生，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)碩士研究生，甘肅 蘭州 730000；3.武威職業(yè)學(xué)院附屬中醫(yī)院，甘肅 武威 733000)

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種主要侵犯人體腰骶、脊柱、椎旁組織及外周關(guān)節(jié)，尚可累及肺、眼等臟器的自身免疫性疾病。該病的西醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制尚不明確，與遺傳、感染、免疫、環(huán)境等相關(guān)；病理特點(diǎn)主要為肌肉附著點(diǎn)的炎癥，病變可由下向上逐漸發(fā)展，晚期可致脊柱強(qiáng)直、關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響患者功能活動(dòng)，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。西醫(yī)學(xué)對(duì)該病的治療主要是非甾體抗炎藥、慢作用免疫抑制劑、腎上腺皮質(zhì)激素等，但因?yàn)楦弊饔么?、遠(yuǎn)期療效不確定，大部分病人不能耐受或不能堅(jiān)持服藥，療效欠佳。中醫(yī)藥以其獨(dú)特的治療方式——內(nèi)治、外治、內(nèi)外合治及針灸療法，全方位、多靶點(diǎn)綜合治療，副作用小，療效穩(wěn)定，對(duì)該病治療頗具優(yōu)勢。AS屬祖國醫(yī)學(xué)“痹病”范疇。古代醫(yī)籍中有“骨痹”“脊強(qiáng)”“腰痛”“腎痹”等稱謂，均形象地描述了該病不同階段的病變特點(diǎn)。王海東教授，甘肅省名中醫(yī)，一級(jí)主任醫(yī)師，潛心從醫(yī)三十載，熟讀經(jīng)典，臨床以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，充分結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)理論、方法和手段，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合療法治療風(fēng)濕免疫性疾病，有一定心得，對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的診斷、辨證論治及遣方用藥有獨(dú)特的見解。

1 基于歷代醫(yī)家認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上的王海東教授對(duì)AS的認(rèn)識(shí)

1.1 肝腎精虧、督腎虛寒是AS發(fā)病之本

AS發(fā)病部位主要在腰骶、脊柱及椎旁組織，這就決定了督腎在該病發(fā)病中的重要地位。腎為先天之本，水火之宅，藏真陰而寓元陽，主骨生髓，腎精充盛則骨有所養(yǎng)，筋骨堅(jiān)韌有力；肝藏血，主筋而利關(guān)節(jié)，為罷極之本。肝腎同源，肝腎精血充盛則筋有所養(yǎng)，筋骨關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)靈活自如。AS 侵犯部位是脊柱正中，是督脈循行之處。督脈挾脊貫腰骶，為陽脈之海，總督一身陽氣。督脈陽氣依腎之陽氣充養(yǎng)，督腎陽氣充盛，則邪不可干；督腎虛寒則腰脊空虛，邪氣乘虛而入，侵犯督腎則發(fā)為“脊強(qiáng)”。《素問·痹論篇》所言“腎痹者，……，脊以代頭”，《素問·骨空論篇》所言“督脈為病，脊強(qiáng)反折，腰痛不可以轉(zhuǎn)搖”，均形象地描述了本病腰骶疼痛，脊柱僵硬、活動(dòng)受限的臨床特點(diǎn)。王海東教授認(rèn)為：AS病變主要為筋、骨病變。腎藏精而主骨，肝藏血而主筋，肝腎同源，精血互生。督脈循行脊柱正中，為該病侵犯部位。肝腎精血虧虛、督腎虛寒，腰骶、脊背失其所養(yǎng)是AS發(fā)病之本。

1.2 風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣侵犯是AS發(fā)病之標(biāo)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹?！庇衷疲骸瓣枤庹撸畾鈴闹?，乃生大僂?！贝嗣鞔_提出AS的發(fā)病機(jī)制為陽氣不足、邪氣侵犯，為后世醫(yī)家治療本病提供了依據(jù)。風(fēng)、寒、濕三種邪氣中，風(fēng)性善行數(shù)變，以疼痛游走不定為特點(diǎn)，曰行痹；寒性收引，故疼痛劇烈、遇寒加重為特點(diǎn)，曰痛痹；濕性黏滯，疼痛重著、纏綿難愈，曰著痹。王為蘭[1]認(rèn)為腎虛督寒，既可內(nèi)生寒、熱、瘀等邪氣，又可因外感六淫邪氣侵犯而誘發(fā)，終致腰骶、脊柱氣血瘀滯，腰背經(jīng)脈失其所養(yǎng)而發(fā)為本病。王建明[2]認(rèn)為，腎虛督寒是AS發(fā)病之本。督腎陽氣不足，風(fēng)、寒、濕等邪氣侵犯，腰背筋脈攣急，失其所養(yǎng)而致病?！端貑枴け哉撈吩?“所謂痹者，各以其時(shí)，重感于風(fēng)寒濕之氣也?！蓖鹾|教授認(rèn)為AS 發(fā)病是正氣不足外邪侵犯的結(jié)果。肝腎虧虛、督腎虛寒，風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣趁虛而入，郁滯腰骶、脊背經(jīng)脈，腰背經(jīng)脈氣血運(yùn)行不暢，化生瘀血，瘀血留滯經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，進(jìn)一步影響氣血津液運(yùn)行，如此往復(fù)而發(fā)病。

1.3 瘀血阻滯貫穿AS 發(fā)病始終

腎之元陽為人體陽氣之根本，血液在脈管正常運(yùn)行依靠人體陽氣的溫煦、推動(dòng)作用。腎之陽氣不足，則溫煦、推動(dòng)失司，血運(yùn)不暢，最終導(dǎo)致瘀血形成。AS侵犯人體骶髂關(guān)節(jié)、脊柱，常表現(xiàn)為肌肉附著點(diǎn)的炎性疼痛，痛處固定，夜間加重。王海東教授認(rèn)為這些特征揭示了瘀血在AS發(fā)病過程中的重要性。痹者，閉也，血脈閉塞不通也。先天稟賦不足，肝腎津虧、督腎虛寒，六淫邪氣趁虛侵犯，痹阻腰骶筋脈，津血運(yùn)行不暢，影響筋骨榮養(yǎng)，致腰骶部疼痛，發(fā)為“脊強(qiáng)”。 宋俊垚[3]認(rèn)為腎精虧虛、督脈瘀滯是AS基本病機(jī)，血瘀在其發(fā)病中居重要地位。劉宏瀟等[4]認(rèn)為腎精虧虛、督脈虛寒為AS發(fā)病之本，濕熱痹阻經(jīng)絡(luò)為發(fā)病之標(biāo)，瘀血存在于疾病始終。朱良春[5]則認(rèn)為該病主要由督腎陽虛、寒濕痹阻經(jīng)絡(luò)，或肝腎陰虧、濕熱瘀滯，經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢而致。王海東教授基于歷代醫(yī)家對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為該病是內(nèi)因(腎虛、督虧)、外因(寒、濕、熱)共同作用的結(jié)果，而兩者又可致瘀血的產(chǎn)生，成為該病重要的致病因素，而瘀血又是本病的病理產(chǎn)物，貫穿本病始終。

2 AS的治療原則

王海東教授認(rèn)為AS屬本虛標(biāo)實(shí)之證，肝腎精虧，督腎虛寒為本，風(fēng)、寒、濕、熱侵犯為標(biāo)，痰瘀是病理產(chǎn)物。治病必求于本，故提出扶正祛邪為治療AS的基本法則。尤在涇《靜香樓醫(yī)案》 云:“脊背為督脈所過之處，風(fēng)冷乘之脈不得通，則惡寒而痛，法宜通陽”，明確指出溫陽通督為該病基本治法。王海東教授認(rèn)為扶正與祛邪相輔相成，正氣旺盛則邪氣自退，痰瘀自化。以督脈而言，溫腎強(qiáng)督、填精益髓，可使督脈充盈，乃扶正之法，而腎充督強(qiáng)又可驅(qū)邪于外，此充而通之也；而祛邪通絡(luò)之法，又可助督脈陽氣之恢復(fù)。一為扶正，一為祛邪，二者相輔相成，扶正與祛邪孰輕孰重，需根據(jù)臨床證候，辨證治療，把握扶正與祛邪的力度，以求邪去正復(fù)。

2.1 活動(dòng)期AS的治療

AS活動(dòng)期，病邪侵犯機(jī)體，正氣抗邪于外，病情變化迅速，患者臨床癥狀明顯，以腰骶部疼痛劇烈、夜間加重，晨起腰背僵硬，出汗、多夢為主要臨床表現(xiàn)，有些患者伴有外周關(guān)節(jié)的腫脹疼痛。此期患者如失治誤治，疾病發(fā)展快速，可致脊柱及受累關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形，甚至導(dǎo)致患者殘疾，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量?！熬弰t治其本，急則治其標(biāo)。”故此期治法當(dāng)以祛邪為要。王海東教授認(rèn)為活動(dòng)期分型不外寒濕痹阻、濕熱痹阻兩型。外感邪氣有入里化熱、化寒的不同，故治療因分清寒熱，依病情變化辨證論治。

2.1.1 寒濕痹阻型

患者表現(xiàn)為腰背重著冷痛，骨節(jié)酸痛，伴晨起僵硬，旋轉(zhuǎn)屈伸不利，遇寒加重，得溫痛減，小便清長，口不渴，舌淡苔薄膩，脈滑緊或沉遲。治療當(dāng)以溫腎散寒、除濕止痛兼以活血通絡(luò)。王建明等[6]用自制補(bǔ)腎壯督祛寒湯，治療本病寒濕痹阻型療效顯著。田慶[7]用烏頭湯治療30例本病寒濕痹阻型，有效率為86.67% 。焦樹德[8]認(rèn)為脊痹為病，源于腎督，腎督陽虛，無力抗邪，風(fēng)寒濕邪外客機(jī)體為病，當(dāng)以溫腎助陽、散寒除濕為主。溫腎以附子、干姜之輩；助陽以四逆烏頭之屬?！胺脖灾悾旰畡t急，逢熱則縱”，治熱以寒，治寒以熱，此正治之法。王海東教授提出溫陽散寒、除濕通絡(luò)理應(yīng)貫穿寒濕痹阻型AS始終，但在溫陽散寒除濕治標(biāo)的同時(shí)，勿忽視肝腎虧虛之本，且勿過用辛溫燥烈之品傷肝腎之陰，這也驗(yàn)證了驅(qū)邪不傷正的道理。

2.1.2 濕熱痹阻型

患者表現(xiàn)為腰骶疼痛劇烈、晨起僵硬、屈伸不利、夜間尤甚，活動(dòng)后減輕，甚者不能活動(dòng)，伴關(guān)節(jié)周圍灼熱腫痛，身重發(fā)熱，口干納呆，小便黃赤，大便粘膩，舌紅苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)。正如《類證治裁》所言:“初因風(fēng)寒濕，郁痹陰分，久則化熱攻痛”。王海東教授提出此證型當(dāng)以清熱利濕為法，兼以補(bǔ)腎活血兼顧其本。王磊[9]認(rèn)為，對(duì)濕熱痹阻證AS而言，多以邪熱為主，正氣尚能抗邪于外，治當(dāng)清熱解毒利濕為主，臨床用清熱解毒利濕方加減。徐子琦等[10]認(rèn)為AS活動(dòng)期病情復(fù)雜，濕熱瘀阻表現(xiàn)雖較突出，但濕熱內(nèi)郁往往兼有腎虛、血瘀、痰濁等瘀阻，故治療選取清熱利濕為法，并根據(jù)不同兼證選擇補(bǔ)腎、活血、化痰之品相配伍。王海東教授同時(shí)重視濕熱型AS治療重在權(quán)衡清熱祛濕與滋補(bǔ)肝腎的關(guān)系，祛濕勿過用辛燥之品傷陰助熱，可多用淡滲清利之品，如薏米、茯苓、澤瀉等，此取祛濕不利小便，非其治也之意；清熱勿過用大苦、大寒之品，恐傷陽助濕，可用忍冬藤、知母、膽南星等；滋陰補(bǔ)腎則應(yīng)適度適量以妨滋膩助濕。

2.2 穩(wěn)定期AS的治療

AS穩(wěn)定期患者病情相對(duì)穩(wěn)定，對(duì)本期治療應(yīng)分為早期和中晚期治療。早期患者僅表現(xiàn)為腰背部輕微不適，晨起僵硬，有些患者早期甚至無臨床癥狀，僅有CT顯示下骶髂關(guān)節(jié)面輕度異常；中晚期患者主要表現(xiàn)為脊柱關(guān)節(jié)畸形，功能活動(dòng)受限，X線片示脊柱關(guān)節(jié)成竹節(jié)樣改變。故提倡早期以滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)督固本立法，兼以活血化瘀，防止疾病活動(dòng)；中晚期以活血化痰、舒經(jīng)通絡(luò)為要，兼顧其本，以求最大限度改善患者功能活動(dòng)。

2.2.1 穩(wěn)定期AS的早期治療

本期患者臨床表現(xiàn)不甚明顯，主要為輕微下腰痛，晨起腰背僵硬，活動(dòng)后消失等，但基于本病本虛標(biāo)實(shí)特點(diǎn)，治療以滋補(bǔ)肝腎、溫腎強(qiáng)督固其本，適度加入活血化瘀之品，穩(wěn)定患者病情。周彩云[11]認(rèn)為肝腎虧虛為AS基本病機(jī)。肝腎虧虛、筋脈失養(yǎng)為發(fā)病之本，風(fēng)寒濕等外邪侵襲為其標(biāo)，并重視瘀血的治療。治療以補(bǔ)益肝腎、柔肝舒筋為主，兼活血化瘀通絡(luò)。王海東教授認(rèn)為“治病必求于本”，肝腎虧虛、督腎陽氣不足是AS發(fā)病基礎(chǔ)，故滋補(bǔ)肝腎、溫陽通督為AS穩(wěn)定期治療基本法則，可適度加入活血化瘀之品，以防邪氣入侵，誘發(fā)疾病活動(dòng)。黃雪琪等[12]認(rèn)為，腎虛督寒為AS基本病機(jī)，治療以溫陽通督為原則。

2.2.2 穩(wěn)定期AS的中晚期治療

本期患者大多病程較長，臨床表現(xiàn)主要為脊柱僵硬，關(guān)節(jié)畸形，脊柱及周圍關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。清代醫(yī)家王清任言：“久病入絡(luò)為瘀?！薄额愖C治裁》提出：“久痹，必有濕痰、敗血，瘀滯經(jīng)絡(luò)?！惫手委熞曰钛?、舒經(jīng)通絡(luò)為要，以求最大限度改善患者功能活動(dòng)。周彩云[10]認(rèn)為，AS后期多痰、多瘀，且久病入絡(luò)，絡(luò)脈瘀滯日久，非草木之品可通達(dá)，治療除用常規(guī)活血化瘀藥物外，尚加用蟲類藥如蜈蚣、全蝎等以祛風(fēng)通絡(luò)逐瘀。王海東教授[13]治療AS中晚期，除用活血化痰、舒經(jīng)通絡(luò)中藥治療外，提出了以解剖學(xué)為基礎(chǔ)、經(jīng)筋理論為指導(dǎo)，運(yùn)用小針刀的“解結(jié)”的治療思路。此法可改善中晚期AS患者的功能活動(dòng)、預(yù)防駝背畸形、改善生活質(zhì)量。

3 小 結(jié)

強(qiáng)直性脊柱炎在我國發(fā)病率為0.3%，為臨床常見病、多發(fā)病，病情較為復(fù)雜。中醫(yī)學(xué)對(duì)該病的治療主要包括針灸、推拿、督灸、穴位埋線、中藥外敷、中藥口服、小針刀治療等，在減輕臨床癥狀、延緩疾病發(fā)展及改善預(yù)后等方面都頗具優(yōu)勢。目前醫(yī)學(xué)界對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的研究頗多，但尚未發(fā)現(xiàn)明確的病因和有效的治療方法。王海東教授注重經(jīng)典的運(yùn)用，結(jié)合西醫(yī)學(xué)的相關(guān)研究，有所發(fā)揮，臨證治療強(qiáng)直性脊柱炎療效確切。在運(yùn)用藥物治療AS的同時(shí)，建議患者注重調(diào)暢情志，并堅(jiān)持戶外活動(dòng)以強(qiáng)筋健骨，避免病情的復(fù)發(fā)，達(dá)到綜合治療，提高臨床療效的目的。