胡樂樂，周 強，王海東

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)又名膝骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)病等，是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨損害為主，并累及整個關(guān)節(jié)組織的常見關(guān)節(jié)疾病[1]。KOA的發(fā)病率高，尤其在中老年人群中是一種常見病、多發(fā)病，女性比男性多見。主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，活動后加重，休息后緩解。嚴重者可出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻畸形。關(guān)節(jié)局部有腫脹、壓痛、屈伸運動受限，多數(shù)有骨摩擦音[2]。其確切病因不清，可能與性別、年齡、肥胖、職業(yè)、種族、損傷、遺傳和過度運動等因素有關(guān)，發(fā)病機制不完全清楚，故缺乏特效治療藥物[3]。小針刀治療是KOA常用的保守治療方法之一。2016年1月-2017年1月，筆者采用扶正固本針刀療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎40例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇甘肅省中醫(yī)院風濕骨病科門診收治的KOA患者120例，按1∶1∶1的比例隨機分為3組，3組一般資料對比，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者一般資料對比

2 診斷標準

按照《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》[4]中關(guān)于骨性膝關(guān)節(jié)炎的診斷標準。①近1個月膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛；②X線片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨骨質(zhì)硬化和(或)囊性變，關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液清亮、黏稠且白細胞計數(shù)<2 000個/mL；④年齡>40歲；⑤晨僵<3 min；⑥活動時存在摩擦音。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合KOA的診斷標準；②年齡在45～85歲；③至少3個月內(nèi)未接受或使用影響病情評估的治療和藥物；④自愿參與并能接受針刀和針刺治療，簽署知情同意書。

3.2 排除病例標準

①不符合納入標準者；②有嚴重心腦血管、消化及血液系統(tǒng)等疾病，或有并發(fā)癥影響到膝關(guān)節(jié)疾病者，如感染性關(guān)節(jié)炎、代謝性骨病、自身免疫性等；③施治部位有嚴重皮膚缺損、潰瘍及感染，或具有其他針刀禁忌癥者；④孕婦或哺乳期婦女，精神病患者；⑤重度KOA患者，不具備保守治療的條件。

3.3 脫落和剔除病例標準

①研究過程中出現(xiàn)嚴重不良事件；②研究過程中出現(xiàn)嚴重的合并疾?。虎垡缽男圆?，違背治療方案者；④自行退出研究者。

4 治療方法

治療組給予扶正固本針刀療法治療，定點及操作：股骨內(nèi)側(cè)髁腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的起點處記為點1，刀口線與身體縱軸平行，刀體垂直于皮膚，加壓分離，快速刺入皮膚，勻速推進，直達骨面，行縱行疏通1～2刀后，退刀至皮下，使刀體與刀體成45°角，斜向下縱切1刀，松解腓腸肌內(nèi)側(cè)頭腱下囊后出刀；股骨外側(cè)髁腓腸肌外側(cè)頭的起點處記為點2，操作同點1；腘肌在脛骨內(nèi)側(cè)髁行徑處記為點3，刀口線與身體縱軸平行，刀體垂直于皮膚，加壓分離，快速刺入皮膚，勻速推進，直達骨面，行縱切割1～2刀后出刀；脛骨外側(cè)髁腘弓狀韌帶行徑處記為點4，操作同點3；膝內(nèi)側(cè)大收肌結(jié)節(jié)止點處記為點5，刀口線與身體縱軸平行，刀體垂直于皮膚，加壓分離，快速刺入皮膚，勻速推進，直達骨面，行縱切割2～3刀后出刀；膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙處記為點6，刀口線與身體縱軸平行，刀體垂直于皮膚，加壓分離，快速刺入皮膚，勻速推進，行縱切割1～2刀后出刀，切割深度要求進入關(guān)節(jié)腔；膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)半膜肌及腘斜韌帶的共同止點處記為點7，刀口線與身體縱軸平行，刀體垂直于皮膚，加壓分離，快速刺入皮膚，勻速推進，行縱切割1～2刀后出刀。加配合治療點，膝前區(qū)定點：髕底上緣中點及其內(nèi)、外上角各定1點，髕下脂肪墊中點及內(nèi)、外膝眼各定1點。臀區(qū)及踝區(qū)：在臀大肌、臀中肌及兩肌交界處，踝關(guān)節(jié)前外側(cè)及前內(nèi)側(cè)處尋找壓痛點。操作方法：以上均嚴格按四步進刀規(guī)程[5]并結(jié)合局部解剖結(jié)構(gòu)進行針刀操作。1周治療1次，3周為1個療程。

對照A組給予壓痛點針刀治療，定點及操作：在膝關(guān)節(jié)的前、后、內(nèi)、外側(cè)尋找壓痛點，作為針刀治療點；嚴格按四步進刀規(guī)程并結(jié)合局部解剖結(jié)構(gòu)進行針刀操作。必要時可配合膝前區(qū)、臀區(qū)及踝區(qū)的針刀治療，定點及操作同治療組。1周治療1次，3周為1個療程。

對照B組給予常規(guī)針刺治療，主穴：血海、膝眼、委中、陽陵泉、陰陵泉、梁丘、足三里。配穴：阿是穴及痛處所屬經(jīng)脈絡(luò)穴[6]。操作方法：各進針點常規(guī)消毒。采用直徑為0.35 mm，長度為40 mm的華佗牌一次性管針。直刺入穴位，根據(jù)患者中醫(yī)證型行提插捻轉(zhuǎn)補瀉手法，得氣后留針，每10 min行針1次，共留針30 min。1 d 治療1 次，5 d為1個療，療程間休息2 d。3組均觀察治療后1周及治療后3周判定療效。

5 觀測指標及方法

5.1 VAS評分標準

按照視覺模擬量表[7](visual analogue scale，VAS)評價膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛程度。VAS評分是將1條10 cm的直線等分為10等分，每1等分為1分。一端0分為無痛，另一端10分為難以忍受的劇痛。

5.2 WOMAC評分標準

采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎調(diào)查表[8](Western Ontario and Mc Master Universities Osteo-arthritis，WOMAC) 進行評分。

6 療效判定標準

根據(jù)WOMAC 積分，參照尼莫地平法，即療效指數(shù)=[(治療前癥狀積分-治療后癥狀積分)/治療前癥狀積分]×100%。臨床痊愈：療效指數(shù)≥80%；顯效：療效指數(shù)≥50%，且<80%；有效：療效指數(shù)≥25%，且<50%；無效：療效指數(shù)<25%。有效率(%) = (臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)) /總例數(shù)×100%。膝關(guān)節(jié)疼痛評分采用VAS疼痛目視模擬測試表；膝關(guān)節(jié)活動性及功能評分采用WOMAC 患者問卷調(diào)查。

7 統(tǒng)計學(xué)方法

8 結(jié) 果

在治療過程中，治療組中違背治療方案剔除1例；對照組A中因它病脫落1例，因工作調(diào)動脫落1例，對照組B中因違背治療方案剔除1例。

8.1 3組治療1周后療效對比

見表2。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，χ2=23.15，P<0.01，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 3組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療1周后療效對比

8.2 3組治療3周后療效對比

見表3。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，χ2=27.09，P<0.01，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 3組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療3周后療效對比

8.3 3組治療前后VAS評分對比

見表4。

表4 3組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后VAS評分對比 分，

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照A組治療后對比，##P<0.01；與對照B組治療后對比，△△P<0.01

8.4 3組治療前后WOMAC評分對比

見表5。

表5 3組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后WOMAC評分對比 分，

注：與同組治療前對比，*P<0.05，**P<0.01；與對照B組治療后對比，△△P<0.01

9 討 論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇，與古籍記載的“厲節(jié)風”“鶴膝風”等疾病的描述相似。中醫(yī)學(xué)認為：經(jīng)筋具有聯(lián)綴百骸，維系周身，約束骨骼，主司關(guān)節(jié)運動的功能，膝關(guān)節(jié)為全身重要的關(guān)節(jié)之一，足三陽、足三陰經(jīng)筋從下向上循行過程中，將其包繞，故有“膝為筋之府”之稱，其功能的發(fā)揮離不開經(jīng)筋的作用，只有當經(jīng)筋達到《靈樞·天年》所云“肌肉解利”時，膝關(guān)節(jié)方能靈活自如地發(fā)揮其功能。若各種因素致“橫絡(luò)盛加于大經(jīng)，令之不通”，使經(jīng)筋發(fā)生“反折筋急”或“弛縱不收”，影響膝關(guān)節(jié)功能，若失治誤治，終致KOA的發(fā)生，故KOA是經(jīng)筋病，現(xiàn)代研究認識亦與此吻合[9]。其病機為主要為肝腎虧虛，精血不足，經(jīng)筋失養(yǎng)，或感受外邪，反復(fù)外傷勞損，形成經(jīng)筋病灶點；若失治誤治，致經(jīng)筋肥厚、條索、結(jié)節(jié)等痛性病灶[10、11]，即“橫絡(luò)”生成，形成惡性循環(huán)，終使經(jīng)筋病灶處無法自我修復(fù)。治療上，《靈樞·刺節(jié)真邪》提出“解結(jié)”法，小針刀治療正是遵此法。筆者以解剖學(xué)為基礎(chǔ)，以經(jīng)筋理論為指導(dǎo)，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，提出了扶正固本針刀療法，通過對足太陽經(jīng)筋及足三陰經(jīng)筋“橫絡(luò)”的松解，打破惡性循環(huán)，改善膝關(guān)節(jié)局部經(jīng)筋的氣血供應(yīng)，恢復(fù)和增強經(jīng)筋的自我修復(fù)能力，促進經(jīng)筋病灶點的修復(fù)，促進經(jīng)筋的正常生理功能的恢復(fù)，達到治療作用。

現(xiàn)代研究[12、13]表明：KOA的發(fā)生與力學(xué)因素、炎癥因素及神經(jīng)損傷等因素密切相關(guān)。從解剖學(xué)角度研究，膝骨關(guān)節(jié)的血液供應(yīng)大部分均來源于膝關(guān)節(jié)后側(cè)的腘動脈發(fā)出的膝上內(nèi)、外側(cè)動脈及膝下內(nèi)、外側(cè)動脈；膝骨關(guān)節(jié)的大部分神經(jīng)支配來源于脛神經(jīng)發(fā)出的膝上內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)及膝下內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)，故膝關(guān)節(jié)的損傷及修復(fù)與膝后的血液供應(yīng)及神經(jīng)支配密切相關(guān)。而扶正固本針刀療法的點1，2，3，4分別位于膝上內(nèi)、外側(cè)動靜脈、神經(jīng)，膝下內(nèi)、外側(cè)動靜脈、神經(jīng)分叉處，通過小針刀對以上各點及膝內(nèi)側(cè)三點的松解不僅直接調(diào)節(jié)膝骨關(guān)節(jié)局部的力平衡，而且可以改善膝關(guān)節(jié)的血液供應(yīng)及神經(jīng)支配，加快炎性物質(zhì)的代謝，促進KOA的局部損傷的修復(fù)，體現(xiàn)了中醫(yī)扶正固本的治療思想。

綜上所述，針刀及針刺治療KOA均有較好的療效，針刀治療優(yōu)于針刺治療；扶正固本針刀療法與以壓痛點為主的針刀治療療效相當，而且前者不僅具有較好的早期療效和明確的解剖學(xué)基礎(chǔ)，還有具有定點固定、簡單，易操作的特點，在提高臨床療效的的同時，還有利于學(xué)習和交流，值得臨床推廣。