弓永順，萬 超

(鄭州市中醫(yī)院骨傷科，河南 鄭州 450007)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床常見疾病，好發(fā)于70歲以上老年人。老年患者大多合并有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病,保守治療需長期臥床,會導(dǎo)致肺炎、泌尿系感染及褥瘡等并發(fā)癥,嚴(yán)重威脅患者生命。目前，臨床常采用非牽引床閉合中醫(yī)平樂正骨手法復(fù)位加股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)或切開復(fù)位解剖鎖定鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折。2014年1月—2017年1月，筆者采用中醫(yī)平樂正骨手法復(fù)位加PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折40例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇鄭州市中醫(yī)院骨傷科就診的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者69 例，采用隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組。治療組40例，其中男22 例, 女18 例；年齡70 ～89 歲；病程2～7 d；跌倒或滑倒所致者37例,交通事故受傷者3例；A1型8例, A2型19例,A3 型13 例；左側(cè)19例, 右側(cè)21例。對照組29例，其中男性15例, 女性14例；年齡68～88歲；病程1～8 d；跌倒或滑倒所致者25例,交通事故受傷者4 例；A1 型6例, A2型12例,A3型11例；左側(cè)19例, 右側(cè)10例。所有患者均為閉合性骨折。兩組患者一般資料對比，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折的診斷按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]。①癥狀：外傷后髖部疼痛、腫脹，可有活動障礙或皮下瘀斑。②體征：髖部壓痛，下肢短縮外旋，可觸及骨擦音。③影像學(xué)檢查：X線片或CT檢查可見明確骨折。

AO的分型按照參考文獻(xiàn)[2]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。A1型：經(jīng)大小轉(zhuǎn)子間簡單骨折，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)良好或大部分支撐，外側(cè)皮質(zhì)完整。A2型：經(jīng)轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折，內(nèi)側(cè)和后側(cè)皮質(zhì)完整性破壞，但外側(cè)皮質(zhì)完整。A3型：反轉(zhuǎn)子間或逆轉(zhuǎn)子間骨折，外側(cè)皮質(zhì)完整。

3 治療方法

治療組采用中醫(yī)平樂正骨手法復(fù)位，方法：囑患者取仰臥位，根據(jù)平樂正骨手法中“短槎上者，下以就上，短上重置位”的原則，采用拔伸牽引手法，第一位助手按壓患者髂前上棘固定骨盆,第二位助手雙手牽引小腿，術(shù)者立于患側(cè)，一手按壓膝關(guān)節(jié)內(nèi)，另一手置于大轉(zhuǎn)子部由外向內(nèi)推擠,雙手同時拔伸，第二助手在持續(xù)牽引下，使患肢外展、內(nèi)旋，若有需要可加用端擠、提按及搖擺等手法。同時聯(lián)合PFNA治療，方法：將患肢與軀干保持10°～15°內(nèi)收并固定, 以利于暴露髓腔和插釘；在患側(cè)大轉(zhuǎn)子頂點上3～4 cm處做一長約3 cm的切口，切口平行于股骨縱軸；在大轉(zhuǎn)子頂點偏內(nèi)插入克氏針，正側(cè)位透視見位置滿意后置入軟組織保護套筒，空心鉆開口后, 選擇合適直徑的PFNA 主釘插入髓腔, 透視見位置滿意后調(diào)整股骨前傾角約15°,置入螺旋刀片的螺紋導(dǎo)針；透視見螺紋導(dǎo)針位置良好后(正位片在股骨頭的中下1/3, 側(cè)位片在股骨頭頸的中間), 測量螺旋刀片的長度, 選擇相應(yīng)的螺旋刀片敲入, 鎖定螺旋刀片，再根據(jù)瞄準(zhǔn)器置入遠(yuǎn)端固定螺釘, C型臂X線機透視最后確定PFNA 位置良好, 逐層關(guān)閉切口。

對照組采用股骨近端解剖鎖定板(proximal femoral locking compress plate，PF-LCP)治療，方法：取股骨外側(cè)切口長約8 cm，逐層切開闊筋膜、股外側(cè)肌，顯露骨折端，適當(dāng)牽引復(fù)位使股骨近端恢復(fù)解剖位置后，選擇長度合適的鋼板緊貼股骨外表面插入，持骨器固定，透視見鋼板位置合適后于近端沿股骨頸方向置入鎖定螺釘3枚，遠(yuǎn)端根據(jù)同樣長度的鋼板釘孔位置作小切口置入鎖定螺釘3～4枚。

兩組術(shù)后均給予常規(guī)抗生素預(yù)防感染及低分子肝素抗凝，術(shù)后24～48 h根據(jù)引流情況拔出引流管，術(shù)后3 d 囑患者在床上做被動屈膝、屈髖鍛煉，術(shù)后 4 周開始部分負(fù)重。

4 觀測指標(biāo)

①兩組手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、手術(shù)出血量。②兩組均于術(shù)后1，3，6個月復(fù)查X線片，X線片檢查提示骨痂達(dá)到骨折端的50%為骨折的影像學(xué)愈合標(biāo)準(zhǔn)，同時滿足骨折的臨床和影像學(xué)愈合標(biāo)準(zhǔn)則為骨折愈合[3]。③兩組均于手術(shù)后1年對髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評分，按照髖關(guān)節(jié)Harris評分標(biāo)準(zhǔn)[4]，主要包括疼痛程度、功能恢復(fù)、畸形和關(guān)節(jié)活動度。90分及以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差。④并發(fā)癥發(fā)生情況。

5 統(tǒng)計學(xué)方法

6 結(jié) 果

6.1 兩組手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、手術(shù)出血量和骨折愈合時間對比

見表1。

表1 兩組轉(zhuǎn)子間骨折老年患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、手術(shù)出血量和骨折愈合時間對比

注：與同組治療前對比，**P<0.01

6.2 兩組Harris功能評分優(yōu)良率對比

見表2。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=0.87，P>0.05，差別無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組轉(zhuǎn)子間骨折老年患者髖關(guān)節(jié)Harris評分優(yōu)良率對比

6.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比

治療組有2例患者發(fā)生術(shù)后切口淺表皮膚感染，換藥后傷口愈合。對照組有3例患者發(fā)生術(shù)后切口淺表皮膚感染，換藥后傷口愈合；2例患者行X線片檢查發(fā)現(xiàn)螺釘松動；1例患者術(shù)后10個月復(fù)查發(fā)現(xiàn)鋼板斷裂，但骨折愈合良好，給予取出內(nèi)固定。兩組對比，經(jīng)卡方檢驗，χ2=2.32，P>0.05，差別無統(tǒng)計學(xué)意義。

7 討 論

由于人口老齡化進(jìn)程的加速，老年轉(zhuǎn)子間骨折越來越常見，此類患者往往合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，保守治療會帶來諸多并發(fā)癥。該病手術(shù)治療方法較多，常見的內(nèi)固定包括動力髖螺釘(DHS)、動力髁螺釘(DCS)、PF-LCP、PFNA等。目前臨床常用的髓外固定為PF-LCP，不但在解剖形態(tài)上與骨折緊密貼服，而且能給予粉碎骨折塊良好包容，防止骨折復(fù)位后丟失。有學(xué)者[5]認(rèn)為：PF-LCP治療骨質(zhì)疏松的轉(zhuǎn)子間骨折患者具有優(yōu)勢，不僅能對斷端進(jìn)行加壓，促進(jìn)骨折愈合，還能固定小轉(zhuǎn)子。然而，PF-LCP手術(shù)創(chuàng)傷大，需廣泛暴露，失血多,而且由于應(yīng)力遮擋及鋼板下骨膜缺血可引起骨質(zhì)疏松，易發(fā)生螺釘松動與切割、鋼板螺釘斷裂、鋼板下再骨折、髖內(nèi)翻等嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。PFNA 是由Synthes 公司在股骨近段髓內(nèi)釘(PFN)的基礎(chǔ)上研發(fā)出的一種新型、特殊的內(nèi)固定系統(tǒng)。該系統(tǒng)髓內(nèi)釘近端直徑為17 mm, 具有6°外翻角, 與股骨近端的解剖形態(tài)相符合, 利于主釘插入。PFNA最具特征性的特點是近端鎖釘前端帶有螺旋刀片,當(dāng)打入PFNA 螺旋刀片時, 由于螺旋刀片寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑, 可以很好地填壓周圍的骨質(zhì), 從而獲得良好的錨合力，同時近端鎖釘?shù)穆菪镀瓿晒晒墙斯钦鄣目剐D(zhuǎn)及穩(wěn)定支撐[7-9]。研究[10]顯示：PFNA內(nèi)固定可以實現(xiàn)閉合復(fù)位、微創(chuàng)固定，特別適用于老年轉(zhuǎn)子間骨折的治療。平樂正骨手法中“短槎上者，下以就上，短上重置位”的原則尤其適用于無骨科牽引床條件的PFNA微創(chuàng)手術(shù)。若存在外旋畸形者，可通過平樂正骨手法拔伸患肢，運用內(nèi)旋或先外旋再內(nèi)旋的手法復(fù)位；若同時伴有前后移位者，可用端擠法來輔助復(fù)位，也可運用屈膝屈髖位牽引合并端擠手法復(fù)位，有需要時可加用搖擺手法糾正骨折斷端嵌插移位；若骨折為內(nèi)收型移位者，可通過拔伸牽引糾正短縮移位，將患肢處于外展位，運用內(nèi)旋或外旋手法復(fù)位。平樂正骨手法對于大多數(shù)骨折均能達(dá)到滿意復(fù)位，具有牽引床復(fù)位的效果，甚至對某些體型偏瘦、體質(zhì)較弱患者的作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于牽引床。

本研究結(jié)果顯示：雖然PFNA、PF-LCP治療股骨近端和粗隆間骨折均能促進(jìn)骨折愈合，改善患者的髖關(guān)節(jié)功能，但PFNA相較于PF-LCP手術(shù)切口長度、手術(shù)時間更短，手術(shù)出血量更少，骨折愈合更快，進(jìn)一步證實了PFNA 的微創(chuàng)優(yōu)勢。喻單根等[11]對PFNA 與鎖定鋼板內(nèi)固定的臨床療效進(jìn)行對比，結(jié)果表明：PFNA組在手術(shù)時間、手術(shù)出血量及術(shù)后并發(fā)癥方面均優(yōu)于鎖定鋼板組，但兩組的骨折愈合時間及髖關(guān)節(jié)功能差別并無統(tǒng)計學(xué)意義。此與本研究結(jié)論一致。Van Ness PH[12-14]等研究證實：PFNA和髓外固定在骨折愈合率和髖關(guān)節(jié)功能方面無明顯差別，但PFNA更加微創(chuàng)，且有利于骨折的愈合和早期功能鍛煉。股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定方式多樣，不同內(nèi)固定方式各有其優(yōu)缺點及手術(shù)適應(yīng)癥。Simmermachera等[15]在一項多中心、前瞻性的研究中對315例老年轉(zhuǎn)子間骨折患者(平均年齡80.2歲)中的177例進(jìn)行了1年隨訪, 其中56%的患者完全恢復(fù)到受傷前的活動水平。而作為髓外固定系統(tǒng)的代表，由于PF-LCP只能固定一側(cè)皮質(zhì)，如果內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不連續(xù)，易造成應(yīng)力集中，導(dǎo)致股骨頭頸切割或內(nèi)固定斷裂失敗，因此臨床一般推薦在穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折中使用PF-LCP。但PaulRT等[16]研究認(rèn)為：無論是穩(wěn)定型還是不穩(wěn)定型的轉(zhuǎn)子間骨折，PFNA和PF-LCP在骨折愈合時間、術(shù)后功能和再次手術(shù)率方面并無明顯差別。筆者認(rèn)為：在股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療中，不管采取何種內(nèi)固定方式均必須做到解剖復(fù)位，重建內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性，積極抗骨質(zhì)疏松治療，并要求患者定期復(fù)查。

雖然PFNA在老年轉(zhuǎn)子間骨折的治療中存在諸多優(yōu)勢，但仍有一些問題需要注意。①術(shù)前需對患者身體狀況進(jìn)行仔細(xì)評估，合并內(nèi)科疾病患者需要積極處理，貧血患者需糾正貧血狀況，合并感染著需抗感染治療；完善術(shù)前檢查和圍手術(shù)期準(zhǔn)備，增加患者耐受性。②術(shù)前需仔細(xì)閱片，對骨折進(jìn)行正確分型，選擇合適長度的髓內(nèi)釘以及螺旋刀片。③術(shù)中手法復(fù)位時需應(yīng)注意糾正患肢長度及股骨前傾角、頸干角，不要為追求解剖復(fù)位而過度對患肢牽引，從而使本來穩(wěn)定的骨折變成不穩(wěn)定骨折，導(dǎo)致插入主釘時骨折斷端移位，從而增加手術(shù)難度，使手術(shù)時間延長；操作盡量微創(chuàng)，采取閉合復(fù)位有限切開以減少創(chuàng)傷，減少出血量及對骨折處血運的破壞，有利于骨折愈合。④術(shù)后需要積極抗炎、抗血栓治療，早期功能鍛煉，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

老年轉(zhuǎn)子間骨折的最終目的是早期下床活動，最大程度上恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。本研究結(jié)果證實：中醫(yī)平樂正骨手法復(fù)位加股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年轉(zhuǎn)子間骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、出血量少、并發(fā)癥少的特點，能快速有效地術(shù)中復(fù)位，加速骨折愈合，值得臨床推廣。