典迎彬

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

從臨床實(shí)踐來看，推拿治療兒科常見病被很多中醫(yī)院推拿醫(yī)師廣泛運(yùn)用，特別是在小兒泄瀉的治療上采用最多、效果最好[1]。筆者根據(jù)多年的臨床總結(jié)，申報(bào)并通過了河南省中管局課題：“三位一體”推拿法治療小兒脾虛型泄瀉的臨床研究，通過系統(tǒng)規(guī)范的課題研究總結(jié)，發(fā)現(xiàn)定性定量的靶向治療，能夠?qū)⑼颇檬址ǖ牟僮骱团R床療效科學(xué)結(jié)合，“三位一體”推拿法體現(xiàn)了最佳的量效結(jié)果。2017年7月-2018年7月，筆者采用“三位一體”推拿法治療小兒脾虛型泄瀉40例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選取河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的小兒脾虛型泄瀉患者80例，按1∶1的比例隨機(jī)分為兩組。治療組40例，男25例，女15例；年齡平均(1.0±0.5)歲；病程平均(5.3±3.0) d。對照組40例，男23例，女17例；年齡平均(1.2±0.3)歲；病程平均(7.0±1.3) d。兩組一般資料對比，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》的標(biāo)準(zhǔn)。大便性狀有改變，呈稀便，水樣便，黏液便或膿血便，大便次數(shù)比平時(shí)增多。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)兒科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于脾虛型泄瀉的標(biāo)準(zhǔn)。 大便稀溏,多于食后作瀉,色淡不臭,反復(fù)發(fā)作,時(shí)輕時(shí)重,面色萎黃,肌肉消瘦,神疲倦怠,舌淡,苔白,脈細(xì)。

3 治療方法

對照組給予本院自制中藥散劑健脾止瀉散，藥物組成：黨參9 g，炒白術(shù)6 g，茯苓9 g，甘草3 g，炒山楂3 g，炒麥芽3 g，木香3 g，煨肉豆蔻6 g。0.5袋/次≤1歲，1歲≤1袋/次≤3歲，3次/d治療。治療組患兒予“三位一體”推拿手法，即操作手掌部、胸腹部、背腰部3個(gè)部位，最后將整體手法作用于小兒一體，從而調(diào)理脾胃、祛除病邪。操作方法如下。

3.1 手掌部操作

手掌部位取穴以小兒推拿五經(jīng)穴位中的部分穴位為主。

3.1.1 補(bǔ)脾經(jīng)

位置：拇指末端羅紋面。操作方法：左手握患兒右手4指及手腕，右手手食指、中指分持患兒拇指近掌節(jié)，用右手拇指螺紋面順時(shí)針旋推脾經(jīng)穴(患兒右手拇指螺紋面)3 min，120～150次/min[2]。

3.1.2 補(bǔ)大腸

位置：食指橈側(cè)緣，自食指尖至虎口成一直線。操作方法：左手握患兒右手，使掌側(cè)置，右手食指、中指夾住患兒右手拇指，用右手拇指橈側(cè)緣沿大腸穴(食指橈側(cè)緣，自食指尖至虎口成一直線)由指尖向指根方向直推2 min，150次/min[2]。

3.2 胸腹部操作

3.2.1 逆時(shí)針摩腹

位置：以肚臍為中心，以肚臍上4寸為半徑的圓圈部位。操作方法：以手四指(拇指除外)指腹和大小魚際交替沿著上述部位逆時(shí)針摩腹3 min，60～90次/min，做到腕虛指實(shí)。

3.2.2 點(diǎn)按天樞穴

位置：天樞穴屬于足陽明胃經(jīng)，在臍旁2寸處。操作方法：以中指和拇指同時(shí)點(diǎn)按雙側(cè)天樞穴2 min，輕點(diǎn)1 min、重點(diǎn)1 min，60～90次/min，具體以患兒能耐受、局部略發(fā)紅為度[2]。

3.2.3 點(diǎn)按中脘穴

位置：在上腹部，前正中線上，當(dāng)臍中上4寸。操作方法：四指并攏，以中指對準(zhǔn)中脘穴進(jìn)行點(diǎn)揉，以患兒能耐受為度，60～90次/min，點(diǎn)揉2 min。

3.3 腰背部操作

3.3.1 按揉督脈和膀胱經(jīng)

位置：按照針灸穴位標(biāo)準(zhǔn)取穴。操作方法：用掌根從上往下沿脊柱按揉即按揉督脈和膀胱經(jīng)3 min，輕柔緩和，以皮下肌肉放松和略發(fā)紅為度[2]。

3.3.2 推上七節(jié)骨

位置：第四腰椎至尾椎骨末端成一直線。操作方法：用拇指指面自下向上直推3 min，150次/min[2]。

3.3.3 點(diǎn)按脾俞穴

位置：脾俞穴位于背部，當(dāng)?shù)?1胸椎棘突下，旁開1.5寸。操作方法：兩手拇指指腹放置在患者的脾俞穴上，逐漸用力下壓，按而揉之，操作2 min，然后再用擦法，即用掌根來回摩擦穴位，操作1 min，以皮膚潮紅為度。

3.4 捏 脊

位置：捏脊的部位為脊背的正中線，從尾骨部起至第七頸椎，即沿著督脈的循行路線，從長強(qiáng)穴直至大椎穴。操作方法：兩手沿脊柱兩旁，由下而上連續(xù)地挾提肌膚，邊捏邊向前推進(jìn)，自尾骶部開始，一直捏到項(xiàng)枕部為止(一般捏到大椎穴，也可延至風(fēng)府穴)，重復(fù)6～9遍，操作2 min[8]。

兩組均以治療4 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程后評定療效。

4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

綜合中醫(yī)臨床治療小兒腹瀉現(xiàn)狀，總結(jié)出以下療效評價(jià)，以觀察“大便性狀、大便次數(shù)、大便常規(guī)、全身癥狀”為主。治愈：大便成形，全身癥狀消失，大便鏡檢無異常，病原學(xué)檢查陰性。好轉(zhuǎn)：大便次數(shù)及水分減少，全身癥狀改善，大便鏡檢脂肪球或紅、白細(xì)胞偶見。未愈：大便次數(shù)及水分未改善，或癥狀加重。

5 結(jié) 果

見表1。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=4.57，P<0.01，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組療效對比

6 討 論

我國影響較大的兒科推拿流派有山東地區(qū)的推拿三字經(jīng)流派、孫重三推拿流派及張漢臣推拿流派，北京地區(qū)的馮氏小兒捏脊流派，上海地區(qū)的海派兒科推拿和湖南地區(qū)的劉開運(yùn)兒科推拿流派。除此以外還有很多民間小兒推拿流派，因?yàn)槿鄙傧到y(tǒng)的理論總結(jié)和著述大都流失了。三字經(jīng)流派以山東青島市中醫(yī)院李德修老師手法為代表，善用“獨(dú)穴”，主張取穴少而精，多用清法[7]；孫重三推拿流派以山東中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院孫重三老師手法為代表，其特色是強(qiáng)調(diào)聞診和望診，取穴靈活，多以手穴配伍體穴相伍為用，隨癥加減、相輔相成[6]；張漢臣推拿流派以山東青島醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院張漢臣老師手法為代表，該流派善于結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究小兒推拿的機(jī)理及作用，在臨證中注重扶正，祛邪亦不忘扶正；小兒捏脊流派以北京地區(qū)馮泉福老師手法為代表，該流派手法有“捏脊八法”，即捏、拿、推、捻、提、放、按、揉八個(gè)基本手法，特色是“捏督通絡(luò)”、疏通氣血、調(diào)整臟腑[9]；海派兒科推拿以上海中醫(yī)藥大學(xué)金義成老師手法為代表，該流派兼收并蓄傳統(tǒng)按摩八法、一指禪推拿、內(nèi)功推拿三大流派的手法，并稱之為“推拿十六法”，在治法的運(yùn)用上注重“開達(dá)抑遏”“疏通氣血”“開關(guān)利氣”的功用，同時(shí)提出了“穴部”新的小兒推拿穴位理論觀點(diǎn)；劉開運(yùn)推拿流派以湖南劉開運(yùn)老師手法為代表，該流派擅長運(yùn)用五行學(xué)說的生克制化之理，確定其補(bǔ)母、瀉子、抑強(qiáng)、扶弱的治療原則。

通過繼承和學(xué)習(xí)以上諸流派之特色，再根據(jù)經(jīng)絡(luò)穴位、臟腑氣血等理論，最后結(jié)合中原地域的小兒體質(zhì)特征，選取了補(bǔ)脾、補(bǔ)大腸、摩腹、揉中脘、點(diǎn)脾俞、上推七節(jié)骨、捏脊、上推膀胱經(jīng)等不到10個(gè)穴位，這些手法基本都秉承了各大推拿流派的精華，補(bǔ)脾和補(bǔ)大腸繼承了張漢臣推拿流派“重補(bǔ)脾土”和“扶正”的治療大法；摩腹、揉中脘繼承了孫重三推拿流派“柔和、滲透”的手法綱紀(jì)；點(diǎn)脾俞繼承了海派兒科推拿一指禪“開、通、運(yùn)”的精髓之處；上推七節(jié)骨繼承了三字經(jīng)推拿流派“獨(dú)穴少精”的獨(dú)門絕技；捏脊、上推膀胱經(jīng)繼承了北京小兒捏脊流派“捏脊八法”的章法規(guī)范；總體操作配伍上繼承了劉開運(yùn)推拿流派“統(tǒng)籌全局、辨證論治”的臨證思路。

小兒推拿理論體系的形成，根源于明代《小兒按摩經(jīng)》的問世，《小兒按摩經(jīng)》是歷史記載最早的一本小兒推拿專著，其中論述單式手法8種、復(fù)式手法28種；還有不少醫(yī)家，如夏禹鑄、龔?fù)①t、周于蕃、錢祖蔭等提出異議，認(rèn)為手法過繁則不便掌握，對臨床無效者應(yīng)予刪除，諸醫(yī)家從臨床實(shí)際出發(fā)，對以往手法進(jìn)行梳理，刪其重復(fù)，正其錯(cuò)誤，補(bǔ)其闕漏，將小兒推拿單式手法歸納為按、摩、掐、揉、推、運(yùn)、搓、搖8種，復(fù)式手法歸納為鳳凰展翅、二龍戲珠、打馬過天河、黃蜂入洞、飛經(jīng)走氣、蒼龍擺尾、赤鳳搖頭、水中撈月、按弦搓摩、猿猴摘果、天門入虎口、運(yùn)水入土、運(yùn)土入水13種，切合臨床實(shí)用。

基于諸多單復(fù)式手法種類的記載和“同名異做”的不同操作方法，反復(fù)在臨床中操作練演、不斷總結(jié)、求同存異、推敲論證，而且還參照解放后至今不同版本本科教材的《小兒推拿學(xué)》，參考教材主編有：王國才、王華蘭、廖品東、王金貴、劉明軍、佘建華等，最終筆者遵古醫(yī)籍之大準(zhǔn)，同時(shí)又效現(xiàn)代教科書之章法，嚴(yán)格按照教材的辨證論治，選用了點(diǎn)、按、推、揉、摩、捏6種手法，其中“點(diǎn)、按、推、揉”四法采用標(biāo)準(zhǔn)單式手法操作流程，“摩、捏”兩法采用標(biāo)準(zhǔn)復(fù)式手法操作流程，這樣精挑嚴(yán)選、互用互補(bǔ)，既體現(xiàn)了傳統(tǒng)推拿手法之綱紀(jì)，又突出了本方案的特色。

小兒泄瀉的治療，在臨床上有很多中西醫(yī)治療方法，針對脾虛型泄瀉西醫(yī)無明顯優(yōu)勢，中醫(yī)學(xué)治療脾虛型泄瀉方法很多，常見的有中藥治療，中藥穴位貼敷、中藥灌腸、離子導(dǎo)入、小兒推拿等[4]。縱觀中醫(yī)學(xué)諸多治療方案，沒有明顯的定性定量規(guī)范方案，大都沒有針對性的靶點(diǎn)穴位和具體治療時(shí)間。

小兒脾虛瀉，多因素體虛弱或久病元?dú)獠蛔?，致脾胃氣虛，運(yùn)化無力，虛邪舍于腸胃，水潴為濕，谷滯為積，水谷精華之氣不能輸化，清陽之氣不升反下陷，分利無權(quán)而水濕并入大腸，遂致泄瀉[3]?！叭灰惑w”推拿法緊緊圍繞本證之本“脾虛”施治，第一步選擇旋推脾經(jīng)為主穴，操作3 min，取其“健脾和胃，補(bǔ)益氣血，清熱利濕”之效，無論新舊脾虛瀉，均能發(fā)揮健、補(bǔ)、利之效，使中州健運(yùn)，則水谷精微得以化生和布散，五臟六腑得以顧護(hù)和濡養(yǎng)，治瀉不止瀉而先健脾，據(jù)此泄瀉之本方能去除[5]。第二步操作補(bǔ)大腸。脾虛瀉屬“本虛標(biāo)實(shí)”之癥，補(bǔ)大腸在脾健胃和、臟腑協(xié)調(diào)的基礎(chǔ)上發(fā)揮澀腸止瀉的作用，體現(xiàn)了“標(biāo)本兼顧”之意，如此前后呼應(yīng)、循章遵法，既體現(xiàn)了中醫(yī)標(biāo)本同治的治療大法，也遵循了整體觀念的辨證思路。脾虛瀉多病程纏綿，為繼續(xù)鞏固療效，進(jìn)一步選擇了腹部操作，摩腹和點(diǎn)中脘。腹部是氣血生化之所，摩腹既可健脾助運(yùn)而直接防治脾虛泄瀉，又可培植元?dú)?，使氣血生化機(jī)能旺盛，而起到防治全身疾患的作用。中脘穴出《針灸甲乙經(jīng)》，任脈、手太陽與少陽、足陽明之會，位于腹之中間，對腹氣血陰陽起到抓總提綱的作用，所以腹部操作對小兒脾升胃降以及整個(gè)臟腑功能調(diào)和起到了統(tǒng)領(lǐng)作用[10]；腰背部的捏脊、按揉督脈和膀胱經(jīng)，能發(fā)揮調(diào)和陰陽、通理經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)氣血運(yùn)行，改善臟腑功能等作用；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，捏脊療法可以刺激人體的植物神經(jīng)干和神經(jīng)節(jié)，通過復(fù)雜的神經(jīng)體液因素，提高機(jī)體免疫功能，并整體地、雙向地調(diào)節(jié)內(nèi)臟活動，從而防治多種疾病，此處用之旨在對小兒體質(zhì)發(fā)揮一個(gè)穩(wěn)固持久的調(diào)理和保護(hù)作用，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“正氣存內(nèi)、邪不可干”理論大法[11]；推上七節(jié)骨為治療小兒泄瀉的常用和特效穴，在以上手法操作過程中其實(shí)已經(jīng)能將泄瀉控制大半甚至完全控制，此時(shí)推上七節(jié)骨在脾胃鞏固、氣血調(diào)和的基礎(chǔ)上又發(fā)揮了“加固作用”，加強(qiáng)了健脾益氣止瀉的力度。

整體“三位一體”推拿法，選取小兒3個(gè)部位，10個(gè)穴位，一共操作22 min，選穴精煉，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，靶點(diǎn)治療，療效穩(wěn)定確切，值得臨床應(yīng)用和推廣。