于福翔

重癥胰腺炎、胃腸功能輕度障礙是臨床常見的疾病,胃腸減壓、置管營養(yǎng)支持治療是治療重癥胰腺炎、胃腸功能輕度障礙的重要治療手段［1］。本研究中采用透視下經(jīng)鼻胃管小腸營養(yǎng)管置入術(shù)治療重癥胰腺炎、胃腸功能輕度障礙,取得不錯的效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月～2018年8月在本院行透視下經(jīng)鼻胃管小腸營養(yǎng)管置入術(shù)的70例患者的臨床資料,其中重癥胰腺炎患者50例,胃腸功能輕度障礙患者 20例；男38例,女32例；年齡40～70歲,平均年齡(52.26±5.52)歲。

1.2 方法 所有患者均行透視下經(jīng)鼻胃管小腸營養(yǎng)管置入術(shù),不借助介入造影劑及胃鏡,在X光透視下通過胃蠕動及利用導(dǎo)絲調(diào)整營養(yǎng)管尖端角度,間斷扭動導(dǎo)絲,使小腸營養(yǎng)管通過幽門插入十二指腸,進(jìn)入十二指腸后可順利將小腸營養(yǎng)管送入空腸。具體方法為：①術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者在進(jìn)行置管操作前均含少量5%利多卡因,以降低咽反射的敏感度,同時口服泛影葡胺以進(jìn)一步明確幽門口、漏口、吻合口位置。留置胃管者由胃管注入泛影葡胺以明確幽門口的位置。同時在小腸營養(yǎng)管、胃腸減壓管外涂石蠟油,將十二指腸營養(yǎng)管前方盲端剪去,保持其側(cè)孔。②置管方法?；颊呷⊙雠P位體式,清潔一側(cè)的鼻腔。置管步驟包括：a.置入雙導(dǎo)絲。對于無留置胃管者,在透視下及5F椎動脈導(dǎo)管的配合下將第1導(dǎo)絲由鼻腔引入,通過會厭達(dá)到吻合口附近部位時,將導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)使導(dǎo)絲頭端偏向瘺口對側(cè)后再緩緩插入胃內(nèi),將導(dǎo)管撤出后沿著導(dǎo)絲將胃管送到胃內(nèi),然后再將第2導(dǎo)絲經(jīng)由胃管引入胃內(nèi)。對于留置胃管者,應(yīng)經(jīng)由胃管直接將雙導(dǎo)絲送入。b.置入十二指腸營養(yǎng)管。順著第1導(dǎo)絲將導(dǎo)管送入,將導(dǎo)絲及導(dǎo)管配合旋轉(zhuǎn)再通過幽門口緩緩將導(dǎo)絲送至十二指腸降段以遠(yuǎn),將導(dǎo)管撤出,沿著第1導(dǎo)絲將十二指腸營養(yǎng)管送至空腸內(nèi)或十二指腸降段以遠(yuǎn)。c.置入胃腸減壓管。順著第2導(dǎo)絲將胃腸減壓管再次送入胃腔。完成插管操作后,將泛影葡胺經(jīng)留置管注入,再次確保管頭位置滿意。使用肝素鈉液(肝素鈉注射液1.25 萬U+等滲鹽水100 ml)涂抹鼻胃管外壁,并將肝素鈉液注滿管內(nèi),在透視下將鼻胃管尖端置于近胃幽門處。將管內(nèi)鋼導(dǎo)絲退出后更換為超滑導(dǎo)絲,在透視下將超滑導(dǎo)絲經(jīng)鼻胃管尖端口伸出,并依次通過胃幽門及十二指腸部位,直到Treitz韌帶遠(yuǎn)端。固定超滑導(dǎo)絲,在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下將鼻胃管推送到空腸上段理想部位后將超滑導(dǎo)絲退出,使用30%泛影葡胺液通過鼻胃管注入造影,根據(jù)空腸黏膜影確保置管成功后在鼻翼處使用膠布將鼻胃管固定好,完成 操作。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者置管成功率、置管時間、不良反應(yīng)發(fā)生情況,并比較置管前后患者白蛋白、總蛋白水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 置管時間及置管成功率 70例患者均一次性成功置管,成功率為100%,均未出現(xiàn)營養(yǎng)管放置不到位情況,所有營養(yǎng)管頭端均成功置入十二指腸降部以外空腸。置管時間為5～20 min,平均置管時間(9.54±3.49)min。置管過程中均未發(fā)生插管位置錯誤、會厭功能紊亂、心律失常等不良反應(yīng)。

2.2 置管前后營養(yǎng)狀況情況 置管前,患者白蛋白、總蛋白水平分別為(32.59±4.56)、(52.48±5.64)g/L；置管后,患者白蛋白、總蛋白水平分別為(39.52±5.05)、(66.56±8.13)g/L。置管后,患者白蛋白、總蛋白水平均高于置管前,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

胃鏡輔助下經(jīng)鼻胃管小腸營養(yǎng)管置入術(shù)要求消化科內(nèi)鏡醫(yī)師必須要有熟練的操作水平,且操作時需要向消化腔內(nèi)注氣,尤其是對于胃瘺、十二指腸瘺、食管-縱隔瘺等患者極易造成消化液向外擴散,不利于患者的預(yù)后［2］。透視下經(jīng)鼻胃管小腸營養(yǎng)管置入術(shù)具有無創(chuàng)、無需專門技術(shù)和特殊器械、患者耐受性及依從性佳、成功率高、方便護理等優(yōu)點［3］。

作者體會,在置管操作中,應(yīng)沿著逆時針或順時針方向?qū)Τ瑢?dǎo)絲或鼻胃管進(jìn)行捻動操作,使超滑導(dǎo)絲或鼻胃管按照一定的方向呈螺旋性前進(jìn),能更好的發(fā)揮超滑導(dǎo)絲的強度和韌度,并能有效避免鼻胃管盤曲的發(fā)生。鼻胃管前端存在側(cè)孔,尖端無封閉,因此為使超滑導(dǎo)絲能在管腔內(nèi)保持更好的直行狀態(tài),可將其由尖端伸出繼續(xù)前行。由于超滑導(dǎo)絲的前端屬于彎頭設(shè)計,該設(shè)計極易由鼻胃管側(cè)孔穿出,會對導(dǎo)絲的正常直行造成影響,而在超滑導(dǎo)絲伸出鼻胃管前端時應(yīng)適當(dāng)捻動導(dǎo)絲,從而避免導(dǎo)絲由鼻胃管尖端伸出［4］。此外,為確保能找到正確的消化道彎曲方向,應(yīng)在前進(jìn)過程中捻動超滑導(dǎo)絲前端彎頭。當(dāng)帶超滑導(dǎo)絲的鼻胃管置入空腸或十二指腸后,此時腸腔多為彎曲和空癟狀態(tài),但由于導(dǎo)絲和鼻胃管的硬度比較有限,因此如果再次繼續(xù)往下推送,極易導(dǎo)致停滯不前現(xiàn)象。由于手術(shù)形式的差異,極易導(dǎo)致胃-十二指腸-空腸正常解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,若實施胃空腸吻合過程中極易造成殘胃-空腸-結(jié)腸內(nèi)瘺、胸腔胃等［5］。同時,需要注意的是,為確保鼻胃管能準(zhǔn)確置入腸腔內(nèi),應(yīng)先使用30%泛影葡胺液進(jìn)行預(yù)先造影處理,以預(yù)先了解消化道結(jié)構(gòu)的改變后再尋找正確的出口。但泛影葡胺液的粘性較大,在造影后應(yīng)及時使用等滲鹽水對管道進(jìn)行沖洗,防止超滑導(dǎo)絲粘滯于管腔內(nèi)。同時在進(jìn)行置管前應(yīng)了解患者的既往手術(shù)史及手術(shù)方式,從而保證置管術(shù)的成功。

本研究結(jié)果顯示,70例患者均一次性成功置管,成功率為100%,均未出現(xiàn)營養(yǎng)管放置不到位情況,所有營養(yǎng)管頭端均成功置入十二指腸降部以外空腸。置管時間為5～20 min,平均置管時間(9.54±3.49)min。置管過程中均未發(fā)生插管位置錯誤、會厭功能紊亂、心律失常等不良反應(yīng)。置管 前,患者白蛋白、總蛋白水平分別為(32.59±4.56)、(52.48±5.64)g/L；置管后,患者白蛋白、總蛋白水平分別為(39.52±5.05)、(66.56±8.13)g/L。置管后,患者白蛋白、總蛋白水平均高于置管前,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述,透視下經(jīng)鼻胃管小腸營養(yǎng)管置入術(shù)可有效改善患者的營養(yǎng)狀態(tài),具有十分重要的臨床推廣價值。