張大偉

粘連性腸梗阻是外科較常見的疾病, 多由于腹部手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、出血、腫瘤及異物等原因, 造成腹腔內(nèi)腸粘連,粘連的腸管使腸道內(nèi)的內(nèi)容物通過腸道受阻, 患者表現(xiàn)為腹脹、惡心、疼痛、嘔吐等癥狀。粘連性腸梗阻的治療分為保守與手術(shù)治療, 保守治療不會引起手術(shù)創(chuàng)傷, 但仍有部分重癥患者需要施行手術(shù)治療, 傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療創(chuàng)傷大, 術(shù)后粘連性腸梗阻復(fù)發(fā)率高, 隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善和發(fā)展,腹腔鏡在胃腸外科發(fā)揮著越來越重要的作用, 其適應(yīng)證和手術(shù)范圍不斷擴大, 腹腔鏡應(yīng)用于粘連性腸梗阻的治療具有明顯的優(yōu)勢, 能降低醫(yī)原性創(chuàng)傷, 減少術(shù)后再粘連的發(fā)生［1-3］?，F(xiàn)將本院應(yīng)用腹腔鏡治療粘連性腸梗阻的療效作一總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年8月～2015年7月間外科收治的68例粘連性腸梗阻患者, 根據(jù)患者意愿分為腹腔鏡組和開腹組, 每組34例。所有患者均有腹部手術(shù)病史, 均經(jīng)CT、X線、超聲明確診斷, 均具有手術(shù)治療適應(yīng)證, 簽署知情同意書。腹腔鏡組男20例, 女14例；年齡20～63歲, 平均年齡(46.5±9.2)歲；手術(shù)病史為16例闌尾切除術(shù), 5例開腹膽囊切除膽總管探查術(shù), 5例宮外孕手術(shù), 4例腹腔惡性淋巴瘤切除術(shù), 4例外傷小腸破裂修補術(shù)。開腹組男21例, 女13例；年齡19～74歲, 平均年齡(47.8±9.1)歲；手術(shù)病史為18例闌尾切除術(shù), 6例開腹膽囊切除膽總管探查術(shù), 4例宮外孕手術(shù), 2例腹腔惡性淋巴瘤切除術(shù), 4例外傷小腸破裂修補術(shù)。兩組患者性別、年齡、手術(shù)病史等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡組 給予患者氣管插管全身麻醉, 根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果選取合適的觀察孔, 有手術(shù)史患者觀察孔距原手術(shù)切口應(yīng)在10 cm以上, 建立氣腹, 壓力為12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右, 不宜過快, 應(yīng)緩慢建立, 將腹腔鏡置入, 根據(jù)腸粘連程度、范圍及位置選取四孔法進行操作入鏡后, 依次探查盆腹腔、結(jié)腸、小腸, 明確粘連帶, 如鏡下見腸管粘連部位為上次手術(shù)切口位置, 可行松解, 如小腸梗阻因束帶發(fā)生粘連導(dǎo)致, 則在鏡下將束帶松解并切除, 若腸管和腹壁粘連使用無損傷鉗抓取腸管, 將其剝離腹壁后實行銳性分離,注意防止腸管的損傷, 若腸管間粘連, 視周圍臟器同腸管的粘連情況, 用剪刀進行銳性分離, 若腸管因較大血管粘連應(yīng)用夾將血管夾閉, 而后將其切斷。操作者操作過程中應(yīng)嚴(yán)格遵從操作規(guī)程, 避免損傷腸管、腹壁, 術(shù)后嚴(yán)格檢查有無出血點進行徹底止血。

1.2.2 開腹組 給予患者氣管插管全身麻醉, 采用右側(cè)腹直肌上或下緣避開原手術(shù)切口, 于正常腹膜處取小切口探查腹腔粘連情況, 而后緩慢切開腹膜, 防止損傷腸管, 尋找梗阻部位, 觀察粘連情況, 進行粘連松解, 而后將腸管自下而上順序送入腹腔, 逐層縫合腹壁, 視手術(shù)情況決定是否放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸蠕動恢復(fù)時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況, 隨訪6個月比較兩組患者術(shù)后再發(fā)腸梗阻情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸蠕動恢復(fù)時間、住院時間比較 腹腔鏡組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸蠕動恢復(fù)時間、住院時間分別為(65.2±6.1)min、(33.1±2.5)ml、(14.6±2.7)h、(4.1±1.2)d, 開腹組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸蠕動恢復(fù)時間、住院時間分別為(91.4±12.7)min、(126.2±7.4)ml、(37.1±4.2)h、(9.3±2.1)d, 兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及隨訪期間術(shù)后再發(fā)腸梗阻情況比較 腹腔鏡組術(shù)后發(fā)生盲腸綜合征1例, 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.9%；開腹組術(shù)后發(fā)生吻合口瘺2例、短腸綜合征2例、盲腸綜合征2例, 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.6%；腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開腹組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。隨訪6個月, 腹腔鏡組術(shù)后再發(fā)腸梗阻1例(2.9%), 開腹組術(shù)后再發(fā)腸梗阻7例(20.6%), 兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

粘連性腸梗阻為外科常見的急腹癥, 多發(fā)病迅速, 如不及時進行有效的治療易至腸壞死, 腸絞窄及全身病理改變,重者死亡, 粘連性腸梗阻分為腸內(nèi)粘連及腹腔內(nèi)粘連, 大多為后天因素造成［4-6］, 約有80%患者有腹部手術(shù)病史, 如再行腹部手術(shù)則增加粘連的發(fā)生率, 目前對于粘連性腸梗阻的治療手段主要為保守治療和手術(shù)治療, 對于早期此類患者應(yīng)積極實施胃腸減壓、禁食、禁飲、中藥、針灸等保守治療措施, 治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的癥狀、體征是否好轉(zhuǎn), 如保守治療不成功及保守治療成功率低的患者, 應(yīng)積極手術(shù)治療,對于有彌散性腹膜炎, 出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者應(yīng)盡早手術(shù),傳統(tǒng)開腹手術(shù)能有效對粘連梗阻進行分解, 但其無法準(zhǔn)確定位粘連部位, 操作具有盲目性, 易導(dǎo)致腹腔臟器長時間暴露,術(shù)中出血量大, 術(shù)后恢復(fù)慢, 而且術(shù)后再梗阻的發(fā)生率高,實踐證明手術(shù)次數(shù)越多, 再粘連的發(fā)生率越高。腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于粘連性腸梗阻, 能對腹腔進行全面系統(tǒng)的探查, 對粘連范圍和部位定位準(zhǔn)確, 能有效防止對腸管的損傷, 而且切口小, 術(shù)中出血量小, 對腹腔干擾少, 術(shù)后腸道功能恢復(fù)快,縮短了患者住院時間, 同時也大大降低了術(shù)后再發(fā)腸梗阻的發(fā)生率［7,8］。本試驗顯示, 腹腔鏡組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸蠕動恢復(fù)時間、住院時間分別為(65.2±6.1)min、(33.1±2.5)ml、(14.6±2.7)h、(4.1±1.2)d, 開腹組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸蠕動恢復(fù)時間、住院時間分別為(91.4±12.7)min、(126.2±7.4)ml、(37.1±4.2)h、(9.3±2.1)d, 兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2.9%明顯低于開腹組的17.6%, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。隨訪6個月, 腹腔鏡組術(shù)后再發(fā)腸梗阻1例(2.9%),開腹組術(shù)后再發(fā)腸梗阻7例(20.6%), 兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明腹腔鏡治療粘連性腸梗阻具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢, 利于促進患者早日康復(fù), 在嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證的同時, 值得在臨床廣泛應(yīng)用。