洛陽市第一中醫(yī)院(洛陽,471000)

岳甫嘉，明代醫(yī)家，于1636年撰《妙一齋醫(yī)學正印種子編》2卷。上卷主要論述男科，列岳氏種子驗案8則。其成效舉略中列舉一嗜酒而傷及心腎的男性不育癥驗案，岳氏從解酒入手，以汗、下之法解酒毒，而后治以清心滋腎使患者求嗣成功。飲酒目前仍是一種廣泛存在的社會行為,屬于影響男性不育的外環(huán)境因素,近年來飲酒人群不斷壯大,飲酒初始年齡不斷變小,酒齡漸長,個別人甚至酗酒,使得飲酒對男性生育力的影響日益加重，酗酒可能是造成男性不育的重要原因之一[1],長期飲酒對男性生育力的傷害，是單純戒酒就能解決的嗎？本文探討岳氏“嗜酒不育”醫(yī)案的內(nèi)涵，為臨癥提供可參考的方案。

嗜酒不育醫(yī)案解析

1.病案

一友年壯力強，娶婦十四載從不成育，諸醫(yī)皆咎其內(nèi)之艱嗣也，計將置妾焉。予診友脈，六部皆洪大，兩尺雖洪大，但重按之則微細無力。因診其內(nèi)脈，頗無恙。予嘆曰：須知萱是宜男草，何必千金買牡丹，但脈病在夫，心火熾盛，相火煽從，而腎水不足以制之也，此友性嗜酒喜博，每夜以繼日，沉湎不休。又善御女，通宵不敗。每自言內(nèi)人苦此，許置妾以代，予笑曰：“此血氣為酒所使，亢陽用事，非攝生求嗣之道。一旦血耗氣衰，猶之電光石火耳。”友愕然驚顧曰：“若是其甚乎，愿明以教我?！庇柙唬骸叭艄嫘那笾?，請斷酒戒博，唯予藥是治，期年之內(nèi)，可望得子?！庇压腿汇轿?，設誓閉關，擯曲蘗遠奕客，一意唯予藥是請。予初進以柴葛解肌湯二劑。友曰：“非其治也?！庇柙唬骸胺蔷！贝芜M以黃連解毒湯二劑。友曰：“非其治也?！庇栌衷唬骸胺蔷??！蹦藬?shù)月而此友形貌消瘦，神思困倦，因召予謂曰：“吾今幾斃矣！滿口破碎，小便黃赤，陽事竟不舉，吾今幾斃矣！可奈何？”予曰：“君無患，乃今而君之真面目始睹。向非解肌以達其表，解毒以清其里，則向來之宿酲未散，熱毒未消。驟施溫補種子等劑，不猶閉門養(yǎng)寇，而豢之以膏粱，其有瘳乎？”友更霍然憬悟曰：“命之矣?！庇谑沁M以清心滋腎等劑，半月之后，方服心腎種子丸一料。幾三月，又服中和種子丸一料。逾半載，乃以考事出關，遂以出關之夕，與正夫人成孕。匝十月，舉一子，歡然相慶[2]。

2.病因病機

岳氏醫(yī)案記載一患者“年壯力強，娶婦十四載從不成育”，診其脈，“六部皆洪大，兩尺雖洪大，但重按之則微細無力”，岳氏認為“病在夫，心火熾盛，相火煽從，而腎水不足以制之也”，此患者“性嗜酒喜博，每夜以繼日，沉湎不休”。岳氏認為“此血氣為酒所使，亢陽用事，非攝生求嗣之道”[2]，此屬“酒傷”范疇。李東垣云：“酒者大熱有毒，氣味俱陽，乃無形之物?！盵3]酒傷的致病特點是酒為陽邪，其性宣通，易興奮精神，擾亂神志，酒為濕熱毒邪，其氣酷烈剽悍，易耗氣傷陰，化火生痰[4]。張景岳云：“蓋酒為水谷之液，血亦為水谷之液，酒入中焦，必求同類，故直走血分”[5]，故見嗜酒后，釀生濕熱毒邪，擾亂氣血，氣血上壅，亢陽用事。岳氏“嗜酒不育”案的病位主要責之心、腎，“嗜酒不育”的病機為酒味辛辣，助濕生熱，酒本狂性，以酒為漿，醉以入房，心腎之陰暗耗，兼之賭博熬夜，勞心傷神，真陰暗耗，腎精不足而致不育?！熬苽笔窃斐捎申枏娹D向陽痿的關鍵外因，亦是由心腎不交，陰虛火旺轉向腎氣虛損，腎精虧耗的核心病理要素，而熬夜作樂，勞傷心神是其促進因素。

3.治法選方

“嗜酒不育”案辨證標實為濕熱酒毒蘊結臟腑，本虛為心腎不交，陰精虧虛。岳氏治法“自有標本”，首先解酒毒以柴葛解肌湯，外解肌表，內(nèi)清陽明；后以黃連解毒湯，苦寒瀉火、泄熱之劑，使酒毒、火毒下降，通過外散，內(nèi)清之法使標實之酒毒內(nèi)外分消。解酒毒后再施種子方劑，種子以清心滋腎湯，清心安神，滋腎養(yǎng)陰，交通心腎；后以心腎種子丸，清心、寧心使心火歸于腎，滋腎、補腎使腎水上交于心。補虛而不助火，瀉火而不傷陰，陰平陽秘，心腎相交；最后以中和種子丸，岳氏評價其為“種子第一良方”，其立方之旨“參三焦上下心腎之平，酌五子、六味、十精之妙”，主治病癥為“氣血兩虧，心腎不交，百病內(nèi)蝕，不能成育”，此方較心腎種子丸減清心瀉火之力，加重養(yǎng)心安神，滋腎填精，使心腎安和，種子成功。

4.用藥特色

辛涼發(fā)散，外解酒毒 酒性最烈，火毒非常，心為陽臟，屬火，主一身之血脈，酒熱加之心火，擾動一身之血脈而致亢陽用事，岳氏依據(jù)“火郁發(fā)之”；“酒為無形之水，從汗發(fā)之”；“汗為心之液”理論，心經(jīng)酒毒引起之火，從汗解之，用葛根、石膏、柴胡辛涼解肌，輔以羌活、白芷辛溫以散之，宣散發(fā)越，郁開氣達，火熱自散，岳氏言服后以“取汗”為效，是岳氏辛散以解酒毒的選藥特色。

寒涼清瀉，內(nèi)泄酒毒 郁熱散解之后，岳氏認為心經(jīng)熱勢顯露，予以寒涼清瀉在臟之火，藥以黃連瀉心火為君，輔以黃芩、黃柏、山梔通瀉三焦之火熱，同時為防過用寒涼，郁熱冰遏難解，清解之中，輔以柴胡、連翹，辛涼透邪以清熱，妙在連翹一味，清熱透邪，善清心而散上焦之熱，這是岳氏內(nèi)清酒毒的用藥特色。

清心滋腎，安撫酒傷 心之在經(jīng)、在臟之實火已祛，岳氏認為心之陰血內(nèi)傷之相呈現(xiàn)，藥用當歸、白芍補血養(yǎng)心，茯苓、棗仁甘平養(yǎng)心安神，麥冬、玄參甘寒滋潤以清心火，橘紅、白術以防補藥滋膩滯氣，遠志交通心腎而定志寧心，枸杞、杜仲滋腎以養(yǎng)心，此是岳氏清補酒傷的用藥特色。

養(yǎng)心填精，補平酒傷 酒毒既祛，岳氏選藥的重點以填補酒傷造成的腎精虧損，以茯苓、五味子，益氣寧心、斂心安神；以酸棗仁、麥冬，補心益智，養(yǎng)陰安神。最妙在于柏子仁、遠志二藥，此為交通心腎之要藥，正如《慎齋遺書》所云“欲補心者需實腎，使腎得升，欲補腎者需寧心，使心得降”[6]。降相火，滋補真陰，填精補腎藥選龜板、枸杞、首烏、菟絲子、覆盆子、沙苑子、山萸肉、杜仲、牛膝、熟地，黃柏、生地、澤瀉；精血同源，滋陰養(yǎng)血，藥選白芍，當歸；益氣補氣，藥選人參、山藥；溫陽益精，壯督補陽，藥選鎖陽、鹿膠、鹿茸、魚鰾。岳氏補平酒傷，種子選藥充分考慮酒傷之后心、腎之陰陽、水火、精血之平衡，從而使酒傷之后內(nèi)臟之傷得以修補，種子成功。

歷代“酒論”對男性不育治療的啟示

1.《內(nèi)經(jīng)》首創(chuàng)以脾腎論酒傷

《內(nèi)經(jīng)》中對酒及其特性進行了詳述，“酒者，熟谷之液也，其氣悍以清”，酒的生理作用是“飲酒者，衛(wèi)氣先行皮膚，先充絡脈，絡脈先盛，故衛(wèi)氣已平，營氣乃滿，而經(jīng)脈大盛”。酒與男性的關系是 “以酒為漿，以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真……故半百而衰也”，《內(nèi)經(jīng)》已經(jīng)認識到過量飲酒會耗傷精氣，散失真元，導致早衰，這是《內(nèi)經(jīng)》關于酒與男性性事，房幃甚至衰老的認識，為后世醫(yī)家從腎論治酒傷奠定基礎；其次“酒入于胃，則絡脈滿而經(jīng)脈虛；脾主為胃行其津液者也，陰氣虛則陽氣入，陽氣入則胃不和，胃不和則精氣竭，精氣竭則不營其四支也”，這是《內(nèi)經(jīng)》描述的脾虛易致酒傷，酒停中焦，內(nèi)傷脾胃的病理過程；而后《內(nèi)經(jīng)》又指出“醉以入房，汗出當風，傷脾”。綜上，飲酒傷脾，脾虛酒傷是酒病之基礎；醉酒行房，耗精散真是酒傷之關鍵，《內(nèi)經(jīng)》所揭示的嗜酒、不當性行為對男性的影響為后世醫(yī)家從脾、從腎論治酒傷奠定了理論基礎。

2.東垣創(chuàng)制解酒名方

李東垣概括酒性為“大熱有毒，氣味俱陽，乃無形之物也”[3]。綱領性提出酒傷的治法為：“若傷之，止當發(fā)散，汗出則愈矣。其次莫如利小便。二者乃上下分消其濕?！盵3]確定了酒傷治療以“汗、利小便”的治法地位，另外提出酒傷的關鍵之病邪是“濕”，同時辨證分析了酒病的錯誤治法，“今之酒病者，往往服酒癥丸大熱之藥下之，又用牽牛、大黃下之者，是無形之元氣受病，反下有形陰血，乖誤甚矣。酒性大熱以傷元氣，而復重瀉之，況亦損腎水。真陰及有形陰血俱為不足，如此則陰血俱虛，真水愈弱，陽毒之熱大旺，反增其陰火，是以元氣消耗，折人長命，不然則虛損之病成矣。酒疸下之，久久為黑疸，慎不可犯”[3]。綜上，奠定了李氏補土派從脾胃論治酒傷的理論基礎。李氏依其酒傷治法創(chuàng)制解酒名方“葛花解酲湯”?！熬鸹ǎ粢孕料阒?；用神曲，佐以快氣之品；用苓澤，佐以甘溫之品。服后取汗，是謂外解肌肉，內(nèi)清陽明，令上下、內(nèi)外分消其患，使胃中穢為芳變，濁為清化，泰然和矣。”[3]東垣解酒方突出其對汗法的活用，汗?jié)B結合，消補兼施的治法，繼承了內(nèi)經(jīng)酒傷脾的學術思想。

3.岳甫嘉從心腎治嗜酒不育

岳氏在論治嗜酒對男性的影響時，病位以心、腎為主，病性以酒毒化火，熱毒為主，治療承李氏外散內(nèi)清之法，以外散酒毒，內(nèi)清陽明之火。岳氏治療的獨到之處是對酒毒擾心，心火妄動的干預，另外岳氏治療的關鍵點是酒毒后續(xù)對男性性功能及生育的影響，治療的結局是解決男子求嗣的要求，所以岳氏解除酒毒之后，扶正不是以健脾益氣而是以寧心安神，培育腎精為主?？傊?，岳氏論酒之治法繼承了《內(nèi)經(jīng)》對酒性的認識，承襲東垣之法，將歷代酒論融入男性不育的臨床應用之中。

酒致不育的現(xiàn)代研究

酒精對男性生育力的影響已經(jīng)引起國內(nèi)外學者的廣泛關注，酒精對生殖系統(tǒng)的損害及男性性功能影響的機制仍處于初步研究階段。

1.酒與男性生殖

酒精可以對下丘腦-垂體-性腺軸三個水平都有毒害作用[7]，酒精及其代謝產(chǎn)物可直接和間接作用于下丘腦和腦垂體，引起激素的合成和分泌紊亂；酒精使睪丸萎縮，生精阻滯，損害精子的形態(tài)和功能，引起精子的染色質畸變；飲酒特別是經(jīng)常酗酒,會明顯影響患者精子的正常形態(tài),使精子的畸形率增高。長期大量飲酒對精液參數(shù)、精子功能及血睪酮有不良影響,且起始年齡越小,量越大,時間越長,影響越大[8]。

2.酒與男性性功能

酒精對人體的藥理作用大致可分為4期:朦朧期、興奮期、麻醉期和呼吸麻醉期。在朦朧期和興奮期,酒精對神經(jīng)系統(tǒng)起興奮作用,可以起到助性和激發(fā)情欲的輔助作用,但這種情欲高漲,難以自制,并非酒精的直接作用,而是由于大腦皮層受到酒精輕度麻痹后,放松了對性行為的控制能力。適量飲酒能使大腦處于興奮狀態(tài),給人以“膽量”。要恰到好處地達到這種迷離狀態(tài),就要把握好一個適當?shù)木屏俊Ｈ绻嬀屏靠刂撇缓?進入麻醉期,對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用,不僅不能激發(fā)情欲,反而會導致性欲減退,乃至造成男性勃起功能障礙[9]。

嗜酒醫(yī)案的臨床意義

1.嗜酒不育的調治

岳氏為我們勾勒出的“嗜酒”不育的治療思路是外解酒毒，內(nèi)調酒毒遺患心腎不交，最后補腎培元，聚合陰陽氣血以養(yǎng)精毓麟。岳氏的治療思路對現(xiàn)今臨床上酗酒的男性不育患者有切實的指導意義，根據(jù)患者飲酒時間的長短，對患者的酒后傷害進行分期。短期飲酒，戒酒后只需外解酒毒就可；長期酗酒，簡單戒酒不行，需要重視酒精對生殖系統(tǒng)的后遺傷害，內(nèi)調心腎，補腎培元是我們可以效法岳氏的治療思路。男性種子重在補腎，而岳氏本案凸顯“治南”之法。心主火，心火易盛、上炎，所以首選宣散炎上之火，而“火郁發(fā)之”，“泄衛(wèi)透熱”，“心之所藏，在外為之汗”，故可通過汗法，開腠透邪，透熱于外，心火可散；其次清泄心火，導熱下行，“高者抑之”，“有余折之”，可直接“熱者寒之”直瀉心火，或釜底抽薪，使心火速降；待心火祛除之后才能鎮(zhèn)心、補心以達寧心。岳氏“治南”突出“宣、清、鎮(zhèn)、補”四法，靈活的把“治心”之法用于嗜酒男性不育的治療，調平酒后遺患，為毓麟種子打下基礎，是嗜酒不育的創(chuàng)新治法。

2.嗜酒不育的調護

岳氏此案所示男性不育的調護要節(jié)欲葆精。心主君火在上，主神識；肝腎主相火在下，司生殖，“心動”是產(chǎn)生情欲之關鍵，性事養(yǎng)生主張要遠房惟，節(jié)制房事，治心當“主之以靜，動而中節(jié)”，以理智克服欲念，清心寡欲以聚精，怡心節(jié)勞以惜精，穩(wěn)心懲怒以藏精。情志疏導，移情易性，欲不可縱，節(jié)欲葆精，從而達到腎精充盛，種子成功。種子要戒酒，酒毒易助心火，酒性烈，最能動血，醉以入房，精隨酒耗，戒酒養(yǎng)心是種子的必要措施。