李遠良 ，袁 冰 ，譚煌英

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 中西醫(yī)結合腫瘤內科，北京 100029）

神經內分泌腫瘤（neuroendocrine neoplasms，NENs）是起源于神經內分泌細胞，能夠產生多種生物活性胺和（或）多肽激素的一組罕見腫瘤。近年來NENs發(fā)病率由1973年 1.09/10萬增至2012年的6.98/10萬，40年間增加了6.4倍[1]。NENs異質性較強，但多數(shù)生物學行為相對惰性，在疾病早期通常是無癥狀的，多數(shù)在晚期進展時才被診斷出來。然而NENs的治療效果取決于早期診斷，因此通過有效的生物標志物來篩查和早期診斷NENs具有重大意義。現(xiàn)將NENs生物標志物的研究進展總結如下。

1 傳統(tǒng)腫瘤標志物

1.1 嗜鉻粒蛋白A（chromogranin A，CgA）

CgA是臨床上最常用的NENs生物標志物，存在于所有神經內分泌細胞分泌的兒茶酚胺囊泡中，其半衰期長，可在血清或血漿樣本中檢測，研究發(fā)現(xiàn)CgA的水平與腫瘤患者的腫瘤負荷及存活率相關，被認為是NENs的最佳標志物，可應用于檢測腫瘤的復發(fā)，評估患者的預后，判定療效[2]。CgA在90%的腸道NENs中升高，在功能性和非功能性胰腺NENs中CgA值均可升高，并且相較于分化差的神經內分泌癌，CgA在分化良好的NET中升高更常見[2]。數(shù)據顯示，在胃腸胰NENs及嗜鉻細胞瘤中CgA水平明顯高于對照組，且在發(fā)生轉移后的NENs其CgA的水平更高[3]。但CgA的水平可受口服質子泵抑制劑和腎功能不全、心血管疾病、炎性腸病等因素的影響，降低了其特異性[4]。

1.2 嗜鉻粒蛋白B（chromogranin B，CgB）及嗜鉻粒蛋白C（chromogranin C，CgC）

CgB及CgC是與CgA相同家族的分泌蛋白。其中CgB可以不受口服質子泵抑制劑等因素的影響[5]。日本學者發(fā)現(xiàn)，在胰腺神經NET中，CgB比CgA敏感性低（72%VS 79%），但特異性高（77%VS 64%），而且CgB在沒有肝轉移的胰腺NET中陽性率更高[5]。另外在CgA在直腸NENs常常出現(xiàn)陰性，而CgB卻有更高的陽性率[6]。更有文獻研究報道，CgB可以作為CgA的補充，CgB測定的診斷靈敏度幾乎與CgA一樣好。 此外，通過CgB測量，還可以避免在腎功能下降和用質子泵抑制劑治療的患者中發(fā)現(xiàn)的假陽性升高的CgA水平。

研究表明，CgC在86個腫瘤（78個支氣管肺典型類癌和8個支氣管肺非典型類癌）中存在免疫定位。雖然研究發(fā)現(xiàn)支氣管類癌具有不同CgA、B、C的分布，但可以證明與這些腫瘤的生物學行為無關。另有研究發(fā)現(xiàn)CgC在闌尾類癌中可見表達，但其與類癌類型、腫瘤大小、血管浸潤、漿膜受累或闌尾周圍浸潤無關。在關于NENs的研究中CgC的檢出率只有6%，低于CgA的99%及CgB的88%。

1.3 胰抑素（pancreastatin）

胰抑素作為CgA的多肽產物，分子量更小，特異性更高，在58%～81%的NETs中有不同程度的升高。在小腸及胰腺NENs中，胰抑素的升高與較短的無復發(fā)生存期和總體生存期相關，其敏感性及特異性均高于CgA，并且不受口服質子泵抑制劑的影響[7]。對于用經肝動脈化療栓塞（TACE）治療的NET肝轉移患者，胰抑素可能是一種有用的預后指標。在TACE之前，胰抑素的極高水平可以預測不良結果，而TACE后胰腺抑制素的顯著下降與較長的存活率相關。初始治療后，胰抑素水平的降低后再升高可預測需要重復TACE治療肝轉移性。整個TACE治療期間測量胰抑素水平具有監(jiān)測療效的作用[8]。另外，在十二指腸NET中，胰抑素的升高與較差的生存率相關。有專家學者認為，胰抑素可能是潛在的神經內分腫瘤標志物，在92例NENs患者及11非腫瘤患者中，胰抑素的敏感性和特異性為 64%（59/92）和 100%（11/11），而 CgA 的敏感性和特異性較低，分別為 43%（40/92）和 64%（7/11）[9]。

1.4 神經元特異性烯醇化酶（neurospecific enolase，NSE）

NSE是神經元和神經內分泌細胞所特有的一種酸性蛋白酶，廣泛存在于神經組織和神經內分泌組織中。其在腦組織中的細胞中活性最高，外周神經和神經分泌組織的活性水平居中，最低值見于非神經組織、血清和脊髓液。與神經內分泌組織起源有關的腫瘤中，發(fā)現(xiàn)有NSE的升高，尤其是小細胞肺癌中有過量的NSE表達，血清中NSE較正常人明顯升高。在NENs的診治過程中，因NSE水平可在多種疾病中出現(xiàn)，特異性不佳，而將其作為NENs非特異性標志物。相對于分化好的NENs，NSE在低分化的神經內分泌癌中升高較為常見，與NENs的腫瘤負荷的大小，轉移灶的數(shù)量及對治療的反應相關。另外，其升高亦可見于少數(shù)非小細胞肺癌、甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細胞瘤、轉移性精原細胞癌、黑色素瘤，神經母細胞瘤[10]等。

1.5 速激肽（tachykinins）

速激肽主要分布在神經系統(tǒng)和胃腸道內皮細胞內，包括神經速激肽 A（neurokinin A，NKA）和 P 物質（substance P）等，NKA與中腸NET的不良預后密切相關，同時也被認為是對生長抑素類似物的治療反應的信號，對139例中腸NET患者數(shù)據進行分析后發(fā)現(xiàn)，血漿NKA是多變量分析中結果最強且唯一的獨立預測因子。不管是否接受生長抑素類似物治療，NKA的持續(xù)升高的患者的生存率顯著低于NKA穩(wěn)定或下降的患者（1年生存率40%VS 87%）。最近的血漿NKA值可以更好地預測存活率，而不是初始值，血漿NKA是中腸類癌腫瘤預后的準確標志物[11]。

1.6 胃泌素釋放肽前體（progastrin-releasing peptide，Pro-GRP）

ProGRP是胃泌素釋放肽解離后的多肽物質，因Pro-GRP在血中的半衰期短，不易檢測，臨床常通過檢測其前體物質來間接反映其水平。ProGRP的升高見于多種NENs，在肺小細胞NENs患者中，ProGRP顯示出95%的特異性和73%敏感性[12]，而在分化好的肺NENs則有更高的特異性（99%），但敏感性較低（43%），其升高還與患者生存期成負相關。王志遠分析了ProGRP、NSE對肺小細胞神經內分泌癌患者的診斷作用及二者與臨床特征的分析，Pro-GRP診斷作用優(yōu)于NSE，二者的升高與腫瘤的直徑及有無淋巴結轉移相關[13]。

1.7 特異性激素標志物

功能性NENs可分泌大量的激素，可在外周血檢測到相應升高的激素，例如胰島素、胃泌素、血管活性腸肽、胰高血糖素，它們是腫瘤活性的血清指標，但僅在少數(shù)具有明顯臨床綜合征的NENs中有用。胃泌素17是胃泌素的成熟體，臨床常通過檢測胃泌素17的水平來反映胃泌素的水平，其升高常見于胃泌素瘤[14]，患者患有難治性潰瘍，可出現(xiàn)反酸燒心的癥狀，口服質子泵抑制劑癥狀可緩解。胃泌素17升高還可見于慢性萎縮性胃炎及胃癌，1型胃NENs患者[15]。5-羥色胺及其代謝產物尿5-羥吲哚乙酸（5-HIAA）通常作為中腸來源的類癌綜合征的標志物。類癌綜合征多見于腸道神經內分泌腫瘤發(fā)生肝轉移時，肝臟無法及時清除NENs分泌的過多的5-羥色胺，緩激胺等物質。主要臨床表現(xiàn)發(fā)作性的皮膚潮紅及腹瀉。5-羥色胺的測定需要反復進行尿液收集和測量，但最近血漿測量簡化了過程，并證明與尿液分析一樣準確。另外5-羥色胺的代謝產物尿5-HIAA也顯示出高達100%的高特異性，但其易受食物的影響導致敏感性降低。研究發(fā)現(xiàn)，類癌綜合征的指示物血漿5-HIAA與NENs的嚴重程度無相關性[16]。此外國內空回腸NENs患者較少，即使出現(xiàn)肝轉移，也只有當腫瘤負荷到達一定程度，肝臟功能受損的情況下才會出現(xiàn)類癌綜合征，所以該類患者也較少見[17]，這也限制了5-HIAA在國內的應用。

2 新型腫瘤標志物

2.1 微小 RNA（microRNA，miRNA）

miRNA是一類小的（19～25個核苷酸）非編碼 RNA，在多種疾病的發(fā)展過程中，其參與轉錄后基因表達的調控。miRNA在外周血中穩(wěn)定，被認為具有潛力的生物標志物和治療靶點[18]。在胰腺NENs中，miR-103和miR-107出現(xiàn)上調，并且miR-21過表達與高Ki-67增殖指數(shù)和肝轉移相關[19]。另一研究發(fā)現(xiàn)miR-642的表達與Ki-67指數(shù)相關，而miR-210與轉移相關[20]。在血清水平，miR-193b在腫瘤組織和血清中均上調，盡管總體上血清和組織中miRNA表達水平之間的相關性不高。在一項單獨的研究中，血清miR-1290的下調被鑒定為區(qū)分胰腺NETs和腺癌[21]。胰腺NET中其他顯著下調的血清miRNA是miR-584、miR1285、miR-550-002410 和 miR-1825[21]。 在小腸NET中，5 種 miRNA（miR-96、miR-182、miR-183、miR-196和miR-200）在腫瘤進展期間上調，而4種（miR-31，miR-129-5p，miR-133a和 miR-215） 顯著下調[22]。 在 1型胃NET中可見miR-202-3p上調[23]，而miR-222還可在2型胃NET中上調[24]，二者可作為胃NENs的生物標志物進一步研究。

2.2 NETest

NETest技術是一種非侵入性手術，使用血液樣本檢測。NETest的使用提供了與影像學互補的疾病狀態(tài)的附加信息，并且可以通過減少重復成像的需要來減少輻射暴露。NETest結合臨床評估標準，可用于NENs患者治療的評估，有助于識別進展性疾病并確定當前治療方式的效果。他是基于NENs基因組學的多分析技術，是對51個NENs標記基因的聚合酶鏈式技術（PCR）測定，并使用算法分析，在檢測胃腸胰NENs時具有高靈敏度（＞95%）和高特異性（＞95%）。該測定可評估NENs患者的疾病狀態(tài)和治療的有效性，尤其是在CgA水平不高胃腸NENs中，NETest仍可見升高，比CgA具有更高的診斷能力[25]。此外，它比使用的其他單分析物更準確并且不受質子泵抑制劑使用的影響。

2.3 液體活檢

液體活檢是指一種非侵入式的血液測試，能監(jiān)測腫瘤或轉移灶釋放到血液的循環(huán)腫瘤細胞 （circulating tumor cells，CTCs）和循環(huán)腫瘤 DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）碎片，是檢測腫瘤和癌癥、輔助治療的突破性技術。通過非侵入性取樣降低活檢危害，具有高性價比。該技術主要包括CTCs和ctDNA，以及外泌體檢測，是如今腫瘤生物標志物研究的熱點。ctDNA以及外泌體的研究在NENs中比較少見，仍需進一步研究，現(xiàn)著重介紹CTCs。

CTCs是指來源于原發(fā)腫瘤或轉移腫瘤，進入血管的腫瘤細胞。CTCs的檢測是一種新興的循環(huán)腫瘤細胞檢測技術，是現(xiàn)在腫瘤生物標志物研究的熱點，目前存在多種技術用于循環(huán)腫瘤細胞的計數(shù)和分離，但CellSearch系統(tǒng)是唯一經美國食品和藥物管理局批準的循環(huán)腫瘤細胞的檢測系統(tǒng)。CellSearch系統(tǒng)通過使用上皮粘附分子作為選擇標記來富集循環(huán)腫瘤細胞，并被批準用于監(jiān)測乳腺癌、前列腺癌和結腸癌。研究顯示[26]CTCs在轉移性NET疾病中有潛在的用途，在176例轉移性NET中，通過檢測7.5ml血液樣本的循環(huán)腫瘤細胞發(fā)現(xiàn)，49%的患者有＞1個CTC，42%的患者有≥2個 CTC，30%的患者有≥5個CTC。 CTC的存在與腫瘤負荷，腫瘤病理分級和升高的血清CgA相關。

3 問題和展望

目前CgA仍是最常用的NENs的生物標志物，盡管口服質子泵抑制劑和腎功能不全，心血管疾病，炎性腸病，某些惡性腫瘤和其他胰腺疾病等可導致CgA出現(xiàn)假陽性[4]。CgB雖然比CgA的敏感性稍低，但可不受上述影響CgA的因素影響，且CgB在直腸NENs可見升高，可有望成為CgA的補充。有學者提出，聯(lián)合檢測CgA、CgB可克服CgA特異性低、CgB敏感性不高的缺點，實現(xiàn)高敏感性及高特異性。但CgA的檢測在國內尚停留在科研階段，未常規(guī)檢測，另外國內對于CgB的研究則更少。

新一代測序技術實現(xiàn)了對基因突變、甲基化、蛋白質表達的檢測，將推動癌癥檢測生物標志物的發(fā)展。miRNA作為新型標志物，具有較大的應用前景。2013年，美國臨床化學協(xié)會指出，miRNA的檢測和定量不夠簡單快速，也不夠準確，重復性差，并且在不同平臺之間或同一平臺之間來自不同供應商的試劑存在差異性。數(shù)據標準化是該項檢測的一大問題，另外組織與血液樣本數(shù)據是否具有一致性仍需要進一步驗證。

專家們認為NETest是可行的，并且具有廣闊的前景，但是需要注意非胃腸道NENs（例如副神經節(jié)瘤）、具有混合上皮或神經內分泌表型分化的腫瘤 （例如前列腺癌）是否為陽性的問題。NENs的液體活檢研究仍處于初步階段，對血漿或尿液中細胞DNA的高水平深度測序的使用可用于鑒定基因突變、基因融合、DNA甲基化變化或NENs的特異性結構重排。但從現(xiàn)有的研究來看，循環(huán)腫瘤細胞與腫瘤負荷、分級或預后是相關，但學界尚未達成總體共識，認為仍需進一步研究。

多分析物生物標志物如NETest及液體活檢的開發(fā)和應用，是個體化醫(yī)療的體現(xiàn)，具有高效、微創(chuàng)的優(yōu)點。我們也需要通過新一代測序技術來多積累個體腫瘤患者的遺傳信息，構建NENs遺傳的數(shù)據庫，使用遺傳信息來描述NENs，進一步推動NENs的診治。