韓穎萍

(河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003)

張磊主任醫(yī)師為第三批國醫(yī)大師，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)和管理工作70余載，理驗(yàn)俱豐，德術(shù)雙馨。張師在臨證運(yùn)用活血化瘀法時(shí)有許多感悟，并對瘀血的病因、病機(jī)和治療方面進(jìn)行了詳細(xì)闡述。血液在正常情況下是營養(yǎng)人體的重要物質(zhì)，若因某種原因?qū)е卵吼鰷瑒t會成為致病因素，此時(shí)應(yīng)采用活血化瘀法進(jìn)行診療?；钛龇ㄅc西醫(yī)學(xué)的抗凝劑和擴(kuò)張血管藥不同，是在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下治療疾病的一種獨(dú)特方法。血府逐瘀湯是活血化瘀法的基本方，也是張師臨床運(yùn)用頗為得心應(yīng)手之方。血府逐瘀湯出自清代王清任所著的《醫(yī)林改錯(cuò)》，是王清任所創(chuàng)“逐瘀湯”系列方中運(yùn)用最為廣泛的方劑，由桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、生地黃、柴胡、枳殼、牛膝、桔梗、甘草等11味藥組成，方中藥物氣血同治，升降相因，具有活血化瘀而不傷正、疏肝理氣而不耗陰的特點(diǎn)。張師臨證采用血府逐瘀湯治療諸多疾病，并根據(jù)瘀血的原因、部位、新久及患者的體質(zhì)進(jìn)行加減，屢獲奇效。筆者有幸跟隨張師侍診，現(xiàn)擇其臨床運(yùn)用血府逐瘀湯驗(yàn)案4則，介紹如下，以饗同道。

1 閉 經(jīng)

患者，女，40歲， 2013年5月31日初診。主訴：閉經(jīng)半年。癥見：月經(jīng)半年未至，左腰痛，夜間痛甚，不能轉(zhuǎn)側(cè)，腰涼，渾身乏力不適，手關(guān)節(jié)痛，腿郁脹，眠差，易驚，二便調(diào)，舌淡，苔薄白，舌下脈紫，脈沉滯?，F(xiàn)病史：患者自2012年11月新?lián)Q工作后即月經(jīng)不正常，注射黃體酮注射液后月經(jīng)至，量少；自2012年12月至今月經(jīng)未至，以前月經(jīng)量大、有大血塊，痛經(jīng)嚴(yán)重，左腰及左小腹痛甚，經(jīng)后腰、小腹痛止，7 d干凈；近半年來，月經(jīng)該至?xí)r乳脹，乳頭痛，左腰甚，小腹不痛，胃脹，口苦，胸悶，喜嘆氣，夜間出汗多，浸濕衣服，不覺渴。4月2日于某醫(yī)院查B超示：左側(cè)卵巢囊腫，大小29 mm×23 mm；無腎結(jié)石。中醫(yī)診斷：閉經(jīng)。中醫(yī)辨證：氣滯血瘀。治則：行氣解郁，活血化瘀。方用血府逐瘀湯合四逆散加減，處方：當(dāng)歸10 g，生地黃20 g，桃仁10 g，紅花10 g，赤芍15 g，柴胡10 g，川芎6 g，桔梗6 g，炒枳殼6 g，懷牛膝10 g，木瓜30 g，威靈仙12 g，生白芍30 g，制香附10 g，桑葉10 g，生甘草6 g。10劑。每日1劑，水煎服。2013年11月6日二診：月經(jīng)至，近幾個(gè)周期正常，11月推遲6 d未至，自測未孕,干咳2個(gè)月，口渴、苦，胃脹滿，易出汗，急躁，眠差，納差，大便可，舌紫暗，苔薄白，舌下脈紫，脈細(xì)滯。處方：梔子10 g，連翹10 g，黃芩10 g，竹葉10 g，炒枳實(shí)12 g，香椽10 g，赤芍10 g，紅花6 g，制香附6 g，生甘草6 g，桑葉10 g，杏仁10 g。再服7劑，病愈。

按 女子以血為用，以血為先天，凡經(jīng)帶胎產(chǎn)皆賴血之充盈。氣機(jī)被阻，有礙血行，經(jīng)血不行則瘀，瘀久化熱，不通則痛。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“唯以血?dú)饬魍橘F?！北纠颊咦C屬氣滯血瘀。經(jīng)脈不利，氣機(jī)阻滯，經(jīng)血不利，故月經(jīng)該至?xí)r乳房脹，乳頭痛，經(jīng)量大、血塊多，脹痛甚；氣郁化火，故口苦、胸悶。治宜行氣解郁、活血化瘀，方用血府逐瘀湯合四逆散。因患者關(guān)節(jié)痛、腿郁脹，故加木瓜、威靈仙祛風(fēng)通絡(luò)。張師指出：典型的氣滯血瘀型只要辨證準(zhǔn)確，就能效如神助。

2 胃 痛

患者，男，67歲，2013年1月18日初診。主訴：間斷性胃痛10余年，便秘3年。癥見：胃痛，納呆，便秘，身乏力，眠差多夢，夜眠1～5 h，尿等待，尿頻，夜尿4～5次，口中乏味，舌有火辣感，舌質(zhì)紅，苔黃厚、偏干，脈沉滯。現(xiàn)病史：患者平素食欲差，間斷性胃痛，稍食不慎則胃內(nèi)隱痛不適；近3年出現(xiàn)便秘，3～5 d 1次，大便開始如栗狀，后雖為條狀，但仍干。既往史：椎間盤突出3年，前列腺炎10余年，腦血管硬化(未見單)。中醫(yī)診斷：胃痛。中醫(yī)辨證：氣滯血瘀。治則：理氣化瘀。方用血府逐瘀湯加減，處方：當(dāng)歸15 g，生地黃30 g，桃仁10 g，紅花6 g，赤芍10 g，柴胡6 g，川芎6 g，桔梗6 g，炒枳殼6 g，懷牛膝15 g，決明子30 g，制首烏30 g，生甘草6 g，肉蓯蓉30 g。15劑，每日1劑，水煎服。二診：大便2～3 d 1次，不太干，仍眠差多夢，醒后難以入睡，耳鳴如蟬，頭目不清醒，納食可，小便夜間2～3次，口內(nèi)澀，右脅部不適，冬季手腳冰涼，舌質(zhì)淡，苔黃厚，舌燒灼感，脈細(xì)。方用六味地黃丸加減，處方：生地黃30 g，山萸肉10 g，澤瀉10 g，生山藥15 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，黃芩10 g，菊花10 g(后下)，槐角30 g，決明子30 g，炒萊菔子10 g，砂仁3g(后下)。再服 25劑，病愈。

按 通常久病之人又經(jīng)他醫(yī)屢治乏效者，可先用血府逐瘀湯疏其氣血。前人云：“百藥不效，逐瘀一法。”雖示人治病之門徑，但若以此指導(dǎo)血府逐瘀湯之運(yùn)用，確有牽強(qiáng)之處，臨床仍需以辨證為前提。本例患者胃痛10余年，幾經(jīng)他醫(yī)診治療乏效。因不通則痛，久痛致瘀，故用血府逐瘀湯疏達(dá)氣血之壅滯，此即張師疏利法之拓展運(yùn)用。二診時(shí)，大便已改善，但仍2～3 d 1次，胃痛已不發(fā)作，結(jié)合患者年齡已高及有頭蒙耳鳴、右脅不適、小便多等癥狀，可知其病機(jī)為肝腎之陰不足，故給予六味地黃丸加減，補(bǔ)肝腎之陰。張師指出：臨證不可因大便難，妄用峻利之藥。

3 脫 發(fā)

患者，女，55歲，2014年9月10日初診。主訴：脫發(fā)2個(gè)月余。癥見：頭發(fā)脫落較多，面紅，余無不適，納眠可，二便調(diào)，舌淡紫，苔白水滑，脈細(xì)滯。既往史：有腎結(jié)石、高血壓、糖尿病病史，服藥控制可。中醫(yī)診斷：脫發(fā)。中醫(yī)辨證：血瘀。治則：活血化瘀。方用血府逐瘀湯加減，處方：當(dāng)歸10 g，生地黃15 g，桃仁10 g，赤芍15 g，柴胡6 g，川芎6 g，桔梗6 g，炒枳殼6 g，懷牛膝10 g，通草6 g，生甘草6 g。25劑，每日1劑，水煎服。

按 本例患者以脫發(fā)2個(gè)月余來診，觀其頭發(fā)仍然烏黑，至今無燙染，結(jié)合其有糖尿病、高血壓病史，知其多有血瘀，從其舌、脈象上來看，瘀象明顯，再觀其面紅知其有郁熱，故認(rèn)為其脫發(fā)是瘀引起。因發(fā)根有瘀，發(fā)失血養(yǎng)，導(dǎo)致脫發(fā)。方用血府逐瘀湯，不僅可以治療脫發(fā)，還可調(diào)理整個(gè)機(jī)體?！端貑枴?biāo)本病論篇》曰：“謹(jǐn)查間甚，以意調(diào)之，間者并行，甚者獨(dú)行?！睆垘煾鶕?jù)患者具體情況，從整體出發(fā)，權(quán)衡利弊，分清緩急來治療，這也體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治和整體觀念的思想。

4 心 悸

患者，男，21歲，1975年12月26日初診。主訴：心慌半年。癥見：心慌較甚，心率130次/min，伴心前區(qū)悶痛，舌暗，脈數(shù)?；颊咴行碾妶D檢查提示室性心動過速，口服中西藥(中藥系養(yǎng)心安神之劑)治療無效。中醫(yī)診斷：心悸。中醫(yī)辨證：血瘀。治則：活血化瘀。方用血府逐瘀湯加味，處方：當(dāng)歸9 g，生地黃12 g，桃仁9 g，紅花9 g，赤芍9 g，枳殼6 g，柴胡6 g，川芎4.5 g，桔梗6 g，牛膝12 g，生龍骨、生牡蠣各24 g。7劑。每日1劑，水煎服。二診：心率減至80次/min，心前區(qū)悶痛大減，上方繼服以鞏固療效。

按 王清任評價(jià)血府逐瘀湯言：“心跳心慌，用歸脾安神等方不效，用此方百發(fā)百中?！北咀C正符合王氏所言，又有血瘀之象，故以血府逐瘀湯治之，果收顯效。加生龍骨、生牡蠣以潛鎮(zhèn)心神之浮動，有相得益彰之妙。

5 小 結(jié)

張師運(yùn)用血府逐瘀湯所治病癥繁多，婦科疾病、痛證、久病等最常見的病因?yàn)轲鲅虏?，特別是經(jīng)他醫(yī)久治無效者，可考慮從瘀論治。但又不可拘泥，臨證要以辨證為前提，隨癥加減用藥，多能獲效。