袁智宇，張領麗，張棟炎，付麗娟，孫天福

(1.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000； 2.河南中醫(yī)藥大學2016級碩士研究生，河南 鄭州 450046)

袁海波教授從醫(yī)50余年，歷任河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心血管內科主任、醫(yī)院副院長、院長。國務院有突出貢獻專家、河南省優(yōu)秀專家，全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承指導老師。袁老是河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心血管科奠基人，擅長運用中醫(yī)藥防治心臟及其相關臟腑疾病。袁老根據(jù)臨床經(jīng)驗創(chuàng)制保元養(yǎng)心方，作為河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心血管內科治療心系疾病的基礎方之一，臨床使用至今每獲良效。本文將袁老運用保元養(yǎng)心方加味辨治心水病的經(jīng)驗淺析如下，以示同道。

1 病因病機

心水病是心血管疾病中的常見病、多發(fā)病，多見于心系疾病的終末期，以胸悶、喘咳、心慌、水腫、脈沉細或結代等為主要癥狀。中醫(yī)學將心力衰竭歸屬到“心水病”范疇更為合理和準確[1]。袁老認為心水病多因感受外邪、情志內傷、飲食不當、過勞久病、年老體衰、臟腑失調等因素導致人體臟腑虛弱，氣血陰陽失調，血脈不暢，心失所養(yǎng)，久則心氣虛損；心氣(陽)虛鼓動無力，血液運行不暢，停聚為瘀血，瘀血進而導致水液的停滯而發(fā)，其病發(fā)生發(fā)展的過程復雜多變。心水病的臨床辨證可以分為輕度、中度、重度3個階段，每個階段又有不同的主要病機。

輕度心水病多處于本病初期，病位多在心、肺，臨床表現(xiàn)為胸悶，氣短，心慌，乏力，心前區(qū)隱痛，神疲倦怠，時有眩暈，面色少華或無華，自汗，失眠，健忘多夢，遇勞則諸癥加重，舌質淡暗，脈細弱或沉細。心氣虛弱，肺氣不足，心失所養(yǎng)，則見心慌、胸悶、氣短、乏力；胸陽不振，氣機閉阻，不通而痛，故見心前區(qū)隱痛；氣虛則陽弱，陽弱失溫，面失榮養(yǎng)，故面色少華或無華；氣虛而清陽不升，腦失所養(yǎng)，故神疲倦怠，時有眩暈；氣虛不能固攝，腠理不密，故時有自汗，舌質淡暗，脈細弱或沉細為氣虛血瘀之象。胸為心肺氣血匯聚之所，乃清靈陽和之地，若胸中清陽不足，陰乘陽位，陽氣不振，而使心肺血脈不利，故見胸滿而痛。心為君主之官，主血脈，“主”是指心氣與心功能而言。人之生存必有心氣，僅有心血而無心氣，心臟就不能做功，故心以氣為本，肺主氣，司呼吸，宗氣虛弱，肺失宣降，其主要病機為心肺氣虛，胸陽不振。

中度心水病病情較重，病變累及五臟，臨床表現(xiàn)為心前區(qū)憋悶，心慌，氣急喘促，下肢浮腫，煩躁不得臥，口干，口渴，手足心熱，心煩，失眠，盜汗，唇甲紫暗，胃脘痞滿，脅肋脹滿，納呆少食，小便短少，舌質暗紅，少苔，脈細澀數(shù)或脈細弦。氣陰兩虛，陰血暗耗，陰虛于下，宗氣無根，氣不歸源，故心慌；心肺氣虛，肺氣不降，故氣急喘促；血瘀水停，水運失常，故浮腫、尿少；血脈失養(yǎng)，心不斂神，神不守舍，故失眠、多夢。盜汗、口干、口渴，舌質暗紅，少苔，皆為陰氣耗傷，內生虛熱之象。氣虛血行不利則血瘀，瘀阻水道，水不運行，水液集聚而水腫，氣虛水津不化，阻滯脈道，血流不暢又致血瘀。氣為陽，氣虛日久，陽損及陰，陰虛則血稠，血稠脈道不利，滯而為瘀?？梢娊蜓?，瘀水相關。正如張景岳[2]云：“然水氣本為同類。但陽旺則氣化， 而水即為精。陽衰則氣不化，而精即為水。”血瘀、水濕因氣陰兩虛而成，瘀血、水濕又復耗氣傷陰。終成氣陰兩虛，瘀血阻滯，水溢肌膚。其主要病機為氣陰兩虛，血瘀水停。

重度心水病病情危重，病變累及于五臟及腦，臨床表現(xiàn)為神志不清，呼吸微弱，胸悶痛難忍，冷汗淋漓，面色蒼白，四肢厥逆，躁動不安，口唇紫紺，舌紫暗，脈微欲絕。病及五臟，肝腎俱虛，病變累及下焦而本末俱病，勢劇垂危，真陰虧涸，精不化氣，腎不納氣，故呼吸喘促而微弱；陰陽俱傷，重則導致真陽暴脫，元陰枯涸，無以斂神，陰竭陽脫，故大汗淋漓，面色蒼白，四肢厥冷，躁動不安；氣血衰微，血脈不得氣血鼓動充盈，故見脈微欲絕之象；其主要病機為陰陽俱虛，陽氣虛脫為主。

袁老認為心水病證屬本虛標實，本虛為氣血陰陽虛弱，標實為血瘀、水停。心水病初期以心肺氣虛為主，氣為陽，陰尚未虧虛，而見陰陽失衡之輕證，癥輕而不覺，多不治而延誤。氣為陽，氣虛日久，陽損及陰，導致氣陰兩傷，諸證并見，方叩醫(yī)門。陰為本，陽為用，陰耗陽竭，終成陰陽俱虛之重證，回天難為。袁老認為氣陰兩虛證在心水病病機形成中占有重要作用，氣陰兩虛形成的階段是心水病的中間階段，是病情加重的起始階段，也是病情變化的關鍵階段[3]。

2 治 法

袁老認為：心水病病程漫長，病情多由輕到重反復發(fā)作，根據(jù)心水病的病機，氣陰兩虛是本病的變化關鍵，故益氣養(yǎng)陰、活血行水，應為主要和基本治法?！豆沤衩t(yī)方論》[4]中說：“人知金能生水，而不知氣即是水?！睔鉃樯?，人體內水液的運化、輸布、排泄均有賴于氣的升降出入和氣的溫煦、氣化、推動等作用。氣行則水運有常，氣能化水邪，氣能生陰津。補陰以載氣，使氣有所依，氣為血之帥，氣盛促血暢行，使瘀血化生，血活瘀化，以暢血行，氣血歸經(jīng)，水消濕化。

袁老強調補陰的同時應重視溫陽藥的運用，陰陽平衡是氣血正常運行的基礎，不論補陰或補陽，均應陰陽兼顧。養(yǎng)陰以補充有形之物質，使陽動有源。補陽以化生陰津，使陰血化生不竭。正是張景岳云：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭?！?/p>

3 臨床運用

袁海波教授于1987年創(chuàng)制保元養(yǎng)心方，于1995年作為河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心血管內科的基礎方劑延用至今，該方是治療心系疾病的重要專方之一。保元養(yǎng)心方由太子參、黃芪、麥冬、五味子、黃精、赤芍、川芎、丹參、檀香、砂仁、桂枝、炙甘草等藥物組成[5]。本方具有益氣養(yǎng)陰、活血通絡的功能，用于氣陰兩虛兼血瘀的心系疾病，袁老臨床多以保元養(yǎng)心方加味辨治心水病，臨床每獲良效。袁老在保元養(yǎng)心方基礎上加車前草、炒葶藶子、豬苓、澤瀉、白茅根治療心水病。方中太子參、黃芪、炙甘草共湊益氣養(yǎng)心，健脾助運，促血養(yǎng)心，利于化氣生津，增強水運，以利尿消腫，顧護衛(wèi)氣，御邪侵襲；麥冬、黃精、五味子補益心陰，潤肺斂津；丹參、川芎、赤芍養(yǎng)血活血，通暢血脈以利消水；車前草、炒葶藶子、豬苓、澤瀉、白茅根寬胸理肺，利尿消腫，養(yǎng)陰活血。其中，豬苓、澤瀉合用，取其五苓散之意；豬苓淡滲，能調氣之升降，能開腠理、利小便；澤瀉利水消腫而不傷陰；炒葶藶子可除周身之浮腫，定肺氣之喘嗽，療積飲之痰濁；車前草甘寒。清熱利尿，滲濕止瀉，清肝明目，祛濕止咳；白茅根味甘性寒，既能清心肺之熱，涼血生津，又能利水導熱下行，消煩渴而利尿消腫；桂枝通陽化氣，陽生陰長，調和營衛(wèi)，通達心脈，以助血行；砂仁辛溫，芳香理氣，溫而不燥，行氣溫和，調中醒脾，開胃消食；檀香辛香性溫，宣發(fā)氣滯，寬胸調中，溫通血脈。諸藥合用，攻補兼施，標本兼治，共奏益氣養(yǎng)陰、活血通脈、利水消腫之效。

4 隨證化裁

若面目浮腫，頭暈、心慌、胸悶、喘咳，動則尤甚者。常加麻黃、連翹、赤小豆、杏仁、茯苓等以宣發(fā)肺氣，益氣健脾，溫通心陽；若脘腹脹滿，納呆口膩，口淡不渴，肢體腫脹，面色晦暗，舌體淡胖，苔滑膩者，常加茯苓、白術、大腹皮、檳榔、陳皮、麥芽等益氣健脾，理氣行水；若下肢浮腫，小便短少者，常加黨參、白術、茯苓、大腹皮、益母草、冬瓜皮、制香附、玉米須等以益氣健脾，行氣利水；若口干舌燥，肺胃陰虧虛明顯者，常加沙參、玉竹、石斛、黃精、百合、生地黃、蘆根、桑椹等養(yǎng)陰而不滋膩；若心慌明顯，悸動不安者，可加桂圓肉、柏子仁、酒山萸肉、生龍骨、生牡蠣等養(yǎng)心補腎，鎮(zhèn)悸安神；若胸悶、氣短明顯者，可加郁金、瓜蔞、薤白、炒枳殼等寬胸理氣，活血化瘀；若脅肋撐脹，痞悶壅塞癥狀明顯者，宜加陳皮、枳殼、郁金、佛手、厚樸、木香以寬胸和胃，理氣消脹。

5 病案舉例

患者，男，78歲，2017年7月11日初診。主訴：發(fā)作性胸悶、氣短、心慌1年，加重半年?，F(xiàn)癥見：神志清，精神差，神態(tài)倦怠，胸悶、氣短、心慌乏力，雙下肢中度水腫，泛酸，平素喜食肥甘、厚味之品，面色暗黃，形體適中，舌質暗稍紅，舌苔薄白，脈象左沉細、右細弦無力?；颊?年前因胸悶、氣短、心慌到某醫(yī)院就診，檢查心電圖示：ST-T改變。冠脈造影示：①左冠前降支近中遠段彌漫性粥樣硬化伴狹窄，近中段狹窄約40%，遠端狹窄約90%；②左回旋支狹窄約85%；③右冠近段狹窄約20%。診斷為冠心病，建議冠狀動脈置入4枚支架，患者未能接受，口服西藥控制病情后癥狀有所減輕，但勞累后胸悶、氣短、心慌易有發(fā)作。半年前勞累后患者胸悶、氣短、心慌程度較前加重并伴有雙下肢中度水腫，按之凹陷，口服西藥療效欠佳，于某醫(yī)院住院，診斷為冠心病、心功能不全，經(jīng)治療好轉后出院。本次因勞累病情復發(fā)，癥狀程度較前加重，發(fā)作頻次較前增加，前來診治。既往有吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病史。西醫(yī)診斷：冠心病。中醫(yī)診斷：胸痹、心水。證屬氣陰兩虛、血瘀水停，治宜益氣養(yǎng)陰、活血行水。袁老予保元養(yǎng)心方加減，藥物組成：太子參15 g，黃芪20 g，茯苓20 g，炒白術20 g，麥冬15 g，桂枝6 g，丹參20 g，川芎15 g，炒葶藶子15 g，車前草20 g，生麥芽20 g，制香附20 g，煅瓦楞20 g，炒枳殼15 g，陳皮15 g，廣木香10 g，益母草20 g。7劑，水煎服，1 d 1劑，早晚飯后1 h溫服。囑患者避風寒、勿勞累、暢情志。2017年7月18日二診：服藥7劑后，患者精神、體力有所改善，胸悶、氣短、心慌程度明顯減輕，發(fā)作次數(shù)較前減少，雙下肢輕度水腫，泛酸減輕，舌暗好轉，紅退。舌苔薄白，脈象緩和，較前有力。方藥中病，諸癥好轉，上方繼服7劑。2017年7月25日三診：胸悶、氣短、心慌基本控制，乏力明顯改善，雙下肢水腫基本消失，泛酸消失，面色紅潤，舌質轉淡紅，舌苔薄白，脈象緩和有力，諸癥明顯好轉，為鞏固療效，上方加徐長卿15 g以宣通心陽，化氣行水。取14劑，水煎服，用法同前。2017年8月8日四診：共服28劑，精神恢復正常，體力較前明顯改善，胸悶、氣短未發(fā)作，雙下肢水腫基本消失。暫停中草藥，予中成藥養(yǎng)心靈口服液以善其后。其后多次隨訪，無明顯不適。

按 本案屬老年患者，本氣陰不足，《素問·陰陽應象大論篇》云：“年四十而陰氣自半也。”加之長期嗜食肥甘厚味，且有吸煙、飲酒史，天長日久，助火生濕，傷胃損脾，耗傷正氣，氣血運行障礙，致心失所養(yǎng)，胸氣不展，故發(fā)生胸悶、氣短、心悸不安之證。心臟復損，心氣更傷，心氣虛弱，血行不利，致使血行遲澀，血瘀心脈，水運失常，故下肢水腫。舌質暗紅，脈細弦無力，此為氣虛血瘀之征，其基本病機為氣陰兩虛，兼有血瘀水停?；局畏ǎ阂鏆怵B(yǎng)陰，活血利水。方選保元養(yǎng)心湯加味。方中太子參、黃芪、麥冬三藥，養(yǎng)心健脾，益陰生津，以促血行，共為君藥，3藥一清、一補、一養(yǎng)，專攻補元氣，益心氣，養(yǎng)肺陰，清虛熱，健脾氣，使心脈通和、肺氣輸布，善治氣陰兩虛，熱傷元氣，體倦乏力，心慌氣短等癥；茯苓、白術益氣健脾，利水消腫，寧心安神，共為臣藥，白術健脾燥濕，使水有所制，茯苓淡滲，佐白術以健脾，有制水于內而利水外出之功；丹參、川芎活血化瘀，理氣通絡；炒葶藶子、生麥芽理肺行水，疏肝消食；車前草、益母草、制香附利水消腫，理氣活血，以上7味共為佐藥。其中，生麥芽、制香附既能行氣利水，又能助太子參、麥冬益氣養(yǎng)陰。桂枝溫通心陽，活血通脈，調和營衛(wèi)，散寒透表，化氣行水。故方中加入甘溫之桂枝，扶助心陽外，又有振奮氣機，協(xié)理陰陽之意。陳皮、廣木香和胃理氣，燥濕祛痰；炒枳殼、煅瓦楞寬中下氣，和中制酸，5味共為使藥。以上諸藥，共奏益氣養(yǎng)陰、活血行水之效。二診患者諸癥好轉，方藥中病，上方既服。三診浮腫已消，減炒葶藶子、車前草2味利水消腫之藥，以防耗傷氣陰，加徐長卿以宣通心陽，化氣行水。四診前方共服28劑，諸癥未再發(fā)作，雙下肢基本消失，暫停中草藥，以中成藥袁氏養(yǎng)心靈口服液益氣化瘀，寬胸利水，以善病后，鞏固療效。經(jīng)多次隨訪，患者生活自理，無明顯不適。