孫 靜，王曉娜

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院心血管科，河南 鄭州450008)

研究[1]表明：22%～65%的卒中患者因中樞神經(jīng)損傷后對(duì)顱神經(jīng)控制紊亂，舌肌、頰肌及咽喉肌等肌群不能協(xié)調(diào)完成吞咽動(dòng)作而發(fā)生吞咽困難,表現(xiàn)為吞咽啟動(dòng)不能或咽肌推進(jìn)力弱，喉關(guān)閉不全，使水和食物進(jìn)入喉口而產(chǎn)生劇烈嗆咳和誤吸，甚至窒息危及生命。探索改善吞咽功能的新方法，對(duì)加快康復(fù)進(jìn)程、提高患者生活質(zhì)量有重大意義。2017年3月—2018年10月，筆者采用黃芪檸檬冰棉棒咽部冷刺激加舌咽針刺聯(lián)合西藥治療缺血性卒中后吞咽困難40例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇80例河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院心血管科收治的缺血性卒中后吞咽困難患者，按1∶1的比例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組40例，男23例，女17例；年齡平均(56.18±5.39)歲；病程平均(3.96±0.87)月；其中合并高血壓病32例，冠心病者9例，糖尿病者13例。對(duì)照組40例，男24例，女16例；年齡平均(56.08±5.12)歲；病程平均(3.92±0.85)月；其中伴高血壓病者32例，冠心病者10例，糖尿病者12例。兩組一般資料對(duì)比，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)[2]的標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)顱腦MRI檢查：缺血性卒中診斷明確，無意識(shí)障礙，同時(shí)伴飲水嗆咳、進(jìn)食困難等吞咽障礙的患者。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②年齡≥18歲或≤85歲的患者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①有嚴(yán)重心血管、造血系統(tǒng)疾病和肝腎功能損害患者；②患精神疾病不能配合治療的患者；③神志不清患者；④年齡≤18歲或≥85歲。

4 治療方法

對(duì)照組給予長(zhǎng)春西汀注射液(由鄭州羚銳制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào) 20161025，10 mg/支)30 mg加入250 mL生理鹽水中，1 d 1次，靜脈滴注；阿司匹林腸溶片(由德國(guó)拜耳公司生產(chǎn)，批號(hào) 20161109，0.1 g/片)每晚0.1 g，口服；瑞舒伐他汀鈣片(由阿斯利康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào) 20161213，10 mg/片)每晚10 mg，口服。

治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予黃芪檸檬冰棉棒咽部冷刺激，操作方法：將黃芪20 g、檸檬20 g熬取藥汁40 mL，將棉棒浸入藥汁中冰凍，制成藥汁冰棒，囑患者半臥位，張口發(fā)出“啊”音，同時(shí)用藥物冰棉棒依次接觸口唇、咽部(軟腭兩側(cè)、咽后壁和舌后部)、頰部及舌系帶等部位，每個(gè)部位均大約接觸停留5～10 s，隨后囑患者做吞咽、鼓氣及舌體伸縮動(dòng)作。1 d 3次，在3餐前各操作30 min。另加舌咽針刺法，主穴：金津、玉液、廉泉、夾廉泉 (廉泉旁開1寸，左右各一)等穴位。操作方法：患者仰臥位，采用直徑為0.3 mm的華佗牌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，批號(hào) 20161229)對(duì)金津、玉液兩穴快速點(diǎn)刺出血，不留針；在廉泉、夾廉泉進(jìn)針后，刺向舌根部進(jìn)針深約30 mm，以80次/ min的頻率捻轉(zhuǎn)行針，得氣后留針30 min，隔10 min行針1次，以咽部刺痛、舌根酸麻脹痛為最佳。

兩組均以治療2周為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程后判定療效。

5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

吞咽功能根據(jù)日本洼田俊夫的飲水試驗(yàn)法[3]分為5個(gè)級(jí)別。1級(jí)：5 s內(nèi)順利咽下30 mL溫水。2級(jí)：5～10 s內(nèi)分2次以上喝完，無嗆咳。3級(jí)：5～10 s內(nèi)可一次咽下，但有嗆咳。4級(jí)：5～10 s內(nèi)分兩次以上喝完有嗆咳。5級(jí)：?jiǎn)芸阮l頻，10 s內(nèi)全量咽下困難。顯效：吞咽功能提高2級(jí)；有效：吞咽功能提高1級(jí)；無效：吞咽功能無變化。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

7 結(jié) 果

見表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.75，P<0.01，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組缺血性卒中后吞咽困難患者療效對(duì)比

8 討 論

發(fā)生延髓麻痹的缺血性卒中患者因咽上肌的收縮不良和咽食管括約肌的舒張不良導(dǎo)致吞咽困難，致使水和食物滯留在口腔，不能進(jìn)入口咽而導(dǎo)致誤吸，及易形成吸入性肺炎，延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間，甚至引起窒息，增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]。

咽部冷刺激能夠增強(qiáng)吞咽感覺沖動(dòng)的傳入，使口咽反應(yīng)的延遲時(shí)間縮短，加快吞咽運(yùn)動(dòng)速度，用冰棉棒去冷刺激舌體、軟硬腭咽喉壁、口腔內(nèi)黏膜和肌肉等與吞咽功能相關(guān)的結(jié)構(gòu)，可使觸發(fā)吞咽反射的區(qū)域更加敏感，有較好的咽反射效果，提高吞咽功能，同時(shí)對(duì)延髓麻痹導(dǎo)致的吞咽肌群失用性萎縮也有較好的預(yù)防作用。在冰棒中加入檸檬和黃芪，檸檬氣味芳香，有較強(qiáng)的神經(jīng)系統(tǒng)興奮作用，其味酸持久，可刺激舌根部的味蕾，幫助促進(jìn)味覺的恢復(fù)，用加入檸檬的冰棒可加強(qiáng)咽部冷刺激的效果[5]，防止咽部肌肉萎縮的出現(xiàn)，促進(jìn)吞咽反射的發(fā)生，提高吞咽能力，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)；黃芪性溫味甘，歸肺脾二經(jīng)，有益氣升陽(yáng)、增強(qiáng)機(jī)體免疫力的功效，局部以加入黃芪的冰棒刺激，能夠促使舌體和軟硬腭咽喉壁等局部肌肉的主動(dòng)收縮，提高吞咽功能。同時(shí)，黃芪、檸檬二藥合用口感酸甘微甜，冰刺激后藥液緩慢滲入咽部患者更易于接受，且酸甘化陰還可減輕患者的陰虛干渴等癥狀。

舌咽針刺法將傳統(tǒng)針灸學(xué)與現(xiàn)代解剖學(xué)相結(jié)合，臨床運(yùn)用于吞咽困難的治療獲明顯效果。腦卒中發(fā)生以后，中樞突觸處于休眠狀態(tài)，針刺可促使中樞突觸的代償和重建，興奮大腦高級(jí)運(yùn)動(dòng)中樞，重建正常反射弧，中樞到咽喉運(yùn)動(dòng)形成新的傳導(dǎo)通路，神經(jīng)系統(tǒng)得到重新組合[6]。金津和玉液穴內(nèi)分布有舌神經(jīng)和舌靜脈，廉泉和旁廉泉穴所在的位置大體在舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)的感覺纖維支配區(qū)，喉部針刺可達(dá)舌骨舌肌和頦舌肌等肌群，又有舌下神經(jīng)及喉返神經(jīng)分支的分布。針刺以上穴位對(duì)咽部神經(jīng)有較好的興奮和調(diào)節(jié)作用，既可促進(jìn)吞咽反射弧的修復(fù)重建，又對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有著雙向調(diào)節(jié)功能；即提高神經(jīng)系統(tǒng)興奮性的同時(shí)，抑制異常反射，使吞咽相關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)更加協(xié)調(diào)，吞咽功能恢復(fù)更快，并對(duì)咽下肌群的廢用性肌肉萎縮也有預(yù)防作用。

研究結(jié)果顯示：治療組有效率為95.0%，對(duì)照組有效率為80.0%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示：聯(lián)合黃芪檸檬冰棉棒咽部冷刺激加舌咽針刺聯(lián)合西藥治療缺血性卒中后吞咽困難療效顯著優(yōu)于單純藥物的使用，值得臨床推廣運(yùn)用。