杜 娟，李海松，張志國

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

吞咽困難是缺血性腦卒中患者的常見并發(fā)癥，約有22%～65%的卒中患者會發(fā)生不同程度的吞咽困難，由于腦功能的損傷，中樞對顱神經(jīng)的控制紊亂，舌肌、頰肌、咽喉肌等吞咽肌群失去協(xié)調(diào)，不能較好完成吞咽動作[1]。皮質(zhì)吞咽中樞受損表現(xiàn)為：吞咽啟動不能或者猶豫。延髓吞咽中樞受損表現(xiàn)為：吞咽反射的軟弱或消失。與吞咽相關(guān)的顱神經(jīng)受損可表現(xiàn)為：咽肌推進(jìn)力弱，喉關(guān)閉不全，食物或液體進(jìn)入喉口導(dǎo)致劇烈嗆咳、誤吸、營養(yǎng)不良、抑郁癥，甚至窒息。采用多種手段改善缺血性卒中患者的吞咽功能，對提高患者的生活質(zhì)量和康復(fù)進(jìn)程有重大意義，也是目前臨床研究的熱點(diǎn)。2016年3月—2018年6月，筆者采用薄荷冰棉棒咽部冷刺激加舌咽針刺聯(lián)合西藥治療缺血性卒中后吞咽困難35例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院腦病科住院部收治的缺血性卒中后吞咽困難患者70例，按1∶1的比例分為兩組。治療組35例，男22例，女13例；年齡平均(55.36±6.19)歲；病程平均(5.39±0.96)月；其中合并高血壓病29例，冠心病者8例，糖尿病者10例。對照組35例，男23例，女12例；年齡平均(56.02±5.21)歲；病程平均(5.16±0.83)月；其中伴高血壓病者30例，冠心病者9例，糖尿病者9例。兩組一般資料對比，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)[2]的標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)顱腦MRI診斷明確,并伴有飲水嗆咳、進(jìn)食困難等吞咽障礙的無意識障礙的患者。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②排除缺血性卒中以外其他疾病引起的吞咽困難；③排除惡性腫瘤的患者；④年齡≥18歲或≤80歲的患者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①嚴(yán)重的心血管、造血系統(tǒng)疾病及肝腎功能損害者；② 精神疾病患者；③ 卒中后神志不清或有被動體位者。④年齡<18歲或>80歲。

4 治療方法

對照組給予阿司匹林腸溶片(由德國拜耳公司生產(chǎn)，批號20160118，100 mg/片)每晚100 mg，口服；瑞舒伐他汀鈣片(由阿斯利康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號 20151209，10 mg/片)每晚10 mg，口服；長春西汀注射液(由鄭州羚銳制藥有限公司生產(chǎn)，批號 20151126，10 mg/支)，30 mg加入250 mL生理鹽水中，1 d 1次，靜脈滴注。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予舌咽針刺和薄荷冰棉棒咽部冷刺激治療。①舌咽針刺，主穴：廉泉、夾廉泉、金津、玉液。操作方法：患者仰臥，廉泉、夾廉泉均刺向舌根部，采用直徑0.3 mm，長1.5寸毫針(華佗牌針刺針，批號 20161120)進(jìn)針約30 mm，得氣后以80次/min的頻率捻轉(zhuǎn)1 min后留針30 min，每10 min行針1次，以舌根酸脹麻痛和咽部刺痛感為佳；金津、玉液穴采用快速進(jìn)針點(diǎn)刺出血，不留針。②薄荷冰棉棒咽部冷刺激，操作方法：以薄荷20 g熬取藥汁30 mL，將棉棒浸入薄荷汁中冰凍；患者呈半臥位，張口發(fā)“啊”音，將冰棉棒依次接觸面頰、雙唇、咽部(軟腭兩側(cè)、咽后壁和舌后部)、頰部和舌系帶，每個部位停留5～10 s后，囑患者做吞咽、舌部伸縮、鼓氣等動作；每日3餐前30 min開始操作，每次操作30 min。

兩組均以2周為1個療程，兩組均治療2個療程后判定療效。

5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

以日本洼田俊夫的飲水試驗(yàn)法[3]將吞咽功能分為5級。1級：5 s內(nèi)順利咽下30 mL溫水。2級：5～10 s內(nèi)分2次以上喝完無嗆咳。3級：5～10 s內(nèi)能1次咽下但有嗆咳。4級：5～10 s內(nèi)分2次以上喝完有嗆咳。5級：屢屢嗆咳，10 s內(nèi)全量咽下困難。

顯效：吞咽功能提高2級。有效：吞咽功能提高1級。無效：吞咽功能無變化。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

7 結(jié) 果

見表1。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.39，P<0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組缺血性卒中后吞咽苦難患者療效對比

8 討 論

缺血性卒中患者發(fā)生延髓麻痹后，可導(dǎo)致咽反射消失，咽上肌收縮不良和咽食管括約肌舒張不良，產(chǎn)生吞咽困難，使食物滯留口腔中，不能進(jìn)入口咽。甚至因觸覺感受器失靈導(dǎo)致誤吸，產(chǎn)生吸入性肺炎或者窒息等嚴(yán)重后果，增加了患者的住院時間和病死率[4]。

廉泉、旁廉泉穴位的位置在舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)感覺纖維支配區(qū)內(nèi)，針刺喉部可及舌骨舌肌、頦舌肌等肌群，分布有舌下神經(jīng)、喉返神經(jīng)分支，金津、玉液穴內(nèi)分布有舌靜脈和舌神經(jīng)。針刺對咽部神經(jīng)具有興奮和調(diào)節(jié)功能，既能加速吞咽反射弧的修復(fù)和重建，又能雙向調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)：一方面提高神經(jīng)系統(tǒng)興奮性；另一方面抑制異常反射，加強(qiáng)與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動協(xié)調(diào)功能，對防止咽下肌群發(fā)生廢用性肌肉萎縮具有重要作用。在缺血性腦卒中發(fā)生后，中樞突觸處于休眠狀態(tài)，針刺使這些突觸被代償使用、增強(qiáng)或者重建，使神經(jīng)系統(tǒng)可以重新組合，可興奮大腦的高級運(yùn)動中樞，幫助重建正常的反射弧，促進(jìn)新的中樞至咽喉運(yùn)動傳導(dǎo)通路的形成。

咽部冰棉棒冷刺激可使吞咽前感覺沖動的傳入增強(qiáng)，口咽運(yùn)動的閾值降低，進(jìn)而縮短口咽反應(yīng)的延遲時間，使吞咽運(yùn)動的速度加快，觸發(fā)吞咽反射的區(qū)域更加敏感，以冰棉棒直接冷刺激與吞咽相關(guān)的結(jié)構(gòu)[5]，如舌體、軟硬腭咽喉壁、口腔內(nèi)黏膜和肌肉等，引發(fā)局部肌肉的主動收縮，提高其對食物的敏感程度，反復(fù)的冷刺激可促進(jìn)吞咽反射的產(chǎn)生，使吞咽有力，刺激咽部的壓力感受器，有很好的咽反射效果，可顯著提高吞咽功能。而且冷刺激引起的主動收縮還有防止延髓麻痹導(dǎo)致的吞咽肌群失用性萎縮的作用。薄荷具有疏散風(fēng)熱、清利頭目、口咽之效，因其口感清涼微甜，含有薄荷藥液的冰棉棒刺激咽部后，藥液混合唾液進(jìn)入口咽，患者樂于接受。

本研究結(jié)果：治療組有效率為95.3%，對照組有效率為80.0%，兩組差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示：薄荷冰棉棒咽部冷刺激加舌咽針刺聯(lián)合西藥治療缺血性卒中后吞咽困難療效顯著優(yōu)于常規(guī)西藥治療，值得臨床推廣使用。