宋 娜，祿保平

(河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

慢性泄瀉是消化科常見病，是以起病緩慢、病程較長(zhǎng)、大便次數(shù)增多、糞質(zhì)溏薄或完谷不化、間歇性發(fā)作為臨床特征的病證。該病與西醫(yī)學(xué)的腸易激綜合征、腸功能紊亂、慢性腸炎等相關(guān)，因難治性與反復(fù)性而嚴(yán)重影響患者生活和工作。毛德西教授為全國(guó)第三、第六批名老中醫(yī)，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，方簡(jiǎn)效驗(yàn)，在治療消化系統(tǒng)疾病方面有獨(dú)到見解。筆者有幸跟師侍診，現(xiàn)將其治療慢性泄瀉經(jīng)驗(yàn)介紹如下，與同道分享。

1 濕困胃腸當(dāng)以運(yùn)脾化濕

《素問·六元正紀(jì)大論篇》曰：“濕勝則濡泄?！鼻宕蚪瘀椩凇峨s病源流犀燭》中言：“是泄雖有風(fēng)、寒、熱、虛之不同，要未有不源于濕者也。”脾胃受外濕或飲食所傷，濕邪入里，停滯不去，脾為濕困，氣化阻遏，清濁不分，導(dǎo)致慢性泄瀉，此時(shí)治療當(dāng)以運(yùn)脾化濕為主。對(duì)于寒濕者，癥見大便溏薄、腸鳴、腹痛、飲食難消、舌苔白厚膩、脈濡緩，治宜燥濕運(yùn)脾、行氣和胃，毛德西教授常采用胃苓湯加減。兼有濕熱內(nèi)蘊(yùn)者，加萸黃連、連翹以清熱；腸鳴者，加蓽茇、防風(fēng)以散腸中之寒；腹痛者，加木香、佛手以理氣行滯。對(duì)于濕熱盛者，癥見泄瀉腹痛、氣味臭穢、瀉而不爽、舌苔黃厚膩，治宜清熱燥濕、和中止痛，毛德西教授常采用葛根黃芩黃連湯與香連丸等加減。對(duì)于寒熱錯(cuò)雜者，毛德西教授常采用半夏瀉心湯加減。兼瀉而不爽、瀉后仍有重墜感者，加薤白、瓜蔞以下氣行滯、通腹泄?jié)?。?duì)于每至夏季，泄瀉反復(fù)發(fā)作，癥見胸中煩悶、不欲飲食、苔膩、脈濡者，多因暑氣當(dāng)令，氣候炎熱，雨水較多，天暑下逼，地濕上蒸，濕熱交腸道，清濁失序，下為泄瀉[1]，毛德西教授多采用六和湯、藿香正氣散加減，芳香辟穢，分利滲濕。對(duì)于貪飲納涼而泄瀉者，加大順散以溫中散濕。

2 脾胃氣虛當(dāng)以健脾益氣

脾胃為后天之本，氣血生化之源，居中焦，主運(yùn)化和升清，在機(jī)體水液代謝過程中起重要樞紐作用?！端貑枴げ貧夥〞r(shí)論篇》曰：“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化?！逼⑽柑撊鯇?dǎo)致脾胃升降失司，運(yùn)化失常，清濁不分，引起慢性泄瀉，治療應(yīng)以健脾化濕為法。對(duì)于癥見大便時(shí)溏時(shí)瀉、食少、胃脘滿悶、乏力、面色萎黃、舌質(zhì)淡、苔白、脈弱等患者，毛德西教授常采用參苓白術(shù)散加減治療。中氣下陷者，應(yīng)振興脾氣，宜加升清藥物，如升麻、柴胡、黃芪等；兼脾陽(yáng)虛者，加肉豆蔻、干姜等溫中補(bǔ)虛。對(duì)于久瀉體瘦之人，毛德西教授喜用資生丸制膏以做調(diào)理，可達(dá)到健脾開胃、消食止瀉、調(diào)和臟腑、滋養(yǎng)營(yíng)陰之效，對(duì)于改善患者體質(zhì)、減少病情反復(fù)發(fā)作具有顯著療效。

3 氣虛及陽(yáng)當(dāng)以溫補(bǔ)脾腎

清代李中梓在《醫(yī)宗必讀》中言：“腎主二便，封藏之本，況雖屬水，真陽(yáng)寓焉！少火生氣，火為土母，此火一衰，何以運(yùn)行三焦，熟腐五谷乎？故積虛者必挾寒，脾虛者必補(bǔ)母。經(jīng)云：‘寒者溫之是也?！睆堝a純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中言：“其人或元陽(yáng)之根柢素虛，當(dāng)臍之處，或兼有凝寒遮蔽，即互相薄激，致少腹作疼，久之陽(yáng)氣不勝凝寒，上升之機(jī)轉(zhuǎn)為下降，大便亦即溏薄下。”腎為陽(yáng)氣之根，能溫煦脾土，若命門火衰，脾腎陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)生，脾失健運(yùn)，大腸失固，則泄瀉?；蛞蚓眯?，脾陽(yáng)受損，陽(yáng)虛生內(nèi)寒，寒性下降，傷及腎陽(yáng)。腎、脾二者相互為用，故久泄脾損及腎，治療應(yīng)二者同補(bǔ)。脾腎陽(yáng)虛證癥見黎明前臍腹作痛、腸鳴即泄、頑固不化、腹部喜暖、腰膝酸軟、畏寒、舌質(zhì)淡、苔白、脈沉細(xì)，治宜溫補(bǔ)脾腎、固腸止瀉。毛德西教授常采用六神散合四神丸加減治療，此方藥性溫而不燥，辛而無(wú)耗，是比較中和之方[2]。若久瀉不止，加石榴皮、訶子等收斂固澀；腰酸肢冷較甚，加附子、干姜以溫補(bǔ)腎陽(yáng)。

4 脾虛肝郁當(dāng)以扶土抑木

《素問·交氣變大論篇》曰：“歲木太過，風(fēng)氣流行，脾土受邪。民病飧泄、食減、體重、煩冤、腸鳴、腹支滿?！泵鞔t(yī)家吳昆言：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝；肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛。脾虛肝實(shí)，故令痛瀉?！贝俗C多由脾氣虛餒，加之性情急躁，肝木犯脾，導(dǎo)致脾之升降、運(yùn)化及小腸之受盛、大腸之傳導(dǎo)功能失序所致。由此可知，脾虛是本，肝郁為標(biāo)，治療當(dāng)以健脾為主，兼以疏肝。對(duì)于每因情緒波動(dòng)而反復(fù)腹瀉，且瀉后痛不止，舌苔薄白，脈兩關(guān)弦緊、左弦而右緩者，毛德西教授采用痛瀉要方合四逆散加減治療，以補(bǔ)脾疏肝、祛濕止瀉。久泄者，加升麻、柴胡等升脾止瀉；濕久郁熱、舌苔黃膩者，加萸黃連、連翹以清熱。

5 病案舉例

患者，女，71歲，2016年6月13日初診。主訴：便溏、便次多半年余?；颊?個(gè)月前因飲食不慎出現(xiàn)腹瀉，大便每日4～5次，服用抗生素效果不顯?，F(xiàn)癥：飯后半小時(shí)即腹瀉，伴左下腹脹痛，食寒涼、瓜果則腹瀉加重，眠可，舌質(zhì)淡，苔黃、厚膩，脈弦細(xì)。結(jié)腸鏡檢查示：結(jié)腸炎。西醫(yī)診斷：慢性腹瀉。中醫(yī)診斷：泄瀉，辨證為脾虛濕阻、熱注大腸。治宜溫中祛寒，清熱理氣。方予連梅理中湯加味，處方：黃連6 g，烏梅10 g，黨參片10 g，炒白術(shù)15 g，炙甘草10 g，干姜8 g，生山楂15 g，炒山楂15 g，肉豆蔻10 g，木香8 g。1 d 1劑，水煎服。服藥7劑，患者仍餐后腹瀉，大便每日2～3次，口角潰瘍，時(shí)而呃逆，脈弦細(xì)，舌苔黃、厚膩而滑。治宜先除胃腸濕濁之氣。方予胃苓湯合封髓丹加減，處方：炒蒼術(shù)10 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，滑石15 g，黃柏8 g，砂仁 8 g，木香8 g，萸黃連6 g，佛手10 g，肉豆蔻10 g，生甘草10 g，炒山楂15 g。繼服7劑，患者腹瀉減輕，大便每日2次，口角潰瘍好轉(zhuǎn)，仍有呃逆，舌苔黃膩而滑，脈弦細(xì)。方予胃苓湯加減，處方：炒蒼術(shù)10 g，厚樸10 g，陳皮10 g，炒白術(shù)10 g，豬苓10 g，茯苓10 g，桂枝10 g，萸黃連8 g，生山楂30 g。再服14劑，患者腹瀉好轉(zhuǎn)，大便每日1～2次，呃逆止，舌苔薄黃、少津脈，弦細(xì)。方用自擬芳香化濕三味方加減，處方：藿香10 g，佩蘭10 g，砂仁8 g，萸黃連8 g，蒼術(shù)10 g，石斛15 g，茯苓皮15 g，連翹10 g，生甘草10 g。服藥14劑后，改為香砂六君丸口服。1個(gè)月后隨訪，患者腹瀉未再?gòu)?fù)發(fā)，大便每日1次。

按 本例患者泄瀉日久，食寒涼、瓜果則腹瀉加重，考慮其脾陽(yáng)受損，兼有濕熱。初診給予連梅理中湯治療，但效果不佳，考慮患者舌苔黃厚、津液較多，當(dāng)以濕熱下注胃腸為主要矛盾。因濕是陰邪，為有形之邪，而熱是陽(yáng)邪，為無(wú)形之邪，故治濕當(dāng)用苦辛溫燥、芳香化濕、淡滲利濕之藥，對(duì)于濕中有熱者則在治濕的基礎(chǔ)上配伍苦寒之藥。然而，苦寒藥物用之不當(dāng)易折傷機(jī)體陽(yáng)氣，有助濕之害[3]。故毛德西教授針對(duì)此證采用胃苓湯加減，兼清胃腸之熱。至四診時(shí)，患者舌苔少津，則停用利濕之藥，投以芳香化濕、苦溫燥濕之藥，加石斛以養(yǎng)胃陰，防傷及陰分。毛德西教授認(rèn)為：“治濕先健脾，脾旺濕自絕”，久病濕去后，必須健脾，不健脾仍會(huì)生濕。故毛德西教授給予香砂六君丸以健脾化濕，防止病情反復(fù)。

6 小 結(jié)

慢性泄瀉病位在腸腑，主要病變臟腑是脾、胃，可涉及肝、腎。本病多為本虛標(biāo)實(shí)，以脾氣虛為主，兼有濕、熱、寒、郁等。治法上，毛教授采用辨證論治，多法合用，將經(jīng)方、時(shí)方、驗(yàn)方相結(jié)合，用藥少，價(jià)格廉，療效好。毛教授強(qiáng)調(diào)：慢性泄瀉患者還應(yīng)有良好的生活方式和飲食習(xí)慣，不食生冷瓜果、辛辣刺激等食物，保持心情舒暢，有利于更好治愈。