王宗翰,薛 盼,李 鑫,陳炳鵬,于 同,李 強(qiáng),王金成

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院骨科醫(yī)學(xué)中心,吉林 長春130041)

臨床上,CroweIV型(高脫位型)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良,是關(guān)節(jié)囊中股骨頭和髖臼之間正常解剖關(guān)系喪失的表現(xiàn)。以致患者在出生前和(或)出生后因髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常而出現(xiàn)的先天性骨骼發(fā)育畸形,可為單側(cè)或雙側(cè),其晚期癥狀主要表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)與腰骶部疼痛以及走路步態(tài)的異常等。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療晚期DDH和骨關(guān)節(jié)炎的唯一有效方法[1],文獻(xiàn)報(bào)告長期隨訪假體15年生存率達(dá)到90%以上[2]但隨著手術(shù)量的增加,如果操作不當(dāng),也會(huì)引起相關(guān)并發(fā)癥如坐骨神經(jīng)損傷等,影響治療效果。髖關(guān)節(jié)疼痛、脫位、雙下肢不等長等均為其主要的臨床表現(xiàn),脊柱和膝關(guān)節(jié)病變會(huì)發(fā)生在病程較長的病例中[3]。髖關(guān)節(jié)疼痛是關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)而由于長期股骨頭脫位、肢體短縮代償性脊柱側(cè)凸和骨盆傾斜引起的腰骶部肌肉、韌帶勞損則導(dǎo)致腰骶部疼痛[4]。此類疾病按照crowe分型標(biāo)準(zhǔn)分為四型隨著分級的增加,重建髖臼的難度亦逐漸增大,當(dāng)股骨頭脫位距離超過骨盆高度20%的被界定為CroweIV型。針對該病主要以股骨截骨、髖臼截骨、髖關(guān)節(jié)融合以及髖關(guān)節(jié)成形術(shù)等[5]現(xiàn)階段對大部分患者的主要治療方法為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),原因是其關(guān)節(jié)損壞程度其他手術(shù)已無法滿足。但是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)由于術(shù)中操作等原因易導(dǎo)致坐骨神經(jīng)損傷,給患者生活造成較大影響[6]本文作者就近年來國內(nèi)外對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療晚期DDH導(dǎo)致坐骨神經(jīng)損傷的原因、預(yù)防以及損傷后應(yīng)對措施進(jìn)行文獻(xiàn)回顧,認(rèn)為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)現(xiàn)階段仍為晚期DDH首選治療方案,充分了解坐骨神經(jīng)損傷原因、術(shù)中做好神經(jīng)保護(hù)措施,神經(jīng)損傷是可以避免的。

1 全髖關(guān)節(jié)置換中可能導(dǎo)致坐骨神經(jīng)損傷的因素

全髖關(guān)節(jié)置換導(dǎo)致神經(jīng)損傷的概率為0.08%-3.7%[7]在鄭季南[8]等人的研究中258例患者有2例發(fā)生坐骨神經(jīng)損傷,表現(xiàn)為術(shù)后麻醉清醒后術(shù)側(cè)踝關(guān)節(jié)、足趾背伸障礙,但皮膚痛溫覺存在。考慮可能由術(shù)中操作不當(dāng)導(dǎo)致。

1.1 由于術(shù)中肢體過度延長所導(dǎo)致的坐骨神經(jīng)損傷

有學(xué)者提出重建后肢體的延伸是坐骨神經(jīng)損傷的主要原因。由于croweIV型股骨頭長期脫位,髖關(guān)節(jié)周圍組織攣縮嚴(yán)重,血管神經(jīng)也相應(yīng)縮短,外展肌力量不足,患肢明顯縮短,表現(xiàn)為疼痛和跛行[9]一般認(rèn)為當(dāng)肢體延長<4 cm時(shí)為安全范圍,超過4 cm則可能產(chǎn)生坐骨神經(jīng)損傷[10]。

1.2 由于術(shù)中過度牽拉所導(dǎo)致的坐骨神經(jīng)損傷

雖然坐骨神經(jīng)周圍有脂肪和肌肉等組織的保護(hù),但是術(shù)中如果遇到髖臼后方骨贅增生嚴(yán)重,關(guān)節(jié)發(fā)育不良而失去正常的解剖關(guān)系或軟組織嚴(yán)重黏連等情況時(shí),為了充分暴露髖臼的邊緣,醫(yī)生將拉動(dòng)軟組織與股骨,此操作便容易損傷坐骨神經(jīng)。一則髖關(guān)節(jié)周圍黏連嚴(yán)重、缺乏組織彈性。二則視野不清,這兩個(gè)原因都易導(dǎo)致術(shù)中過度牽拉造成坐骨神經(jīng)損傷。雖然有報(bào)道稱手術(shù)切口與神經(jīng)損傷沒有直接聯(lián)系 但是如果手術(shù)切口離坐骨神經(jīng)過近,就容易損傷坐骨神經(jīng)[10]在沈曉峰等人[6]的研究中,233例全髖關(guān)節(jié)置換患者中其中1例由于采用了髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口,上部切口位于后方。坐骨神經(jīng)太靠近,鉤的牽拉導(dǎo)致坐骨神經(jīng)受損。

1.3 骨水泥型假體應(yīng)用導(dǎo)致坐骨神經(jīng)損傷

溫度與神經(jīng)損傷之間有著密切的關(guān)系,高溫對神經(jīng)損傷的報(bào)道也越來越多[11]在THR術(shù)中,骨水泥外露后,局部可達(dá)95度高溫,可以造成神經(jīng)損傷,但是損傷范圍比較局限,通常在1 cm以內(nèi)[6]。同時(shí)骨水泥在骨水泥假體中的應(yīng)用劑量也會(huì)影響到坐骨神經(jīng),一旦過量使用就會(huì)造成骨水泥髖臼外堆積,再加溫操作時(shí)便會(huì)損傷坐骨神經(jīng)。并且堅(jiān)硬的骨水泥也會(huì)嚴(yán)重?cái)D壓神經(jīng),造成神經(jīng)損害。

1.4 電刀的應(yīng)用導(dǎo)致坐骨神經(jīng)損傷

當(dāng)在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用電凝和止血時(shí),也可能由于暴露于手術(shù)區(qū)域而導(dǎo)致神經(jīng)損傷。并且局部使用金屬鉤也會(huì)在電流傳導(dǎo)的作用下引起神經(jīng)損傷[12]。

1.5 髖臼固定孔位置以及固定釘長度導(dǎo)致坐骨神經(jīng)損傷

由于坐骨神經(jīng)獨(dú)特的解剖位置,并且長期髖關(guān)節(jié)脫位患者神經(jīng)相對位置可能已經(jīng)發(fā)生改變,因此固定孔位置以及固定釘長度選擇不當(dāng)就可能損傷坐骨神經(jīng)。

2 術(shù)中預(yù)防坐骨神經(jīng)損傷

一般認(rèn)為,周圍神經(jīng)延長極限是總長度的15%[13],否則會(huì)損傷神經(jīng)。但在手術(shù)過程中,如果術(shù)者僅僅憑借神經(jīng)總長度的15%這個(gè)指標(biāo)來估測允許延長長度是不安全的。原因是一旦該患者存在瘢痕攣縮等情況,那么神經(jīng)的抗?fàn)坷彌_能力將會(huì)大幅下降,無疑是增加了神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。因此預(yù)防神經(jīng)損傷有著很重要的地位,其中包括術(shù)前進(jìn)行神經(jīng)重建,明確位置,術(shù)中進(jìn)行神經(jīng)監(jiān)測并針對易損傷原因加以保護(hù)等。

2.1 神經(jīng)電生理監(jiān)測的應(yīng)用

2.1.1體感誘發(fā)電位SEP 所有行SEP檢查患者于術(shù)前均應(yīng)在未經(jīng)麻醉意識下進(jìn)行誘發(fā)電位檢查并對監(jiān)測結(jié)果做好記錄。術(shù)中均應(yīng)使用對該檢查結(jié)果影響相對較小的麻醉藥物。同時(shí),應(yīng)當(dāng)著重監(jiān)測顯露坐骨神經(jīng)和關(guān)節(jié)復(fù)位兩個(gè)關(guān)鍵操作。異常結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)為生物電活動(dòng)波的波幅峰值下降50%并持續(xù)10分鐘以上和(或)潛伏期延長超過10%。有學(xué)者認(rèn)為[14]應(yīng)用體感誘發(fā)電位監(jiān)測技術(shù)對于復(fù)雜全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中保護(hù)坐骨神經(jīng)是有價(jià)值的,在坐骨神經(jīng)周圍暴露和延長肢體等時(shí)刻,可以有效預(yù)測和預(yù)防坐骨神經(jīng)的損傷。

2.1.2運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位MEP 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測技術(shù)可分為肌源性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測和神經(jīng)源性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測,但其二者各有利弊。肌源性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測的警戒標(biāo)準(zhǔn)爭議較大,現(xiàn)在大多數(shù)學(xué)者傾向于全或無的警戒標(biāo)準(zhǔn)[15]。在肌源性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測過程中,由于其對肌肉的刺激所產(chǎn)生的收縮可能會(huì)對手術(shù)效果造成一定影響,最終使得有效神經(jīng)監(jiān)測次數(shù)大大減少,這便可對神經(jīng)損傷的及時(shí)發(fā)現(xiàn)造成一定影響。而神經(jīng)源性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測在波幅潛伏期及波形上變異相對較小,監(jiān)測警戒標(biāo)準(zhǔn)相對容易制定,目前認(rèn)為監(jiān)測波幅下降80%并且潛伏期延長10%為警戒標(biāo)準(zhǔn)[16]。同時(shí)在監(jiān)測過程中,由于被檢者處于肌松狀態(tài),因此本操作對手術(shù)幾乎沒有影響,術(shù)中可以連續(xù)進(jìn)行電刺激監(jiān)測,從而大大提高了發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷的可能,降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.3肌電圖EMG 術(shù)中肌電圖監(jiān)測主要依據(jù)兩個(gè)原理,即自發(fā)和誘發(fā)。二者分別運(yùn)用了肌電圖變化以及肌肉上的電生理活動(dòng)來監(jiān)測神經(jīng)功能。因此,術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測所記錄到的肌肉電生理活動(dòng)可以間接反映支配該肌肉的神經(jīng)的功能狀態(tài)[17]。

2.2 預(yù)防肢體延長過程中坐骨神經(jīng)的損傷

呂厚山[18]認(rèn)為在髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞的病例中坐骨神經(jīng)損傷是較為常見的。所以術(shù)中松解股骨近端后方軟組織時(shí),應(yīng)盡量貼近股骨操作,牽引復(fù)位動(dòng)作輕柔,切忌暴力復(fù)位。前文提到當(dāng)下肢延長長度超過4 cm時(shí),神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)較大。但寇伯龍[19]等認(rèn)為高脫位型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者僅是坐骨神經(jīng)走行發(fā)生變化,并非真正客觀上的縮短,如果能夠進(jìn)行充分的軟組織松解,那么下肢延長7 cm之內(nèi)均可達(dá)到。也有學(xué)者認(rèn)為[20]對于croweIV型患者如需在真臼水平重建髖臼,應(yīng)進(jìn)行骨牽引,以利于術(shù)中復(fù)位。手術(shù)中如遇嚴(yán)重肢體縮短,髖臼發(fā)育不良患者,可進(jìn)行假體試模,必要時(shí)進(jìn)行股骨截骨,以避免關(guān)節(jié)復(fù)位 脫位過程中過度牽拉引起神經(jīng)損傷。

2.3 預(yù)防過度牽拉導(dǎo)致的坐骨神經(jīng)損傷

如果術(shù)中能暴露出坐骨神經(jīng)并給與適當(dāng)保護(hù),那么在牽拉過程中便可以極大的避免損傷坐骨神經(jīng)。另外,上文也有提到使用神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)也是一個(gè)很好的預(yù)防神經(jīng)損傷辦法。要明確坐骨神經(jīng)位于外旋肌后側(cè)肌間隙內(nèi),切斷外旋肌群后應(yīng)牽開,再切除關(guān)節(jié)囊。同時(shí)手術(shù)協(xié)助人員拉鉤位置也應(yīng)慎重選擇。

2.4 骨水泥應(yīng)用導(dǎo)致坐骨神經(jīng)損傷的預(yù)防

術(shù)中使用骨水泥時(shí),如果用量過多或者操作不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致其外溢進(jìn)而固化放熱,損傷坐骨神經(jīng)。所以,為了避免神經(jīng)血管的醫(yī)源性損傷,術(shù)者一定要控制好術(shù)中骨水泥用量同時(shí)盡可能清除多余外滲的骨水泥,隨后可用脈沖槍對周圍組織反復(fù)沖洗已達(dá)到降溫的目的。

2.5 電刀使用導(dǎo)致坐骨神經(jīng)損傷的預(yù)防

目前手術(shù)中我們使用的是高頻交流電刀,該電刀僅在接觸部位產(chǎn)生高熱,迅速氣化細(xì)胞內(nèi)液體,但不發(fā)生熱傳導(dǎo)。因此只要明確坐骨神經(jīng)組織,不直接接觸,不會(huì)損傷坐骨神經(jīng)。但一旦直接接觸,瞬間的高溫將導(dǎo)致坐骨神經(jīng)不可逆的損傷。

3 神經(jīng)損傷的預(yù)后

神經(jīng)功能恢復(fù)情況與初次損傷程度及個(gè)人體質(zhì)均有聯(lián)系[21]。有學(xué)者認(rèn)為,股神經(jīng)損傷預(yù)后優(yōu)于坐骨神經(jīng)損傷,單純腓總神經(jīng)損傷預(yù)后優(yōu)于整條坐骨神經(jīng)損傷[5]單純感覺神經(jīng)病變的預(yù)后優(yōu)于有運(yùn)動(dòng)功能損耗的神經(jīng)損傷,術(shù)后早期既有功能改善的提示預(yù)后良好[2]繼發(fā)于肢體延長牽引的損傷相對于直接的損傷預(yù)后較差[5]。神經(jīng)功能可能在損傷一年得以改善,但1.5年以后很少有進(jìn)一步的恢復(fù)[21]。