徐義軍，張文杰

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 普通外科，上海 200092）

在消化道手術(shù)眾多的術(shù)后并發(fā)癥中，吻合口瘺一直是困擾外科醫(yī)生的一大難題，并且隨外科手術(shù)技術(shù)在不斷提高、吻合器械的不斷改進(jìn)，吻合口瘺是導(dǎo)致術(shù)后發(fā)病率及病死率仍居高不下的主要原因[1]，且瘺的發(fā)生率因吻合口位置的不同而不同，包括食管（2%～16%）[2-4]、胃（1%～9%）[5-8]、胰腺（9%～16%）[9-11]、膽道（10%～16%）[12-13]、小腸（1%～3%）[14-15]、結(jié)腸（3%～29%）[16-17]以及直腸（8%～41%）[18]，同時(shí)瘺的相關(guān)病死率高達(dá)35%[19]。

目前對(duì)于消化道吻合口瘺最有效的治療方式仍存在爭(zhēng)議，一些專家認(rèn)為應(yīng)積極行外科再次手術(shù)，另一些專家則推薦保守治療，包括廣譜抗生素、留置鼻腸管、腸外營(yíng)養(yǎng)、充分引流等[20]。然而，傳統(tǒng)的治療方式勢(shì)必會(huì)帶來(lái)諸如住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加、病死率升高等問(wèn)題[21]。在過(guò)去的10年中越來(lái)越多的文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)鏡微創(chuàng)治療這一治療新手段，與傳統(tǒng)治療方式相比，其具有安全、微創(chuàng)、恢復(fù)快、低治療成本等諸多優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)就消化道吻合口瘺內(nèi)鏡微創(chuàng)治療方式的現(xiàn)狀及進(jìn)展綜述如下。

1 內(nèi)鏡下空腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)

空腸營(yíng)養(yǎng)管的出現(xiàn)已逐漸取代了空腸造瘺術(shù)，成為上消化道瘺患者早期建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通道的主要方式[22]。內(nèi)鏡直視下置入空腸營(yíng)養(yǎng)管，避免了營(yíng)養(yǎng)管盤曲于腔內(nèi)、誤入氣管或瘺道的風(fēng)險(xiǎn)，保證放置的有效性。該方法操作簡(jiǎn)便，適用于多數(shù)食管及胃吻合口瘺的患者，部分患者因?yàn)闅埼概c食管之間的傾斜角度較大、食管吻合口處直徑較大或者瘺口較大，無(wú)法置入支架或者不能行手術(shù)治療，在充分引流的基礎(chǔ)上，放置空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以有效解決患者無(wú)法進(jìn)食的問(wèn)題，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)瘺口愈合[23]。目前臨床上單純應(yīng)用空腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療效果差，通常將其作為治療基礎(chǔ)輔助其他內(nèi)鏡下治療方式[22]。

2 內(nèi)鏡下金屬夾閉合術(shù)

2.1 經(jīng)內(nèi)鏡鉗道內(nèi)鏡夾（through-the-scope clip，TTSC）

Hayashi等[24]于1975年首次報(bào)道了胃腸鏡下應(yīng)用內(nèi)鏡夾。內(nèi)鏡夾最初主要用于治療消化道出血，自20世紀(jì)90年代起被廣泛應(yīng)用于各個(gè)方面，其非止血應(yīng)用包括：閉合自發(fā)性或醫(yī)源性穿孔、消化道術(shù)后瘺和漏；預(yù)防息肉切除術(shù)后出血；標(biāo)記病變位置以進(jìn)一步外科或透視引導(dǎo)下治療；預(yù)防內(nèi)鏡支架移位等[21,25]。1998年，Rodella等[26]首次采用TTSC夾治療了胃食管瘺的患者，涉及應(yīng)用鈦夾鉗夾瘺口后機(jī)械封閉創(chuàng)面。一般來(lái)說(shuō)，TTSC內(nèi)鏡夾的使用需經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡鉗道，大小受到鉗道內(nèi)徑的限制，一般直徑在7～8 mm。TTSC內(nèi)鏡夾一般可以閉合直徑＜1 cm的瘺口[27]，但對(duì)于直徑超過(guò)1 cm或超過(guò)內(nèi)鏡夾翼展、張力較大的瘺口，往往需要多枚內(nèi)鏡夾同時(shí)夾閉即采用TTSC內(nèi)鏡夾聯(lián)合尼龍繩圈套器的組合技術(shù)[22]，該方法類似于外科手術(shù)中的“荷包”縫合技術(shù)，其方法為：應(yīng)用多個(gè)內(nèi)鏡夾將尼龍繩圈套器固定在瘺口周圍，隨著圈套器的逐步收緊可以實(shí)現(xiàn)瘺口的封閉。需要注意的是，當(dāng)瘺口周圍的組織出現(xiàn)炎癥水腫或硬化時(shí)，TTSC內(nèi)鏡夾的應(yīng)用會(huì)變得更加困難，為了提高內(nèi)鏡夾應(yīng)用的成功率，在夾子閉合前應(yīng)該適當(dāng)增加負(fù)壓，使瘺口的邊緣內(nèi)翻并靠近內(nèi)鏡夾，以便內(nèi)鏡夾雙臂咬合更多的組織[28]。

2.2 外置內(nèi)鏡夾（over-the-scope clip，OTSC）

OTSC是2008年德國(guó)新研發(fā)的用于消化道穿孔和缺口修補(bǔ)及止血的新型金屬夾OTSC吻合夾，其由鎳鈦超彈性記憶合金制成。方法涉及將OTSC吻合夾以開放狀態(tài)預(yù)先安裝在內(nèi)鏡前端的透明帽內(nèi)，并將透明帽對(duì)準(zhǔn)病灶，利用配套的抓持鉗抓取病灶旁組織，同時(shí)給予充分負(fù)壓吸引將病變部位和周圍組織拉入透明帽內(nèi)，再利用配套的旋轉(zhuǎn)扳機(jī)系統(tǒng)經(jīng)過(guò)連線把 OTSC吻合夾牽拉釋放，吻合夾脫離套帽后迅速恢復(fù)其原有的對(duì)合狀態(tài)，將組織牢固咬合在一起，從而起到閉合瘺口或止血的作用。目前OTSC吻合夾主要有3種類型：圓齒型夾（a型）、尖齒型夾（t型）和長(zhǎng)、尖齒型夾（gc型）。其主要特點(diǎn)如下：⑴ 閉合內(nèi)徑較大（10～14 mm），可以有效閉合較大直徑的瘺口和穿孔（10～30 mm）[29]，實(shí)現(xiàn)消化道全層閉合；⑵ 咬合力強(qiáng)，閉合牢靠，不易脫漏，同時(shí)其齒狀設(shè)計(jì)能保證齒間有足夠的血流通過(guò)，不會(huì)壓榨組織引起缺血壞死[30]；⑶ 配有專門的操作管道和定位釋放裝置，使操作不受內(nèi)鏡管道直徑的限制、定位也更為精準(zhǔn)；⑷ 與內(nèi)鏡下縫合修補(bǔ)術(shù)相比，其為腔內(nèi)操作，避免損傷腔外臟器[31-32]。

根據(jù)目前相關(guān)文獻(xiàn)，OTSC吻合夾治療消化道瘺的成功率差別較大，Kobara等[33]對(duì)9年內(nèi)1 517例消化道難治性并發(fā)癥作了回顧性分析，其中消化道吻合口瘺的治療成功率達(dá)66%，OTSC吻合夾相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為1.7%，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為0.59%，其安全性及有效性值得推廣。一項(xiàng)回顧性的多中心研究[34]指出，30例消化道吻合口瘺患者應(yīng)用OTSC吻合夾治療其操作成功率為90%（27/30），遠(yuǎn)期成功率為73.3%（22/30），操作失敗的3例患者均為下消化道瘺，Haito-Chavez等[34]認(rèn)為其可能的原因是瘺口周圍組織局部的纖維化導(dǎo)致了吻合的失敗，組織纖維化的主要原因是感染。Di?ibeyaz等[35]得出了相似的結(jié)論。一項(xiàng)國(guó)際性的多中心研究回顧了188例應(yīng)用OTSC夾治療急性穿孔以及吻合口瘺的患者，發(fā)現(xiàn)其遠(yuǎn)期閉合率分別達(dá)到90%、73.3%[36]。Winder等[37]認(rèn)為，OTSC治療效果可靠且安全有效，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、控制瘺口周圍感染是OTSC治療消化道瘺成功的關(guān)鍵。

3 內(nèi)鏡下支架封堵術(shù)

消化道支架通主要包括自膨式金屬支架（self-expanding metal stent，SEMS）和自膨式塑料支架（self-expanding plastic stent，SEPS），其中自膨式金屬支架又分為完全覆膜和部分覆膜兩類，常被用于姑息性治療食管癌或結(jié)腸癌引起的管腔狹窄，大量的研究[38-39]表明，應(yīng)用內(nèi)鏡支架治療消化道瘺及穿孔是有效、微創(chuàng)、安全的。通過(guò)覆膜支架的置入可暫時(shí)性阻止腔內(nèi)容物從消化道缺口內(nèi)溢出，其主要優(yōu)勢(shì)在于可以即刻控制滲漏，在黏膜修復(fù)愈合的早期保護(hù)消化道內(nèi)壁，同時(shí)允許患者早期開放進(jìn)食以及預(yù)防腔道狹窄形成[40]。塑料支架其材料質(zhì)地偏軟，表面的硅膠膜可以防止組織長(zhǎng)入支架中，但因其外表面材料光滑致使移位率較高，針對(duì)此類情況可以通過(guò)置入直徑更大的支架或聯(lián)合內(nèi)鏡夾固定在支架邊緣以減少移位的可能。金屬支架雖然移位風(fēng)險(xiǎn)低，但因組織長(zhǎng)入其中可導(dǎo)致支架移除困難，對(duì)此，多數(shù)專家建議治療后6～10周內(nèi)取除支架[40-42]。Lamazza等[38]應(yīng)用自膨式金屬支架對(duì)22例患者進(jìn)行了內(nèi)鏡下支架封堵術(shù)治療，所有患者均成功置入SEMS支架，在19例覆膜支架患者中，瘺治愈率達(dá)到84%（16/19），3例非覆膜支架患者均成功治愈，總體治愈率為86%（19/22）。內(nèi)鏡下食管支架治療胃腸道瘺失敗的原因可能在于以下幾點(diǎn)：⑴ 瘺口位于近端頸段食管；⑵ 支架位于食管胃交界部；⑶ 食管損傷＞6 cm[43]。目前，關(guān)于內(nèi)鏡下支架封堵治療結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺的相關(guān)病例報(bào)道甚少，其臨床應(yīng)用較少的原因可能在于結(jié)直腸蠕動(dòng)相較上消化道更強(qiáng)，增加了腸道支架移位的可能。對(duì)于下消化道瘺的支架治療，仍需要大量臨床依據(jù)支持。

4 內(nèi)鏡下組織膠封堵術(shù)

臨床上最常用的組織膠有兩種，一種是生物纖維蛋白膠，另一種是氰基丙烯酸酯[44-45]。根據(jù)成分不同，生物纖維蛋白膠分為兩種溶液，一種含人纖維蛋白原和抑肽酶，另一種含凝血酶和氯化鈣。兩種溶液經(jīng)雙腔通道混合后可在瘺口表面形成一層纖維蛋白膜，類似于機(jī)體止血過(guò)程，以達(dá)到封堵的效果[21]。氰基丙烯酸酯在與水分接觸后會(huì)發(fā)生聚合，導(dǎo)致組織壞死和炎癥反應(yīng)。它不受消化酶的影響，此外還具有抗菌性能，可以應(yīng)用于感染部位[44-45]。在最近的一項(xiàng)研究中[44]，內(nèi)鏡下應(yīng)用組織膠治療吻合口瘺成功封閉了63例患者中的61例，閉合成功率達(dá)到96.8%，中位生物蛋白凝膠使用量為12 mL，中位氰基丙烯酸酯使用量為1.5 mL，首次治療后中位住院時(shí)間14 d；2例患者治療失敗，1例為老年女性患者在小腸壞死后出現(xiàn)腸皮膚瘺，另1例為袖狀胃切除術(shù)后的肥胖女性，在3次纖維蛋白治療無(wú)效后決定對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療[44]。對(duì)于高排出量的消化道瘺，建議聯(lián)合組織膠與內(nèi)鏡夾或支架有助于提高瘺口封堵成功率[46]。Victorzon等[47]在內(nèi)鏡下聯(lián)合應(yīng)用組織膠及支架治療6例胃空腸瘺的患者，成功率達(dá)到100%，且無(wú)瘺相關(guān)死亡。Merrifield等[48]聯(lián)合應(yīng)用了氬等離子凝固、止血夾、纖維蛋白膠、支架置入以及遠(yuǎn)端胃空腸狹窄擴(kuò)張相結(jié)合的方法修復(fù)Roux-en-Y胃旁路術(shù)后的慢性胃瘺患者，3例患者臨床癥狀均完全緩解，相比傳統(tǒng)手術(shù)方式其侵入性更低。

5 內(nèi)鏡下縫合術(shù)

內(nèi)鏡縫合裝置可以實(shí)現(xiàn)組織的全層縫合，適用于組織缺損或縫合面積較大的瘺口，現(xiàn)主要被用于胃食管反流病（gastroesphageal reflux disease，GERD）的內(nèi)鏡治療、胃減容及縮窄手術(shù)、大型切口、穿孔的縫合和胃腸道的吻合重建等[49]。目前最常用的內(nèi)鏡縫合器有Endogastric Solutions公司的縫合裝置EsophyX，Apollo Endosurgery公司的OverStitch?？p合器的基本裝置包括固定在內(nèi)鏡頂端的端帽、控制縫合的手柄和錨定的換線導(dǎo)管；針體固定在端帽上，縫合手柄控制縫針，經(jīng)內(nèi)鏡的工作通道可以置入額外的輔助裝置[21]。縫合裝置支持間斷或連續(xù)縫合，且可反復(fù)安裝，不需要從患者體內(nèi)將內(nèi)鏡移出[50]。內(nèi)鏡縫合器存在的弊端主要有以下幾點(diǎn)[49]：⑴ 操作過(guò)程繁瑣，學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)；⑵ 縫合強(qiáng)度難以控制；⑶ 器械尺寸較大，進(jìn)入人體時(shí)可能產(chǎn)生損傷；⑷ 柔順性不佳，部分區(qū)域的縫合較困難；⑸ 器械成本大。

一項(xiàng)多中心研究[51]回顧性分析了122例應(yīng)用內(nèi)鏡下縫合技術(shù)修補(bǔ)胃腸道缺損以及支架固定的患者，遠(yuǎn)期臨床成功率為78.8%，各項(xiàng)成功率分別為支架固定91.4%、穿孔93%、瘺管80%、吻合口瘺27%。內(nèi)鏡縫合裝置用于預(yù)防支架移位安全有效，治療吻合口瘺技術(shù)上是否可行仍需進(jìn)一步臨床數(shù)據(jù)支持。

6 內(nèi)鏡下真空輔助閉合治療

內(nèi)鏡下真空輔助閉合治療（endoscopic vacuum-assisted closure therapy，EVAC），亦稱作內(nèi)鏡下負(fù)壓閉合治療（endoscopic negative pressure therapy，ENPT），這項(xiàng)技術(shù)的創(chuàng)新演變自慢性開放式傷口經(jīng)典的真空輔助閉合治療[52]。方法涉及：EVAC在內(nèi)鏡下將聚氨酯海綿放入缺損部位，海綿用縫線固定在引流管的遠(yuǎn)端并將側(cè)孔包裹在其中，經(jīng)鼻胃管連接到外界負(fù)壓源，持續(xù)給予80～125 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的負(fù)壓，通過(guò)引流消化液及滲液、減少細(xì)菌定植、輔助肉芽組織形成等作用實(shí)現(xiàn)瘺口的局部愈合。海綿根據(jù)與消化道管腔的相對(duì)位置分為管腔內(nèi)海綿及管腔外海綿，每次更換海綿需重新評(píng)估創(chuàng)面的大小及深度，及時(shí)調(diào)整海綿的大小。2008年Wedemeyer等[53]首次應(yīng)用EVAC技術(shù)治療2例食管癌術(shù)后出現(xiàn)胸腔內(nèi)吻合口瘺的患者，第1例患者為58歲的男性，術(shù)后第10天出現(xiàn)膿毒血癥并于術(shù)后第12天內(nèi)鏡下置入SEMS支架，留置胸管以及CT引導(dǎo)下置入豬尾引流管均未能緩解癥狀，術(shù)后第57天開始應(yīng)用EVAC治療15 d，期間更換聚氨酯海綿3次，治療后行食管鏡及造影均提示瘺口完全閉合。第2例患者為83歲的男性，于術(shù)后第5天發(fā)現(xiàn)2處吻合口瘺，內(nèi)鏡夾及支架未能起到良好效果，在EVAC治療14 d以及2次更換海綿后，較小處的吻合口瘺得到閉合，同時(shí)較大處的吻合口瘺在治療25 d及5次更換海綿后也得到閉合。Virgilio等[54]在歸納整合了29項(xiàng)研究總計(jì)209例患者后指出EVAC治療吻合口瘺的治愈率可達(dá)到66.7%～100%，吻合口狹窄是其最常見的遠(yuǎn)期相關(guān)并發(fā)癥。對(duì)于繼發(fā)縱膈炎或胸腔內(nèi)炎癥的吻合口瘺患者，最重要的是充分引流縱膈及胸腔內(nèi)液體，內(nèi)鏡夾、支架以及組織膠等均不能有效解決這一問(wèn)題，EVAC對(duì)此類患者具有更好的適用性[54]。

消化道術(shù)后吻合口瘺的治療一直是臨床工作中的重點(diǎn)及難點(diǎn)，內(nèi)鏡技術(shù)作為一種微創(chuàng)治療手段正在逐步發(fā)揮它的優(yōu)勢(shì)。內(nèi)鏡下置入空腸營(yíng)養(yǎng)管可以有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。對(duì)于瘺口較?。ㄖ睆叫∮?.0 cm）的吻合口瘺，可予以內(nèi)鏡下TTSC夾夾閉，聯(lián)合尼龍繩圈套器其治療效果更具有優(yōu)勢(shì)。OTSC夾適用于瘺口較大、張力較大的吻合口瘺，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、控制瘺口周圍感染是OTSC治療消化道瘺成功的關(guān)鍵。內(nèi)鏡下支架封堵術(shù)可以直接覆蓋整個(gè)瘺口，早期控制滲漏，對(duì)于有腔道狹窄風(fēng)險(xiǎn)的患者有較高收益，但可能出現(xiàn)支架移位、移除困難等情況。內(nèi)鏡下組織膠封堵術(shù)單純應(yīng)用治療效果可觀，聯(lián)合內(nèi)鏡夾或支架有助于提高瘺口封堵成功率。內(nèi)鏡下縫合術(shù)用于預(yù)防支架移位安全有效，治療吻合口瘺技術(shù)上是否可行仍需進(jìn)一步臨床數(shù)據(jù)支持。內(nèi)鏡下真空輔助閉合治療能充分引流瘺口周圍炎性環(huán)境，對(duì)于繼發(fā)縱膈炎或胸腔內(nèi)炎癥的吻合口瘺患者具有更好的適用性。

內(nèi)鏡微創(chuàng)治療消化道術(shù)后吻合口瘺避免了再次手術(shù)，相比傳統(tǒng)外科手術(shù)治療，其具有安全、微創(chuàng)、低治療成本等優(yōu)勢(shì)。掌握不同內(nèi)鏡技術(shù)的適應(yīng)證及禁忌 證，聯(lián)合運(yùn)用現(xiàn)有的內(nèi)鏡技術(shù)，使患者充分獲益，是臨床目前發(fā)展的主要方向。