胡軍紅，李興旺

（河南大學(xué)淮河醫(yī)院 肛腸外科，河南 開封 475000）

經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）作 為 一 種微創(chuàng)中的微創(chuàng)手術(shù)，是近幾年發(fā)展起來的一系列新的術(shù)式，作為新興的微創(chuàng)技術(shù)，它在鮮花和質(zhì)疑聲中誕生并迅速的成長，穩(wěn)步發(fā)展和漸趨于成熟。它是腹腔鏡技術(shù)通向NOTES手術(shù)的橋梁，為患者帶來舒適幸福感的同時(shí)也為外科醫(yī)生帶來成就感，它不需要什么特殊的器械和設(shè)備，只要我們改變理念和觀念，就可以實(shí)施并完成的手術(shù)。目前包括直腸的5種術(shù)式、結(jié)腸的5種術(shù)式及胃的9種術(shù)式。

那么如何做好NOSES？筆者根據(jù)自己從事NOSES的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)和心得體會(huì)，概括為：一個(gè)核心、兩項(xiàng)原則、三個(gè)法寶、四項(xiàng)技術(shù)。

1 一個(gè)核心：適應(yīng)證的選擇

任何一項(xiàng)外科技術(shù)，無論多么先進(jìn)或者多么微創(chuàng)，都要有自己的應(yīng)用范圍和適應(yīng)證，一旦背離了它的應(yīng)用范圍，恐怕這項(xiàng)好技術(shù)的優(yōu)越性就發(fā)揮不出來，甚至?xí)m得其反，就像大家剛剛開展腹腔鏡的時(shí)候，適應(yīng)證的選擇至關(guān)重要，盲目擴(kuò)大選擇范圍，可能就會(huì)是醫(yī)生的陷阱，患者的災(zāi)難[1]。同樣道理，NOSES除了遵循傳統(tǒng)腹腔鏡的基本要求外，對于初期開展的單位，更應(yīng)該嚴(yán)格遵循NOSES術(shù)式本身的適應(yīng)范圍，臨床工作中，我們應(yīng)當(dāng)以《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識（2017）》[2]所描述的3個(gè)“為宜”為尺度：⑴ 腫瘤浸潤深度以T2～T3為宜；⑵ 經(jīng)直腸取標(biāo)本的腫瘤環(huán)周直徑＜3 cm為宜；⑶ 經(jīng)陰道取保本的腫瘤環(huán)周直徑＜5 cm為宜。對初學(xué)者來說，首先要選好適應(yīng)證，循序漸進(jìn)，穩(wěn)中求勝，開展NOSES前建議團(tuán)隊(duì)的每一個(gè)成員要做好充分的思想和理論準(zhǔn)備，確保首戰(zhàn)成功，做到一定例數(shù)后在逐步擴(kuò)大適應(yīng)證范圍。

2 兩項(xiàng)原則：無菌和無瘤

無菌無瘤技術(shù)其實(shí)是我們外科醫(yī)生所遵循的基本原則，它不是NOSES所專有，同樣開放的手術(shù)、腹腔鏡的手術(shù)、機(jī)器人的手術(shù)等所有腫瘤手術(shù)都要遵守，不過NOSES手術(shù)牽涉到部分手術(shù)方式會(huì)采用腹腔內(nèi)切開腸管置入抵釘座，在操作過程中可能會(huì)污染腹腔，理論上可能導(dǎo)致腹腔的感染，但是只要我們術(shù)前做好充分的腸道準(zhǔn)備，術(shù)中切開腸管的時(shí)候注意技巧和配合，腹腔感染的問題是完全可以避免的[3]。同樣，在標(biāo)本的取出過程中，始終警惕3個(gè)“注意”：注意團(tuán)隊(duì)的巧妙配合；注意細(xì)節(jié)操作的無縫銜接；注意無菌保護(hù)套的巧妙運(yùn)用等問題，在整個(gè)手術(shù)操作過程中，無瘤嫌疑也是完全可以避免的。

3 三個(gè)法寶：即3T原則

3.1 理論（Theory）

對于初學(xué)者來說，開展NOSES之前，團(tuán)隊(duì)成員要充分做好功課，不能今天觀看一臺NOSES手術(shù)演示，明天回去就要匆忙開展，要深入理解NOSES精髓所在，知其然必知其所以然。只有這樣，NOSES踐行起來才會(huì)得心應(yīng)手。

我們要系統(tǒng)的了解并掌握NOSES相關(guān)知識，如腸道、陰道如何術(shù)前準(zhǔn)備？如何更好的遵從無菌無瘤的原則？如何掌握每一種術(shù)式的適應(yīng)證和禁忌證等等，推薦大家閱讀并深入領(lǐng)會(huì)由國家癌癥中心王錫山教授[4-6]主編的《經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)學(xué)——胃腸腫瘤》一書及相關(guān)的NOSES專業(yè)文獻(xiàn)，深刻理解其中的每句話、每個(gè)字的確切含義并確切運(yùn)用之。

3.2 團(tuán)隊(duì)（Teamwork）

要建自己的團(tuán)隊(duì)，其核心是團(tuán)隊(duì)成員手術(shù)操作過程中要協(xié)同合作,各司其職，尤其使團(tuán)隊(duì)組建初期，配合不是很和諧的時(shí)候，主刀容易越位，會(huì)經(jīng)常干一些助手的工作，要注意避免，給助手機(jī)會(huì)，成長需要時(shí)間的歷練。眾所周知，腹腔鏡手術(shù)不同于開放手術(shù)，開放手術(shù)可以單打獨(dú)斗，主刀醫(yī)生可以帶個(gè)進(jìn)修的醫(yī)生或者實(shí)習(xí)生就可以把手術(shù)完成，但腔鏡手術(shù)不行，尤其是NOSES，由于操作起來需要很多技巧和默契的配合，這就需要建立一支固定的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，需要長期的磨合與鍛煉，才能達(dá)到心領(lǐng)神會(huì)、人鏡合一的境界。

3.3 技巧（Trick）

記得我國知名結(jié)直腸外科專家傅傳剛教授曾說過：“一個(gè)微創(chuàng)手術(shù)要想做到白色無血、微創(chuàng)極致，把手術(shù)做成藝術(shù)，需要外科醫(yī)生發(fā)明很多把戲”。同樣，做好NOSES，首先需要團(tuán)隊(duì)每一個(gè)成員對NOSES熱愛之、熱戀之甚至癡迷之，不斷琢磨、不斷沉思每種手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和不足，要善于總結(jié)，甚至需要不斷創(chuàng)新一些實(shí)用技巧和方法[7]，讓外科醫(yī)生的每一個(gè)動(dòng)作和步驟都蘊(yùn)藏著智慧，如術(shù)中紗布條的妙用，吸引器的巧用及取標(biāo)本過程中的默契配合等等。

4 四項(xiàng)技術(shù)

4.1 消化道的重建

NOSES與傳統(tǒng)腹腔鏡的區(qū)別就在于消化道重建的方式不同，傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)一般要求標(biāo)本的取出與消化道重建在體外完成，畢竟腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)在我國開展了數(shù)十年，部分手術(shù)操作可能已經(jīng)形成了套路和程序，操作起來相對容易和簡便；而NOSES是近幾年才發(fā)展起來的一種新術(shù)式，標(biāo)本的取出與消化道重建要求在體內(nèi)完成，可能對操作提出了更高的要求，同時(shí)有些操作和步驟還在不斷探索和改進(jìn)當(dāng)中。據(jù)調(diào)查，部分同道不愿開展NOSES的原因不是技術(shù)的問題，而是感覺在消化道重建的過程中步驟太多，過程復(fù)雜，操作費(fèi)時(shí)，從而不樂意采用此種手術(shù)方式，殊不知，這正是NOSES與傳統(tǒng)腹腔鏡輔助手術(shù)的最大區(qū)別之一，也是NOSES的精華所在，相信等做到一定例數(shù)時(shí)候，就會(huì)感覺操作起來得心應(yīng)手。已有研究[8-10]表明，手術(shù)時(shí)間與傳統(tǒng)腹腔鏡是一樣的，完成消化道的重建后手術(shù)即可結(jié)束，免除了開關(guān)腹的時(shí)間，對于患者來說，尤其是肥胖的患者，NOSES可以避免切口相關(guān)的并發(fā)癥（切口感染、切口疝等）和給患者帶來的快速康復(fù)等方面的優(yōu)勢是不可估量的。

4.2 標(biāo)本的取出

NOSES與腹腔鏡手術(shù)的另一區(qū)別就是標(biāo)本的取出方式不同，一個(gè)是經(jīng)腹壁取出，一個(gè)是經(jīng)自然腔道（直腸、陰道、口腔等）取出。關(guān)于標(biāo)本取出技巧筆者的經(jīng)驗(yàn)：標(biāo)本能否順利取出在于取出通道的大小，而通道的大小取決于兩端出入口的直徑，也就是門的大小，如何把標(biāo)本順利裝入通道的入口，首先要將切除的標(biāo)本理順好，經(jīng)肛門用器械夾住距離腫瘤較遠(yuǎn)的斷端腸管，將其拉入入口內(nèi)。標(biāo)本能否順利取出，決定著NOSES能否成功，筆者認(rèn)為關(guān)鍵不在于入口，而在于出口（肛門），所以擴(kuò)肛要充分，建議標(biāo)本取出前15 min就要開始均勻、持久的擴(kuò)張肛門，避免短時(shí)間內(nèi)的暴力擴(kuò)肛，在拉出標(biāo)本的過程中要均勻用力，四周晃動(dòng)，避免強(qiáng)行拉出、撕裂等情況的發(fā)生。

4.3 抵釘座的放置

NOSES另一項(xiàng)關(guān)鍵技術(shù)就是術(shù)中抵釘座的放置與中心桿的取出，如何快速高效的將抵釘座放入腸管與順利取出，目前有兩種方法：⑴ 閉合置入法：分為固定擠出法和反穿刺拉出法（固定擠出法：將裝入抵釘座的腸管斷端固定在髂骨翼處，助手固定住抵釘座并適當(dāng)用力擠壓之，主刀在腸管閉合處切一小口順利將抵釘座中心桿拉出；反穿刺拉出法：將抵釘座中心桿綁上一條7號絲線，將抵釘座順利放置腸腔斷端后閉合殘端，然后通過牽拉絲線將中心桿拉出腸管斷端）；⑵ 開放置入法：就是將抵釘座順利放置腸腔斷端后通過荷包縫合或者套扎等方式閉合腸管斷端。

筆者認(rèn)為，上述抵釘座的放置與取出方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，建議只選擇適合自己或者自己認(rèn)為最順手的才是最好的。

4.4 保護(hù)套的巧用

腹腔鏡保護(hù)套不但經(jīng)濟(jì)，而且方便實(shí)用，手術(shù)當(dāng)中巧妙的利用無菌保護(hù)套，將切除的標(biāo)本裝入保護(hù)套內(nèi)并收緊兩端的口袋，達(dá)到腫瘤與腹腔的隔離，從而更好的踐行了無瘤的原則，而且可以收緊標(biāo)本的口袋，在取出標(biāo)本的過程中避免了由于擠壓的作用，腸內(nèi)容溢入腹腔而導(dǎo)致腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)，從而也更好的踐行了無菌的原則。同時(shí)，保護(hù)套又起到儲(chǔ)物袋作用，可以將用過的紗布放進(jìn)去，最后連同標(biāo)本一起取出，從而避免了飽含可能有細(xì)菌及腫瘤細(xì)胞的紗布經(jīng)穿刺器取出過程中液體再次流入腹腔的可能。最后，它還兼具擴(kuò)張的作用，可以隨標(biāo)本直徑的變化而變化。

總之，NOSES目前具有強(qiáng)大的生命力，因?yàn)殡S著民眾保健意識的增強(qiáng)，早癌檢出率會(huì)越來越多，適合NOSES患者人群必將不斷擴(kuò)大，不管你做還是不做，它的發(fā)展趨勢都會(huì)勢不可擋，因?yàn)樗轻t(yī)患雙贏的好技術(shù)。

當(dāng)然，欲攻善其事，必先利其器，NOSES今后的發(fā)展方向應(yīng)當(dāng)是相關(guān)專用器械的研發(fā)，從而使NOSES操作更加簡便、更加規(guī)范。可以預(yù)見在不久的將來，NOSES將會(huì)統(tǒng)領(lǐng)微創(chuàng)技術(shù)的未來。