●王 付

張仲景在《傷寒雜病論》中創(chuàng)建了十大辨證論治體系，其中六經(jīng)辨證論治體系中又創(chuàng)建了六經(jīng)本證辨證論治體系、六經(jīng)兼證辨證論治體系、六經(jīng)類似證辨證論治體系，結(jié)合數(shù)十年臨床運(yùn)用陽明病辨證論治體系辨治各科常見病、多發(fā)病及疑難病體會，于此試將陽明病辨證論治體系討論于次。

1 解讀陽明病本證辨證論治體系

在認(rèn)識與理解陽明病之前，必須了解幾個重要問題：什么是陽明？什么是陽明胃和陽明大腸？胃及大腸具有哪些特殊性？胃及大腸與陽明有哪些內(nèi)在關(guān)系？什么是陽明?。垦芯窟@一系列問題都直接關(guān)系到怎樣才能學(xué)會《傷寒雜病論》，直接關(guān)系到怎樣才能將《傷寒雜病論》中陽明病理論更好地指導(dǎo)臨床實踐。

什么叫陽明？陽明屬于中醫(yī)學(xué)中的特有用語。中醫(yī)學(xué)為何要用陽明這個特殊名詞？張仲景用陽明有何特殊意義？根據(jù)張仲景所論述的陽明的特點(diǎn)可知，陽明既具有陽光、光明的屬性，又具有陽剛、溫柔的雙重屬性。首先，張仲景以陽明代表胃與大腸具有陽光、光明的屬性，亦即陽明胃和陽明大腸在功能活動上以溫?zé)釣橹?，在結(jié)構(gòu)體系上直接與外界相通。張仲景以陽明代表陽光、光明的核心是突出胃與大腸的生理特性以溫?zé)崤c開放為結(jié)構(gòu)體系。其次，陽明具有陽剛與溫柔的雙重屬性。陽剛屬性的基本含義為：(1)胃接受自然界之食物必須具備陽剛之氣。因人體是一個有機(jī)的整體，有機(jī)的整體在接受外界非人體自身固有的東西時必須擁有陽剛之氣才能對食物進(jìn)行受納、消化、轉(zhuǎn)運(yùn)等過程。(2)大腸擁有陽剛之氣將大腸中糟粕排出體外。因為食物經(jīng)過陽明胃陽剛之氣的受納、消化、轉(zhuǎn)運(yùn)而將食物分解為精華和糟粕，并將糟粕轉(zhuǎn)運(yùn)輸送至大腸，大腸之氣必須具有陽剛之氣才能接納食物中之糟粕，并完成食物中之糟粕的儲存與排泄。陽明溫柔屬性的基本含義為：(1)將胃受納之氣稱之為溫柔。溫柔即溫化柔和的意思。胃溫化柔和之氣既可接受外界各種食物進(jìn)入胃中，又可有序地消化及轉(zhuǎn)化食物。(2)將大腸儲存糟粕之氣稱之為溫柔。大腸溫化柔和之氣既可儲存、容忍糟粕存在，又可將糟粕轉(zhuǎn)化為不干不燥、不溏不瀉之有形大便?？梢?，張仲景將胃和大腸稱之為陽明，既包含胃與大腸具有陽光、光明的溫?zé)崤c開放的生理特性，又包含胃與大腸具有陽剛和溫柔的雙重生理特性，從而為研究胃和大腸的病變證機(jī)、病變證型和選方用藥定量奠定了重要的理論基礎(chǔ)和臨床依據(jù)。

什么是陽明胃和陽明大腸？研究陽明胃和大腸的基本概念有三：一是研究陽明胃和大腸的生理特性及病理變化；二是研究胃和大腸與脾、心、肺、肝、膽、腎、膀胱以及肌肉、顏面之間的生理關(guān)系及病理變化；三是研究陽明胃和大腸經(jīng)絡(luò)的生理特性及病理變化。張仲景在《傷寒雜病論》中研究陽明胃與陽明大腸的重點(diǎn)不是研究陽明胃與陽明大腸的經(jīng)絡(luò)。

陽明胃與陽明大腸具有哪些特殊性？研究陽明胃的重點(diǎn)是研究胃的受納、消化、傳送轉(zhuǎn)輸?shù)裙δ?，即陽明胃通過陽明陽剛之氣接納外界進(jìn)入之食物，然后經(jīng)過陽明胃溫化柔和之氣將食物消化、變化、溶化，最后再經(jīng)過陽明胃陽剛之氣傳送轉(zhuǎn)輸經(jīng)小腸進(jìn)入大腸。研究陽明大腸的重點(diǎn)是研究陽明大腸的儲存、變化、轉(zhuǎn)運(yùn)排泄等功能，即陽明大腸溫化柔和之氣接受陽明胃及胃家小腸變化食物中之糟粕，然后經(jīng)過陽明大腸溫化柔和之氣將糟粕漸漸變化為有形之大便，最后再經(jīng)過陽明大腸陽剛之氣將大腸中之糟粕排出體外。

胃和大腸與陽明有哪些內(nèi)在關(guān)系？胃與大腸行使其正常的功能活動，必須具有陽光溫?zé)帷㈥杽?、溫化柔和的生理特性。胃和大腸都與外界密切相通，相互為用共同完成食物在體內(nèi)的受納、消化、變化、轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)運(yùn)、轉(zhuǎn)輸、排泄等功能。陽明胃與外界相通，以接受食物為主；陽明大腸與外界相通，以排泄糟粕為主。再則，陽明胃之陽光溫?zé)嶂荚诮邮苁澄铩⑹芗{食物、消化食物，陽明大腸之陽光溫?zé)嶂荚趦Υ嬖闫?、變化糟粕、排泄糟粕。若沒有陽明胃氣之受納則沒有陽明大腸之排泄，若沒有陽明大腸之排泄則沒有陽明胃氣之受納，因此，陽明胃與陽明大腸之間有著十分密切、相互協(xié)調(diào)的內(nèi)在關(guān)系?？梢?，胃與大腸行使各自相互為用的生理功能必須借助陽光溫?zé)?、陽剛、溫化柔和之生理特性，這即是胃和大腸與陽明之間的內(nèi)在關(guān)系。陽明之陽光溫?zé)?、陽剛、溫化柔和之氣相互為用，以統(tǒng)領(lǐng)、統(tǒng)攝胃和大腸的生理功能。以陽光溫?zé)?、陽剛、溫化柔和為基本切入點(diǎn)研究陽明胃和大腸的生理特性，可進(jìn)一步深入研究胃和大腸的病變證機(jī)及病證表現(xiàn)。

什么是陽明??？陽明病就是陽明胃和陽明大腸及其所主的肌肉和顏面等病變。張仲景為何不說胃和大腸及其所主肌肉顏面病而說是陽明病？因為，陽明病具有三層含義：(1)追究疾病發(fā)生的根本原因，即陽明病的原因是陽明沒有有效地行使陽光、陽剛、溫柔之氣，陽光陽熱太過或不及均可演變?yōu)殛柮鞑。?2)探求疾病發(fā)生的病變證機(jī)，即陽明未能有效行使陽剛之氣，或陽剛之氣失調(diào)，或陽剛之氣虛弱，導(dǎo)致陽光溫?zé)崽^而為邪熱，或陽光溫?zé)岵患翱缮?，病變的證機(jī)是人體陽光之氣與熱邪或寒邪之間相互斗爭；(3)辨清疾病發(fā)生的演變規(guī)律，即陽明受邪而為病既要及時調(diào)動陽剛之氣以抗邪，又要調(diào)動溫柔之氣化為陽剛之氣，再由陽明之氣統(tǒng)一協(xié)調(diào)以抗邪。陽明陽剛之氣在抗邪的過程中演變規(guī)律包含四個方面：一是陽明受邪積極調(diào)動陽剛之氣，陽剛之氣積極抗邪，邪氣不勝陽剛之氣而退散，病可不藥而自愈；二是陽明受邪積極調(diào)動陽剛之氣奮起抗邪，邪氣盛實，陽剛之氣未能及時將邪氣退散，正邪相互斗爭，并且膠結(jié)不解，病變以邪實為主；三是陽明受邪積極調(diào)動陽剛之氣，陽剛之氣若有失調(diào)未能積極抗邪于外，邪氣留結(jié)陽明日久不愈，病變演變?yōu)樘搶崐A雜，以實為主；四是陽明受邪雖積極調(diào)動陽剛之氣和溫柔之氣以抗邪，但陽剛和溫柔之氣因虛弱而未能有效地抗邪于外，邪氣留結(jié)陽明日久不愈，病變演變?yōu)樘搶崐A雜，以虛為主?？梢姡瑥堉倬安谎晕负痛竽c病而言陽明病，既包含病變部位在胃和大腸，又包括病變證機(jī)是正氣抗邪需要陽明陽剛之氣協(xié)調(diào)統(tǒng)一，更包含陽明病的演變過程中始終是以陽剛之氣與邪氣相斗爭為主的演變過程。

根據(jù)以上討論的內(nèi)容可知，陽明病病變的部位在胃和大腸及其所主顏面肌肉，病變證機(jī)是以陽明統(tǒng)攝陽剛及溫柔之氣與邪氣相斗爭的演變過程。

辨陽明病本證就是辨陽明本身出現(xiàn)的疾病。結(jié)合張仲景論述的辨證內(nèi)容，陽明病本證主要分為4大類型，共15個基本證型。第一大類型為陽明熱證，包括陽明熱郁證(相當(dāng)于胃、大腸病變或肌肉郁熱以實證為主)、陽明熱盛證(相當(dāng)于胃、大腸病變或肌肉煩熱以實證為主)、陽明熱結(jié)證(相當(dāng)于胃、大腸病變以實證為主)、陽明熱極證(相當(dāng)于胃、大腸傳染性疾病或感染性疾病以實證為主，以高熱為主要表現(xiàn))、陽明熱極痙證(相當(dāng)于感染性疾病或肌肉筋脈抽搐性疾病以實證為主，以高熱、抽搐為主要表現(xiàn))、陽明濕熱證(相當(dāng)于肝病或肝膽病或胰病或膽胃病以實證為主)、陽明虛熱證(相當(dāng)于胃病或肝膽胰病變以虛實夾雜為主)共8個證型。第二大類型為陽明寒證，包括胃寒氣逆證(相當(dāng)于胃病或肝膽胰病變出現(xiàn)寒證表現(xiàn)伴氣逆癥狀為主)、胃寒氣泄證(相當(dāng)于胃病、或肝膽胰病變出現(xiàn)寒證表現(xiàn)伴氣泄癥狀為主)共2個證型。第三大類型為陽明血證，包括陽明熱瘀證(相當(dāng)于胃、大腸、肝等出現(xiàn)的瘀血癥狀伴熱證表現(xiàn)為主)、陽明寒瘀證(相當(dāng)于胃、大腸、肝等出現(xiàn)的瘀血癥狀伴寒證表現(xiàn)為主)、陽明血熱出血證(相當(dāng)于胃、大腸、肝等出現(xiàn)的出血癥狀伴血熱表現(xiàn)為主)、陽明虛寒出血證(相當(dāng)于胃、大腸、肝等出現(xiàn)的出血癥狀伴虛寒表現(xiàn)為主)共4個證型。第四大類型為陽明食積證(相當(dāng)于消化不良或飲食積滯等病變出現(xiàn)的癥狀表現(xiàn)為主)。

2 解讀陽明病兼證辨證論治體系

張仲景論述陽明病篇中的辨證論治體系，既論述陽明病本證辨證論治體系，又論述陽明病兼證辨證論治體系。陽明兼證辨證論治體系包含兩方面內(nèi)容：一是陽明病本證之間相兼，即陽明病本證與陽明病本證相兼；二是陽明病本證與太陽、少陽、太陰、少陰、厥病相兼。從陽明病本證相兼及陽明病與太陽、少陽、太陰、少陰、厥陰病相兼的特點(diǎn)及要點(diǎn)可以看出陽明病兼證是臨床中比較難辨、難治性的疾病，屬于疑難雜病范疇。

2.1陽明病本證與陽明病本證相兼陽明病的本證主要有4大類型，4大類型中任何一個陽明病本證都有可能與另一個陽明病本證相兼，如陽明熱郁證與其它14個證型中任一證型相兼、陽明熱盛證與其它14個證型中任一證型相兼、陽明熱結(jié)證與其它14個證型中任一證型相兼……只有舉一反三、觸類旁通，才能抓住張仲景論述陽明病本證的重點(diǎn)及核心，才能從本質(zhì)上執(zhí)簡馭繁，深入淺出，融會貫通，達(dá)到運(yùn)用陽明病本證理論更好地指導(dǎo)臨床辨治陽明病本證相兼的目的。

2.2陽明病與太陽、少陽、太陰、少陰、厥陰病相兼陽明病包含4大類型，共15個基本證型，其中的任何一個證型都可與太陽、少陽、太陰、少陰、厥陰病中的任何一個證型相兼，如陽明熱郁證可與太陽病所包含的太陽傷寒證、太陽中風(fēng)證、太陽溫病證、太陽剛痙證、太陽柔痙證、太陽濕熱痙證、太陽風(fēng)水表虛證、太陽風(fēng)水表實證、太陽風(fēng)水夾熱證、太陽風(fēng)濕表虛證、太陽寒濕表實證、太陽濕熱痹證等證型中的任何一個證型相兼，又如陽明熱郁證亦可與少陰病所包含的少陰寒證、少陰熱證、少陰血證、少陰陽虛陰寒證、少陰陽虛戴陽證、少陰陽虛格陽或傷陰證、少陰陽虛寒濕證、少陰陽虛水氣證、少陰陽虛便血證等證型中的任一證型相兼……以此類推，就不難理解張仲景所論述的陽明病兼證辨證論治體系。

3 解讀陽明病類似證辨證論治體系

張仲景辨陽明病類似證的重點(diǎn)有二：一是辨陽明病類似證不同于辨陽明病本證(辨陽明病本證是認(rèn)識疾病的最基本的切入點(diǎn)，為辨陽明病類似證提供最基本最確切的鑒別要點(diǎn)、鑒別思路與鑒別方法，達(dá)到同中求異，辨清疾病是此而非彼)；二是辨陽明病類似證不同于辨陽明病兼證(辨陽明病兼證是認(rèn)識疾病由單一到多、由簡單到復(fù)雜的演變過程，因陽明病具有復(fù)雜性和多變性，因此辨治陽明病的基本思路與方法不能僅僅局限于辨陽明病，必須開拓思路、擴(kuò)大認(rèn)識、掌握要點(diǎn)，才能避免辨證失誤和治療差錯，才能在復(fù)雜多變中掌握疾病的演變規(guī)律和特征，以此才能做到辨治陽明病用方定量心中有數(shù)，一目了然)?？梢?，辨陽明病類似證的重點(diǎn)是在辨陽明病本證的基礎(chǔ)之上能夠辨清疾病的癥狀表現(xiàn)雖然相似，但在本質(zhì)上其表現(xiàn)特點(diǎn)是有區(qū)別的，需在相似癥狀的不同表現(xiàn)之中辨清病變的主要矛盾方面。如某些痰飲證相當(dāng)于耳源性眩暈或血脂異常癥等有類似陽明病的表現(xiàn)，某些黃疸證相當(dāng)于肝損傷合并感染有類似陽明病的表現(xiàn)，某些脾腎證相當(dāng)于內(nèi)分泌失調(diào)等有類似陽明病的表現(xiàn)，某些心腎病證相當(dāng)于心力衰竭、腎衰等疾病類似陽明病表現(xiàn)……辨陽明病類似證的核心就是提高辨清疾病真假是非的辨治能力，在辨證論治過程中具有舉足輕重的重要指導(dǎo)作用。

4 總結(jié)

張仲景在《傷寒雜病論》中論述了陽明病本證、陽明病兼證、陽明病類似證辨證論治體系。張仲景論述陽明病本證辨證論治體系的核心是闡明辨治任何疾病都必須從最基本的癥狀表現(xiàn)中去辨證，盡管疾病都有復(fù)雜多變的演變規(guī)律，但在臨床中只有從最基本的癥狀表現(xiàn)中去認(rèn)識、了解、掌握，才能抓住疾病的病變部位及演變特點(diǎn)，才能為進(jìn)一步選方用藥定量提供基本的切入點(diǎn)和落腳點(diǎn)。張仲景論述陽明病兼證的核心是闡明在臨床中疾病常常是復(fù)雜多變的，陽明病兼證較之陽明病本證則更多，同時也是臨床中比較難治的疾病，在臨床實際中只有對陽明病兼證高度重視，了如指掌，才能化難為易，更有效地辨治疑難雜病。張仲景論陽明病類似證辨證論治體系的核心是突出辨治疾病必須高度重視疾病相似癥狀表現(xiàn)中之不同，特別是能夠辨清不典型的癥狀表現(xiàn)，把握病變證機(jī)的不同而選擇最佳治療方藥。