吳劼?lián)P 吳國偉 徐文君 鄭衛(wèi)華 詹 瑩

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

2 浙江省開化縣中醫(yī)院 浙江 開化 324300

1 病史摘要

患者，女性，60歲。住院號：35576。入院時(shí)間：2012年8月27日。主訴：反復(fù)四肢關(guān)節(jié)疼痛10余年，再發(fā)1周。患者于2002年5月無誘因出現(xiàn)雙腕、雙膝關(guān)節(jié)腫痛，繼而雙肩、雙髖、雙手指、雙踝關(guān)節(jié)游走性疼痛，有晨僵現(xiàn)象，就診于某醫(yī)院，診斷為“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，先后3次在縣醫(yī)院住院治療，雙膝關(guān)節(jié)局部封閉及口服甲氨蝶呤、愛諾華、帕夫林半年，癥狀緩解。1周前，因感受風(fēng)寒，病情加重，雙腕、雙手指關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、雙髖關(guān)節(jié)疼痛，晨僵明顯，活動略受限，雙膝、雙踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛明顯，站立、行走困難。查體：脈搏96次/分，呼吸18次/分，血壓110/70mmHg，體溫36.5℃，神志清，精神一般，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率96次/分，律齊，未及雜音，腹軟無壓痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩痛，雙手掌指關(guān)節(jié)“鵝頸樣”畸形，雙手肘關(guān)節(jié)畸形，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫大、壓痛+，脊柱無側(cè)彎畸形，雙下肢活動障礙，雙下肢輕度浮腫，四肢肌力5級，巴彬斯基(Babinski)征陰性，舌淡、苔白，脈沉細(xì)。目前初步診斷：中醫(yī)診斷為尪痹（腎虛寒盛）；西醫(yī)診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：血紅蛋白（HGB）80.0g/L，白細(xì)胞（WBC）4.0×109/L，中性粒細(xì)胞比例（NE）80.9%。血生化：白蛋白 33.0g/L，球蛋白 29.3g/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）103.6mg/L，類風(fēng)濕因子85IU/ml。心臟彩超：輕度三尖瓣、二尖瓣、主動脈瓣反流。胸片+膝關(guān)節(jié)+手X線示：①兩下肺紋理增多增粗；②雙手及右膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。復(fù)查：肝腎功能、電解質(zhì)：白蛋白28.7g/L，球蛋白31.6g/L，鉀 3.48mmol/L，CRP41.6mg/L。血 常 規(guī) ：HGB77.0g/L，紅細(xì)胞壓積（HCT）0.26，平均紅細(xì)胞體積（MCV）83.9fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（MCH）25.3pg。21項(xiàng)自身抗體：抗核抗體1∶1000，抗SS-A：弱陽性，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(CCP)114Ru/ml，余未見明顯異常。治療方案予強(qiáng)的松抑制免疫，來氟米特，甲氨蝶呤抑制細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶，以及中藥止痛、祛風(fēng)除濕、搜風(fēng)通絡(luò)、活血化瘀等對癥治療。

2 病例討論

甲實(shí)習(xí)醫(yī)師：匯報(bào)病史。

乙醫(yī)師：復(fù)習(xí)病史，結(jié)合體征，診斷為“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”明確?；颊弑憩F(xiàn)為多關(guān)節(jié)病變，需要與以下疾病鑒別：①銀屑病關(guān)節(jié)炎。5%～42%的銀屑病患者并發(fā)關(guān)節(jié)炎，其中15%為多關(guān)節(jié)型，和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不易區(qū)別。但是，銀屑病的多關(guān)節(jié)受累不及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎廣泛，關(guān)節(jié)破壞程度不如類風(fēng)濕嚴(yán)重，加之有銀屑疹和類風(fēng)濕因子陰性，都有助于和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎區(qū)別。②慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。該病患者反復(fù)發(fā)作，可由少關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)受累，轉(zhuǎn)變?yōu)槎嚓P(guān)節(jié)，甚至在四肢關(guān)節(jié)呈對稱性分布。然而，這類患者常在病變關(guān)節(jié)處或其他部位，出現(xiàn)痛風(fēng)結(jié)節(jié)，有的破潰流出白色石灰樣物質(zhì)。在滑液或痛風(fēng)結(jié)節(jié)查出尿酸鹽結(jié)晶為確診依據(jù)。不能將血尿酸增高和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等同看待。③成人still病。高熱、皮疹和關(guān)節(jié)痛（炎）為該病的三大特點(diǎn)。許多患者伴發(fā)咽痛、肌痛、淋巴結(jié)大、肝脾大，以及白細(xì)胞增高和血沉增快，不難和其他關(guān)節(jié)炎區(qū)別。④系統(tǒng)性紅斑狼瘡關(guān)節(jié)受累。該病許多患者在發(fā)病初期出現(xiàn)多關(guān)節(jié)炎（病），尤其在手的小關(guān)節(jié)，如缺少皮疹如蝶斑，易被誤認(rèn)為類風(fēng)濕。然而，該病典型的關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為疼痛劇烈，間斷發(fā)作，和較少引起畸形。另外，對患者進(jìn)行全身觀察和有關(guān)血清抗核抗體譜檢查，不難將該關(guān)節(jié)炎和其他關(guān)節(jié)炎區(qū)別。⑤骨關(guān)節(jié)炎。骨關(guān)節(jié)患者出現(xiàn)手、髖和膝等關(guān)節(jié)受累時(shí)，易誤認(rèn)為類風(fēng)濕。然而，骨關(guān)節(jié)炎的手為骨性隆起，稱為Heberden結(jié)節(jié)和Buchard結(jié)節(jié)，而類風(fēng)濕是滑膜炎。骨關(guān)節(jié)炎的疼痛在使用過多時(shí)出現(xiàn)，休息后消失；骨關(guān)節(jié)炎癥狀呈持續(xù)性、晨僵不超過30分鐘，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎則多超過1小時(shí)；血沉、C-反應(yīng)蛋白和類風(fēng)濕因子在骨關(guān)節(jié)炎為正常，而在類風(fēng)濕多為異常；X線片在骨關(guān)節(jié)炎為增生性改變，在類風(fēng)濕則為破壞性改變。值得注意的是，骨關(guān)節(jié)炎患者可罹患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可引起繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。因此，同時(shí)患以上二種疾病的患者并不少見。⑥其他：硬皮病、多肌炎、皮肌炎、多動脈炎、白塞氏病、炎性腸病、結(jié)節(jié)病，及細(xì)菌或病毒感染等疾病患者均可伴發(fā)多關(guān)節(jié)炎（痛）。由于以上各個(gè)疾病都有其特有臨床表現(xiàn)，關(guān)節(jié)只是全身表現(xiàn)的一部分，一般不會造成誤診。

丙醫(yī)師：患者有雙腕、雙膝關(guān)節(jié)腫痛，繼而雙肩、雙髖、雙手指、雙踝關(guān)節(jié)游走性疼痛，有晨僵現(xiàn)象，雙手掌指關(guān)節(jié)“鵝頸樣”畸形，雙手肘關(guān)節(jié)畸形，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫大、壓痛+，脊柱無側(cè)彎畸形，雙下肢活動障礙等表現(xiàn)，中醫(yī)應(yīng)診為“尪痹”。老年女性患者，久病體虛，正氣不足，氣血虛弱，肌表腠理疏空，恰值冬天寒冷之時(shí)，復(fù)感風(fēng)寒濕三邪，寒濕偏勝，內(nèi)合肝腎二臟，筋骨同病，其人尪羸，難以行走，活動不利，結(jié)合舌苔脈之象，與“腎虛寒盛”相符。需要鑒別的是：①行痹。風(fēng)為陽邪，其性開泄，善行數(shù)變，行痹主要特點(diǎn)為痛處游走不定，熱象不突出，風(fēng)邪易與寒濕之邪兼夾為患。②骨痹。有關(guān)節(jié)疼痛、沉重、腫脹及游走串痛等癥狀外，不同在于尪痹主要是骨質(zhì)損害，關(guān)節(jié)變形，膝踝腫大，肋肘不得伸，活動受限，生活不能自理。③痿證。本病見肢體軟弱無力，多無疼痛癥狀，日久不用導(dǎo)致肌肉萎縮等癥，與本患者病癥不符，可不考慮。

丁醫(yī)師：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期患者的關(guān)節(jié)X線檢查除軟組織腫脹和關(guān)節(jié)腔滲液外一般都是陰性。關(guān)節(jié)部位骨質(zhì)疏松可以在起病幾周內(nèi)即很明顯。關(guān)節(jié)間隙減少和骨質(zhì)的侵蝕，提示關(guān)節(jié)軟骨的消失，只出現(xiàn)在病程持續(xù)數(shù)月以上者。半脫位、脫位和骨性強(qiáng)直后更后期的現(xiàn)象。當(dāng)軟骨已損毀，可見兩骨間的關(guān)節(jié)面融合，喪失原來關(guān)節(jié)的跡象。彌漫性骨質(zhì)疏松在慢性病變中常見，并因激素治療而加重。無菌性壞死的發(fā)生率特別在股骨頭，亦可因用皮質(zhì)類固醇治療而增多。發(fā)熱關(guān)節(jié)腫痛、全身癥狀者應(yīng)臥床休息，直至癥狀基本消失。待病情改善2周后應(yīng)逐漸增加活動，以免過久的臥床導(dǎo)致關(guān)節(jié)廢用，甚至加重關(guān)節(jié)強(qiáng)直。飲食中蛋白質(zhì)和各種維生素要充足，貧血顯著者可予小量輸血，如有慢性病灶如扁桃體炎等，在病人健康情況允許下，盡早摘除。藥物治療包括：①非甾體類抗炎藥（NSAIDs）用于初發(fā)或輕癥病例，其作用機(jī)理主要抑制環(huán)氧化酶，使前列腺素生成受抑制而起作用，以達(dá)到消炎止痛的效果。但不能阻止類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病變的自然過程。本類藥物因體內(nèi)代謝途徑不同，彼此間可發(fā)生相互作用，不主張聯(lián)合應(yīng)用，并應(yīng)注意個(gè)體化；②甲氨蝶呤；③氯喹；④金制劑；⑤腎上腺皮質(zhì)激素；⑥雷公藤制劑等。

戊主治醫(yī)師：從病史和已有的資料看，中西醫(yī)診斷是明確的。實(shí)際上，歷節(jié)風(fēng)、骨痹是最具體概括的中醫(yī)病名。《圣濟(jì)總錄》卷十中有言：“歷節(jié)風(fēng)者，由血?dú)馑ト?，為風(fēng)寒所侵，血?dú)饽凉?，不得流通關(guān)節(jié)，諸筋無以滋養(yǎng)，真邪相搏，所歷之節(jié)，悉皆疼痛，故為歷節(jié)風(fēng)也。痛甚則使人短氣汗出，肢節(jié)不可屈伸?！薄端貑枴つ嬲{(diào)論》曰：“人有身寒，湯火不能熱，厚衣不能溫，然不凍栗，是為何?。酷唬菏侨苏?，素腎氣勝，以水為事，太陽氣衰，腎脂枯不長，一水不能勝兩火。腎者水也，而生于骨，腎不生，則髓不能滿，故寒甚至骨也。所以不能凍栗者，肝一陽也，心二陽也，腎孤臟也，一水不能勝二火，故不能凍栗，病名曰骨痹，是人當(dāng)攣節(jié)也?！庇秩纭端貑枴らL刺節(jié)論》中載：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！薄夺t(yī)林繩墨·痹》：“久風(fēng)入中，肌肉不仁，所以為頑痹者也?！边€有類似記載，如抬肩風(fēng)、梳頭風(fēng)、肘后風(fēng)、雞爪風(fēng)、鶴膝風(fēng)、坐骨風(fēng)（見《外科心法》卷五）。該病多由經(jīng)絡(luò)氣血虧損，風(fēng)邪外襲，陰寒凝滯而成。對這樣的頑疾，治療一定注意“虛、瘀、痰”的特點(diǎn)，辨證施治。

己主任醫(yī)師：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎尚無根治方法。但是患者如能及時(shí)診斷及合理治療，可以控制癥狀并改善預(yù)后。應(yīng)通過非藥物、藥物和手術(shù)等綜合治療，緩解其疼痛和發(fā)僵，控制或減輕炎癥，防止病情進(jìn)展，以達(dá)到改善和提高患者生活質(zhì)量的目的。痹證的一個(gè)類型，中醫(yī)稱為“尪痹”，也稱“頑痹”。先天稟賦不足，正氣虧虛是其發(fā)病的主要內(nèi)因，久痹不愈，氣血運(yùn)行不暢，病及臟腑，內(nèi)舍其合，肝腎虧虛，痰瘀互結(jié)，病位在筋骨，病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。多以關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍疼痛為主要表現(xiàn)?！秲?nèi)經(jīng)·痹論》篇載有“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹”“五臟皆有合，病久不去，內(nèi)舍于其合也……所謂痹者，各以其時(shí)重感風(fēng)寒濕之氣也”。《金匱要略》中有“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)煩痛，掣痛不得屈伸，近之則痛劇”。古籍對本病的病因、病機(jī)、證候演變均有論述?！吨T病源候論·風(fēng)濕痹候》中亦有：“由血?dú)馓摚瑒t受風(fēng)濕而成此病。久不瘥，入于經(jīng)絡(luò)，搏于陽經(jīng)，亦變令身體手足不隨。”整個(gè)發(fā)病過程中的病機(jī)特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，氣血虧虛則是感受風(fēng)寒濕邪而發(fā)病，隨病邪的深入，又進(jìn)一步損傷肝腎精血，扶正補(bǔ)益肝腎應(yīng)貫穿治療全過程，但疾病每一階段又有其主要矛盾，祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)之法，是治療疾病的基本法則，不同時(shí)期用藥各有側(cè)重，扶正祛邪應(yīng)相輔相成。本病早期、急性發(fā)作，多以外邪為主，風(fēng)寒濕相搏于肌肉關(guān)節(jié)之間，使身體疼煩，病之初亦多有發(fā)熱、惡寒、頭痛等癥，若病初起，不迅速用疏風(fēng)、祛寒濕之品及時(shí)驅(qū)邪于外，每多釀成慢性疾患。故早期治療應(yīng)祛風(fēng)散寒，解表除濕，宣痹止痛，祛邪為主，兼顧扶正，以邪盡為務(wù)。祛邪能保存正氣，從而達(dá)到治療的目的。常規(guī)治療行痹用防風(fēng)湯加減；著痹用薏苡仁湯加減；痛痹用烏頭湯加減。本病病程較長，且多數(shù)患者遷延不愈，這樣的過程很容易耗傷氣血，因而呈現(xiàn)不同程度的氣血虧虛的證候，另一方面，臨證中由于正虛邪去復(fù)感者亦不少見。故此階段需以扶正固本為主，兼以驅(qū)邪。扶正能使氣血流通，增強(qiáng)抗病能力，方藥可選用獨(dú)活寄生湯加減。治療時(shí)應(yīng)知常達(dá)變，在辨證準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上靈活用藥，如臨床上除對證用藥外，可針對性地配以某些專用藥物。首先從藥物功效來看：①鹿角膠、龜版膠屬骨膠類藥物，為有情之品，功效為溫強(qiáng)任督，壯骨充髓，對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晚期有骨節(jié)腫大，骨質(zhì)疏松，軟骨缺損者，適當(dāng)運(yùn)用龜鹿二膠能發(fā)揮較好的治療作用。②水蛭屬有情之品，且祛邪不傷正，多用于寒熱交錯(cuò)，虛實(shí)相兼之血瘀所致的關(guān)節(jié)腫痛諸癥。③雙花、連翹兩者既能清氣分之熱，又可解血中之毒，對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，熱盛型之頑固疾患甚為有益。④白芥子味辛性溫，散寒化濕，通經(jīng)達(dá)絡(luò)，消腫止痛，為治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)痛的消腫必用之要藥。⑤全蝎、蜈蚣、山甲、地龍、守宮能消腫止痛，引藥直達(dá)病所，軟化骨節(jié)之僵直，故對于久瘀腫痛，關(guān)節(jié)僵直，骨節(jié)畸形患者可選用。再者，根據(jù)《路志正醫(yī)林集腋》載，同一痹病，所患部位不一，用藥應(yīng)選善走經(jīng)絡(luò)者。如：①手臂疼痛者加姜黃、桑枝、秦艽、山甲、桂枝；②下肢疼痛者加松節(jié)、木瓜、牛膝，濕重加防己、木通、黃柏、晚蠶沙；③頸部背部疼痛加羌活、獨(dú)活、葛根、蔓荊子、防風(fēng)；④小關(guān)節(jié)疼痛加絲瓜絡(luò)、忍冬藤、雞血藤、天仙藤；⑤腰部疼痛加羌活、麻黃、狗脊、杜仲、桑寄生；⑥關(guān)節(jié)變形者加骨碎補(bǔ)、自然銅、生牡蠣、補(bǔ)骨脂。另外，病久不愈，必有痰瘀，《醫(yī)門法律·中風(fēng)門》載“風(fēng)寒濕三痹之邪，每借人胸中之痰為相援，故治痹方中，多兼用治痰之藥”。各種痹證遷延不愈，正虛邪戀，日久必入絡(luò)，絡(luò)者主血，血傷則燥則瘀，津困為痰為飲；在病理上極易造成痰瘀相結(jié)，阻塞經(jīng)絡(luò)，筋骨失榮，神機(jī)不展而成痼疾。此類患者癥現(xiàn)多見疼痛時(shí)輕時(shí)重，關(guān)節(jié)腫大，甚至強(qiáng)直畸形，屈伸不利，舌質(zhì)紫黯、苔白膩，脈細(xì)澀等，治宜化痰祛瘀，搜風(fēng)通絡(luò)，可用桃紅飲加甲珠、地龍、地鱉蟲養(yǎng)血活血，化瘀通絡(luò)，加白芥子、膽南星祛痰散結(jié)；加全蟲、烏蛇等搜風(fēng)通絡(luò)。值得指出的是，處方用藥應(yīng)首先考慮藥物之間的協(xié)調(diào)和拮抗作用，控制其短處，發(fā)揮其長處。如用寒涼解毒藥物的同時(shí)，應(yīng)少量佐以溫性藥物，常用肉桂、桂枝、生姜、干姜等；應(yīng)用辛溫大熱的藥物時(shí)，應(yīng)佐以滋陰藥，如玉竹、熟地、玄參等；用滋陰藥物時(shí)要防其膩膈滯胃，產(chǎn)生胸悶、胃滿的副作用，應(yīng)佐以砂仁、陳皮、木香宣暢中焦之類藥。還有一點(diǎn)，治痹勿忘守方。凡久病不愈屬于慢性疾患者，宜固本為先，徐緩圖之，辨證準(zhǔn)確，方藥對證，就要堅(jiān)持治療，切勿操之過急，頻繁改方，希望短期獲得滿意療效是不現(xiàn)實(shí)的，欲速而不達(dá)，徒勞無益。該患者已成尪痹，可用薏苡仁湯加活血及搜風(fēng)通絡(luò)之全蝎、蜈蚣、山甲、地龍、守宮等蟲類藥物引藥達(dá)病所，能軟化骨節(jié)之僵直。

此病人辨證為“腎虛寒盛”，治宜補(bǔ)腎祛寒，益氣通絡(luò)，強(qiáng)筋健骨。方用補(bǔ)腎祛寒治尪湯加減：制附片、桂枝、赤芍、白芍、白術(shù)、炙山甲各10g，骨碎補(bǔ)、防風(fēng)、威靈仙各12g，麻黃、甘草各6g，續(xù)斷、熟地、獨(dú)活、牛膝各20g，羌活、木瓜、薏苡仁、紅花、地鱉蟲各15g。西藥經(jīng)用口服甲氨蝶呤片，強(qiáng)的松抑制免疫，來氟米特，甲氨蝶呤抑制細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶。聯(lián)合中藥止痛，祛風(fēng)除濕、搜風(fēng)通絡(luò)、活血化瘀等對癥治療。

3 后記

治療30天后，患者癥狀明顯改善，已能自己行走，不用扶杖，兩手腕及指關(guān)節(jié)雖仍有變形，但可用力活動，手按之亦無疼痛，膝關(guān)節(jié)尚有腫脹。予上方加黃芪30g。1個(gè)月后已能騎自行車上街，仍守上方。2個(gè)月來診時(shí)，食欲很好，僅腕、背、踝部有時(shí)發(fā)脹，偶有輕痛，腕、指、膝、踝關(guān)節(jié)雖外觀尚變形，但均不影響活動。先后共診22次，服藥110余劑，病情已穩(wěn)定，改用粉劑常服。處方：制附片、防風(fēng)、地龍、松節(jié)各45g，骨碎補(bǔ)54g，川斷、赤芍、白芍各60g，知母、麻黃、桂枝、炙山甲各36g，蒼術(shù)、白術(shù)、澤瀉各30g，威靈仙、伸筋草各120g，細(xì)辛12g，皂角刺21g。共研細(xì)末，每次服3g，每日2次，溫黃酒送服。隨訪6個(gè)月，關(guān)節(jié)疼痛未發(fā)作。